{"id":347304,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-trois-piliers-de-la-therapie\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"les-trois-piliers-de-la-therapie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-trois-piliers-de-la-therapie\/","title":{"rendered":"Les trois piliers de la th\u00e9rapie"},"content":{"rendered":"

Les affections veineuses chroniques des jambes sont tr\u00e8s r\u00e9pandues et entra\u00eenent souvent des ulc\u00e8res veineux chroniques. Le traitement repose sur le traitement local de l’ulc\u00e8re, le traitement de l’insuffisance veineuse chronique et la pr\u00e9vention des r\u00e9cidives. L’ulc\u00e8re est g\u00e9n\u00e9ralement abord\u00e9 en premier lieu par un d\u00e9bridement chirurgical. Viennent ensuite les pansements humides r\u00e9alis\u00e9s par des professionnels qualifi\u00e9s. La th\u00e9rapie par compression est la pierre angulaire du traitement de l’insuffisance veineuse chronique. L’assainissement du syst\u00e8me veineux superficiel (veines souches et perforantes) permet de pr\u00e9venir les r\u00e9cidives. Des m\u00e9thodes plus modernes, telles que l’ablation endoveineuse des veines tronculaires et perforantes, sont en concurrence avec la chirurgie classique des varices et donnent des r\u00e9sultats encourageants. Malgr\u00e9 toutes les mesures th\u00e9rapeutiques, le potentiel de r\u00e9cidive de cette affection est \u00e9lev\u00e9.<\/strong><\/p>\n

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La moiti\u00e9 de la population adulte pr\u00e9sente des stigmates d’insuffisance veineuse chronique (IVC). La pr\u00e9valence varie de 2 \u00e0 7% chez les hommes et de 3 \u00e0 7% chez les femmes [1]. Jusqu’\u00e0 1% de la population des pays industrialis\u00e9s souffre d’un ulc\u00e8re de jambe au cours de sa vie, majoritairement d’origine veineuse [2]. Outre la longue souffrance des patients, cela a \u00e9galement un aspect socio-\u00e9conomique non n\u00e9gligeable.<\/p>\n

\u00c9tiologie<\/h2>\n

L’ulc\u00e8re veineux chronique (UVC) est un groupe h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne de l\u00e9sions cutan\u00e9es provoqu\u00e9es par l’hypertension veineuse chronique et la d\u00e9t\u00e9rioration de la microcirculation qui en r\u00e9sulte. Sur le plan \u00e9tiologique, on distingue les causes primaires et secondaires. Les alt\u00e9rations veineuses primaires sont caract\u00e9ris\u00e9es par des m\u00e9canismes de dysfonctionnement veineux chronique non identifiables sur le plan \u00e9tiologique, qui se manifestent g\u00e9n\u00e9ralement par une insuffisance du syst\u00e8me veineux superficiel. Les pathologies veineuses secondaires sont principalement d’origine post-thrombotique ou post-phl\u00e9bitique, plus rarement post-traumatique.<\/p>\n

L’IVC primaire est due au reflux seul, alors que l’IVC secondaire associe g\u00e9n\u00e9ralement obstruction et reflux [3]. Sur le plan physiopathologique, les deux alt\u00e9rations ont en commun une hypertension veineuse superficiaire. Les patients pr\u00e9sentant une pathologie combin\u00e9e d’obstruction et de reflux ont la plus forte incidence de l\u00e9sions cutan\u00e9es et d’ulc\u00e8res chroniques [4]. Un ulc\u00e8re est consid\u00e9r\u00e9 comme chronique s’il ne gu\u00e9rit pas dans les six semaines [4].<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

Le diagnostic de l’ulc\u00e8re veineux chronique est bas\u00e9 sur le tableau clinique appuy\u00e9 par des examens compl\u00e9mentaires. La distinction avec l’ulc\u00e8re art\u00e9riel est tr\u00e8s importante. En cas de douleurs intenses, le diagnostic diff\u00e9rentiel doit se faire avec une cause autre que veineuse.<\/p>\n

