{"id":347349,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-dit-le-consensus\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"que-dit-le-consensus","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/que-dit-le-consensus\/","title":{"rendered":"Que dit le consensus ?"},"content":{"rendered":"

L’objectif th\u00e9rapeutique du psoriasis en plaques mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re est de soulager autant que possible les patients de leurs sympt\u00f4mes cutan\u00e9s (PASI \u226575%). Si vous n’y parvenez pas dans certains d\u00e9lais, une optimisation du traitement s’impose. Les directives sont d\u00e9sormais r\u00e9sum\u00e9es dans un consensus europ\u00e9en r\u00e9cent, auquel ont \u00e9galement particip\u00e9 des experts suisses. Une formation continue \u00e0 B\u00e2le a \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9e \u00e0 ce sujet.<\/strong><\/p>\n

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En 2011, le professeur Ulrich Mrowietz de Kiel et des experts de 19 pays europ\u00e9ens ont \u00e9labor\u00e9 et publi\u00e9 des objectifs th\u00e9rapeutiques pour le psoriasis en plaques mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re [1]. Sur cette base, le groupe nouvellement \u00e9largi au Canada s’est \u00e0 nouveau r\u00e9uni et pr\u00e9sente actuellement un document de consensus dans lequel les diff\u00e9rents traitements sont d\u00e9crits avec leurs avantages, leurs inconv\u00e9nients et leurs particularit\u00e9s [2]. Curdin Conrad, le professeur Lars French, le docteur Peter H\u00e4usermann, le docteur Antonios Kolios, le docteur Alexander Navarini et le professeur Nikhil Yawalkar ont particip\u00e9 \u00e0 l’\u00e9laboration du consensus.<\/p>\n

147 experts de 33 pays ont discut\u00e9 lors d’une r\u00e9union des quatorze s\u00e9ries de questions pr\u00e9alablement pos\u00e9es par le comit\u00e9 de pilotage, avec 93 questions sur des sujets cliniquement pertinents, et ont fourni des r\u00e9ponses sur la th\u00e9rapie syst\u00e9mique, l’optimisation et l’utilisation des m\u00e9dicaments biologiques. Les r\u00e9ponses ont pris en compte la litt\u00e9rature actuelle avec les preuves respectives. Lorsque la litt\u00e9rature faisait d\u00e9faut, l’avis d’experts a \u00e9t\u00e9 pris en compte.<\/p>\n

De nombreuses options th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

Lors de la formation continue \u00e0 B\u00e2le, il est apparu clairement que la th\u00e9rapie et l’optimisation dans la pratique ne peuvent pas se faire simplement selon des sch\u00e9mas. Le Dr Simon M\u00fcller, B\u00e2le, a compar\u00e9 le large \u00e9ventail de traitements du psoriasis au r\u00e9seau m\u00e9tropolitain de Tokyo. Pour atteindre l’objectif d’une am\u00e9lioration rapide de l’\u00e9tat, il faut toujours \u00e9valuer o\u00f9 se trouve exactement le patient. “La gravit\u00e9 est essentielle, car elle repr\u00e9sente le point de d\u00e9part”, a soulign\u00e9 le Dr M\u00fcller [1].<\/p>\n

Selon la r\u00e8gle des dix, le psoriasis est consid\u00e9r\u00e9 comme mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re si la Body-Surface-Area (BSA, zones de peau malade en pourcentage de la surface totale du corps), le Psoriasis-Area-and-Severity-Index (PASI, en tenant compte de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 et de la localisation des sympt\u00f4mes cutan\u00e9s) et le Dermatology-Life-Quality-Index (DLQI, qualit\u00e9 de vie sp\u00e9cifique \u00e0 la maladie) sont tous sup\u00e9rieurs \u00e0 10.<\/p>\n

A l’aide d’exemples, le Dr M\u00fcller a montr\u00e9 que tant la d\u00e9termination du PASI que celle du BSA ne sont souvent pas si simples \u00e0 \u00e9tablir dans la pratique. La th\u00e9orie peut sembler simple, mais des erreurs sont souvent commises lors de l’\u00e9tablissement du diagnostic. L’estimation de l’\u00e9tendue avec les paumes du patient comporte des sources d’erreur, tout comme la graduation de l’\u00e9ryth\u00e8me, de l’inflammation et de la desquamation. Ces sympt\u00f4mes peuvent par exemple \u00eatre l’expression d’une nouvelle pouss\u00e9e ou de la gu\u00e9rison. Un resteryth\u00e8me post-inflammatoire sans \u00e9l\u00e9vation ni desquamation doit \u00eatre not\u00e9 0.<\/p>\n

De telles subtilit\u00e9s dans l’\u00e9valuation m\u00e9dicale ont un impact sur l’estimation du PASI. Cette valeur d\u00e9termine \u00e0 son tour la suite des \u00e9v\u00e9nements.<\/p>\n

Dans les cas de psoriasis l\u00e9ger, un traitement local est suffisant. Dans les formes mod\u00e9r\u00e9es \u00e0 s\u00e9v\u00e8res et les formes particuli\u00e8res, un traitement syst\u00e9mique est n\u00e9cessaire. Par d\u00e9finition, les cas graves comprennent \u00e9galement une atteinte des zones cutan\u00e9es visibles ou des organes g\u00e9nitaux, une onycholyse ou une onychodystrophie de deux ongles ou plus et un prurit accompagn\u00e9 d’un grattage fr\u00e9quent.<\/p>\n

Un inconv\u00e9nient majeur du PASI : il ne tient pas compte de la “qualit\u00e9 de vie”. C’est pourquoi le DLQI devient de plus en plus important dans les d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques. Si la valeur DLQI est sup\u00e9rieure \u00e0 5, l’objectif du traitement n’est pas atteint et le traitement doit \u00eatre modifi\u00e9.<\/p>\n

Phase d’induction<\/h2>\n

La dur\u00e9e de la phase d’induction est fix\u00e9e \u00e0 16-24 semaines. Pour les traitements \u00e0 action rapide (par ex. avec l’infliximab, l’adalimumab), la phase d’induction dure jusqu’\u00e0 la semaine 16, pour les traitements \u00e0 action plus lente (par ex. avec le m\u00e9thotrexate, l’acitr\u00e9tine, l’\u00e9tanercept) jusqu’\u00e0 la semaine 24. “Ce n’est qu’\u00e0 la fin qu’il est utile de v\u00e9rifier le succ\u00e8s du traitement”, explique le Dr M\u00fcller. Si l’objectif d’am\u00e9liorer le PASI de 75% n’a pas \u00e9t\u00e9 atteint, des modifications sont \u00e0 pr\u00e9voir. Pendant la phase d’entretien, il convient \u00e9galement de v\u00e9rifier, lors des examens de contr\u00f4le r\u00e9guliers tous les deux mois, si les objectifs th\u00e9rapeutiques ont \u00e9t\u00e9 atteints.
\nLe groupe d’experts a accord\u00e9 une importance particuli\u00e8re aux th\u00e8mes suivants :<\/p>\n

    \n
  • Quand la th\u00e9rapie syst\u00e9mique optimale est-elle atteinte ?<\/li>\n
  • Si m\u00e9thotrexate, combien de temps doit-on le donner ?<\/li>\n
  • Si Ciclosporine A, \u00e0 quoi faut-il faire attention ?<\/li>\n
  • Quand faut-il passer des traitements conventionnels aux traitements biologiques ?<\/li>\n
  • Comment passer d’un biologique \u00e0 un autre de la mani\u00e