Le CVU typique n’est pas douloureux et se situe dans la r\u00e9gion m\u00e9diale de la cheville. Les d\u00e9mangeaisons, les br\u00fblures, les crampes musculaires, les gonflements, la sensation de lourdeur ou les “jambes sans repos” sont caract\u00e9ristiques d’une origine veineuse de l’ulc\u00e8re. L’inspection permet de d\u00e9tecter des varices, des t\u00e9langiectasies, des \u0153d\u00e8mes, des modifications de la coloration de la peau, des corona phl\u00e9bectatiques et une \u00e9ventuelle lipodermatoscl\u00e9rose [5]. En revanche, l’ulc\u00e8re art\u00e9riel se pr\u00e9sente souvent de mani\u00e8re douloureuse, est localis\u00e9 dans la r\u00e9gion de la mall\u00e9ole lat\u00e9rale et est associ\u00e9 \u00e0 une claudication intermittente. Le diagnostic de suspicion peut \u00eatre confirm\u00e9 par la mesure de l’indice brachial de la cheville (ABI).<\/p>\n

Diagnostic veineux :<\/strong> l’\u00e9chographie duplex \u00e0 codage couleur s’est impos\u00e9e pour le diagnostic veineux. Elle est s\u00fbre, non invasive, rentable et fiable [6]. Il existe un large consensus sur l’\u00e9valuation du reflux dans le syst\u00e8me veineux superficiel. En revanche, la question de savoir quand une veine perforante doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme insuffisante est controvers\u00e9e. Il n’existe pas de norme d\u00e9finie dans la litt\u00e9rature. La plupart des auteurs utilisent comme crit\u00e8re d’insuffisance veineuse perforante un flux dirig\u00e9 vers la surface de \u2265500 msec [5]. D’autres \u00e9tudes consid\u00e8rent le diam\u00e8tre de la veine perforante comme pertinent [7, 8]. Yamamoto et al. ont pu montrer que les veines perforantes insuffisantes pr\u00e9sentaient un diam\u00e8tre nettement plus grand que les perforantes suffisantes (3,6\u00b10,9 mm contre 2,6 \u00b10,9 mm) [8]. Dans les directives de la “Society for Vascular Surgery” et de l'”American Venous Forum”, un diam\u00e8tre de \u22653,5 mm est en cons\u00e9quence consid\u00e9r\u00e9 comme pathologique [7].<\/p>\n

Classification<\/h2>\n

La classification de l’IVC peut \u00eatre effectu\u00e9e selon la classification simple de Widmer [9]. Le stade 1 est caract\u00e9ris\u00e9 par des \u0153d\u00e8mes r\u00e9versibles et une couronne phl\u00e9bectique paraplantaire. Au stade 2, les \u0153d\u00e8mes persistent et diverses l\u00e9sions cutan\u00e9es apparaissent, telles que l’h\u00e9mosid\u00e9rose, le purpura, la dermatoscl\u00e9rose, la lipodermatoscl\u00e9rose, l’atrophie blanche (figure 1),<\/strong> l’ecz\u00e9ma congestif et la cyanose. Le stade 3 selon Widmer d\u00e9crit l’IVC avec ulc\u00e8re de jambe.<\/p>\n

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Fig. 1 : Ulc\u00e8re veineux chronique chez une patiente de 63 ans pr\u00e9sentant une atrophie blanche \u00e9vidente. Pas de cicatrisation spontan\u00e9e sous traitement de compression syst\u00e9matique<\/em><\/p>\n

La classification la plus pr\u00e9cise et la plus utilis\u00e9e au niveau international est la classification CEAP(tableau 1<\/strong>) [10]. Les bases de la classification CEAP reposent sur une description des changements cliniques (C), de l’\u00e9tiologie (E), des changements veineux anatomiques pathologiques (A) et de la physiopathologie sous-jacente (P). Selon la classification du CEAP, les stades C5 et C6 sont les plus pertinents dans le contexte des ulc\u00e8res chroniques.<\/p>\n

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Th\u00e9rapie<\/h4>\n

Le traitement de l’UVC repose sur trois piliers : le traitement local de l’ulc\u00e8re, le traitement de l’IVC et la prophylaxie des r\u00e9cidives.<\/p>\n

Traitement local : <\/strong>Le traitement local de la plaie commence g\u00e9n\u00e9ralement par un d\u00e9bridement chirurgical pour \u00e9liminer les tissus d\u00e9vitalis\u00e9s et le film de fibrine (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Fig. 2 : D\u00e9bridement chirurgical tangentiel avec le dermatome de la main<\/em><\/p>\n

Cela permet de traiter l’infection “de bas grade” g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9sente et d’am\u00e9liorer les conditions de cicatrisation. Ensuite, des pansements occlusifs, par exemple des pansements hydrocollo\u00efdes, des hydrogels ou des alginates sont indiqu\u00e9s. Ils ont un effet autolytique, ce qui contribue au nettoyage de la plaie, et maintiennent le milieu de la plaie humide. Les pansements contenant de l’argent ionis\u00e9 comme principe actif visent \u00e0 limiter la colonisation bact\u00e9rienne. Une \u00e9tude randomis\u00e9e (VULCAN Trial) n’a pas trouv\u00e9 d’effet positif des produits contenant de l’argent en termes de taux de cicatrisation des plaies et de d\u00e9lai de cicatrisation, raison pour laquelle leur utilisation en routine n’est pas recommand\u00e9e [11].<\/p>\n

Une plaie pr\u00e9sentant une r\u00e9duction de surface d’au moins 40% apr\u00e8s trois semaines de traitement ad\u00e9quat de la plaie a de fortes chances de gu\u00e9rir compl\u00e8tement et rapidement sans modification du traitement [14]. Pour acc\u00e9l\u00e9rer la cicatrisation ou pour fermer d\u00e9finitivement la plaie, la greffe de peau fendue (Fig. 3 et 4<\/strong>), qui doit \u00eatre appliqu\u00e9 avec un syst\u00e8me assist\u00e9 par le vide, car cela augmente significativement le taux de croissance [12]. Comme alternative \u00e0 la couverture de la peau fendue, il existe des m\u00e9thodes modernes de traitement des plaies (\u00e9quivalents cutan\u00e9s autologues de k\u00e9ratinocytes [Epidex\u00ae]\u00c9quivalents de peau allog\u00e9nique cultiv\u00e9s \u00e0 partir de fibroblastes et de k\u00e9ratinocytes. [Apligraf\u00ae], surcharges de matrice extracellulaire [Oasis\u00ae]Fibrine enrichie en plaquettes [Vivostat PRF\u00ae], facteurs de croissance, etc.). Ces m\u00e9thodes doivent \u00eatre envisag\u00e9es si la r\u00e9duction de la surface de la plaie est inf\u00e9rieure \u00e0 40% apr\u00e8s trois semaines [13, 14]. Les \u00e9tudes randomis\u00e9es comparant ces produits \u00e0 la couverture de la peau fendue ou au taux de cicatrisation spontan\u00e9e font largement d\u00e9faut.<\/p>\n

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Fig. 3 : Greffe de peau fendue<\/em><\/p>\n

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Fig. 4 : Ulc\u00e8re gu\u00e9ri avec peau fendue cicatris\u00e9e<\/em><\/p>\n

Th\u00e9rapie de l’IVC :<\/strong> la th\u00e9rapie par compression a fait ses preuves dans le traitement de l’IVC. Elle entra\u00eene une augmentation significative du taux de gu\u00e9rison [15, 16]. Dans une premi\u00e8re phase d’environ trois semaines, l’objectif principal est la d\u00e9congestion. Celle-ci est avantageusement r\u00e9alis\u00e9e par des bandages de compression. Apr\u00e8s cette phase, les bas de compression doivent \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9s aux bandages de compression, car les bas permettent de gu\u00e9rir plus d’ulc\u00e8res en moins de temps [15]. Les raisons de cette situation ne sont pas clairement d\u00e9montr\u00e9es. Le traitement par compression doit avoir une pression de 40 mmHg, car cela permet d’obtenir un taux de gu\u00e9rison plus \u00e9lev\u00e9 qu’avec 20 mmHg (ce qui correspond \u00e0 la classe de compression 2 \u00e0 3) [2, 16].<\/p>\n

Dans le traitement du syndrome post-thrombotique, le traitement endovasculaire des veines pelviennes au moyen d’une endoproth\u00e8se peut \u00e9ventuellement \u00eatre utile [23]. La reconstruction du syst\u00e8me veineux profond par reconstruction ou transplantation de valves est r\u00e9serv\u00e9e \u00e0 des situations sp\u00e9cifiques.<\/p>\n

Pr\u00e9vention des r\u00e9cidives :<\/strong> en raison du taux \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9cidives (30% \u00e0 1 an, 78% \u00e0 2 ans [17]), une grande importance doit \u00eatre accord\u00e9e \u00e0 la pr\u00e9vention des r\u00e9cidives. Comme le traitement d’un syst\u00e8me veineux superficiel insuffisant et de veines perforantes insuffisantes entra\u00eene une r\u00e9duction significative du taux de r\u00e9cidive [7, 18, 19], ils occupent une place centrale.<\/p>\n

Les veines troncales insuffisantes doivent \u00eatre trait\u00e9es par crossectomie et stripping de la grande veine saph\u00e8ne jusqu’\u00e0 environ la hauteur du genou ou par ligature et stripping de la veine saph\u00e8ne parvienne (niveau de preuve 2B ou 1B) [7]. L’ablation endoveineuse par radiofr\u00e9quence ou laser est une alternative possible [19]. Le traitement endoveineux des veines troncs et aussi des veines perforantes a pris une importance massive ces derni\u00e8res ann\u00e9es et donne de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats [20]. A l’avenir, elle concurrencera durement la chirurgie classique des varices. La scl\u00e9roth\u00e9rapie des troncs veineux insuffisants semble \u00eatre inf\u00e9rieure au traitement chirurgical et endoveineux [20].<\/p>\n

Les donn\u00e9es sur le traitement des perforateurs insuffisants sont actuellement insuffisantes, car il n’existe pas d’\u00e9tudes randomis\u00e9es. Dans une analyse syst\u00e9matique des guidelines, O’Donnell recommande que l’accent soit mis sur les veines souches dans le traitement du reflux [21]. Les grands perforateurs insuffisants (>3,5 mm) avec un reflux volumineux dans la zone de l’ulc\u00e8re peuvent \u00eatre trait\u00e9s. La chirurgie ouverte, la ligature endoscopique des perforantes (“Subfascial Endoscopic Perforator Surgery”, SEPS) et l’ablation endoveineuse percutan\u00e9e (thermique ou chimique) sont possibles dans ce cas. Il n’existe aucune \u00e9tude randomis\u00e9e sur la valeur de ces trois m\u00e9thodes. Les directives de la “Society for Vascular Surgery” recommandent de traiter les perforateurs insuffisants dans la zone d’un ulc\u00e8re aux stades C5 et C6 [7], par ligature chirurgicale, SEPS, scl\u00e9roth\u00e9rapie guid\u00e9e par ultrasons ou thermoablation, en particulier si le traitement conservateur de l’UVC a \u00e9chou\u00e9. Lawrence et al. ont montr\u00e9 qu’en cas de CVU non cicatrisant, l’ablation endoveineuse d’au moins une veine perforante permettait de gu\u00e9rir 90% des ulc\u00e8res [22].<\/p>\n

Pr\u00e9visions<\/h2>\n

M\u00eame lorsqu’un ulc\u00e8re est gu\u00e9ri, le taux de r\u00e9cidive est tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, jusqu’\u00e0 78% [17]. Chez les patients qui, apr\u00e8s gu\u00e9rison, b\u00e9n\u00e9ficient d’un traitement chirurgical des varices en plus du traitement conservateur par compression, le taux de r\u00e9cidive est significativement plus faible qu’avec la compression seule (31 vs 56%) [18]. C’est le cas non seulement pour les patients souffrant d’insuffisance veineuse extrafasciale, mais aussi pour les patients souffrant de reflux veineux combin\u00e9 extrafascial et profond [18].<\/p>\n

Dr. med. Thomas Lattmann<\/strong><\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/strong><\/p>\n

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  1. Callam MJ : Br J Surg 1994 ; 81(2) : 167-173.<\/li>\n
  2. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA : Compression pour les ulc\u00e8res de jambe veineux. Cochrane Database Syst Rev. 2009 ; (1) : CD000265.<\/li>\n
  3. McAree BJ, Berridge DC : Phl\u00e9bologie 2010 ; 25(suppl 1) : 20-27.<\/li>\n
  4. Abbade LP, Last\u00f3ria S : Int J Dermatol 2005 ; 44(6) : 449-456.<\/li>\n
  5. Gloviczki P : J Vasc Surg 2011 ; 53(5 Suppl) : 1S.<\/li>\n
  6. Coleridge-Smith P, et al : Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 ; 31(1) : 83-92.<\/li>\n
  7. Gloviczki P, et al : J Vasc Surg 2011 ; 53(5 Suppl) : 2S-48S.<\/li>\n
  8. Yamamoto N, et al : J Vasc Surg 2002 ; 36(6) : 1225-1230.<\/li>\n
  9. Widmer LK, et al. : Langenbecks Arch Chir 1978 ; 347 : 203-207.<\/li>\n
  10. Porter JM, Moneta GL : J Vasc Surg 1995 ; 21(4) : 635-645.<\/li>\n
  11. Michaels JA, et al : British Journal of Surgery 2009 ; 96(10) : 1147-1156.<\/li>\n
  12. K\u00f6rber A, et al : Dermatology 2008 ; 216(3) : 250-256.<\/li>\n
  13. Gelfand JM, Hoffstad O, Margolis DJ : J Invest Dermatol 2002 ; 119(6) : 1420-1425.<\/li>\n
  14. Phillips TJ, et al : J Am Acad Dermatol 2000 ; 43(4) : 627-630.<\/li>\n
  15. Amsler F, Willenberg T, Bl\u00e4ttler W : J Vasc Surg 2009 ; 50(3) : 668-674.<\/li>\n
  16. O’Meara S, et al : Compression pour les ulc\u00e8res de jambe veineux. Cochrane Database Syst Rev. 2012 ; 11 : CD000265.<\/li>\n
  17. Mayer W, Jochmann W, Partsch H : Wien Med Wochenschr 1994 ; 144(10-11) : 250-252.<\/li>\n
  18. Gohel MS, et al. : BMJ 2007 ; 335(7610) : 83.<\/li>\n
  19. Harlander-Locke M, Let al : J Vasc Surg 2012 ; 55(2) : 458-464.<\/li>\n
  20. Rasmussen LH, et al : Br J Surg 2011 ; 98(8) : 1079-1087.<\/li>\n
  21. O’Donnell TF : Phl\u00e9bologie 2010 ; 25(1) : 3-10.<\/li>\n
  22. Lawrence PF, et al : J Vasc Surg 2011 ; 54(3) : 737-742.<\/li>\n
  23. Rosales A, Sandbaek G, Jorgensen JJ : Eur J Vasc Endovasc Surg 2010 ; 40(2) : 234-240.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2013, n\u00b0 4 : 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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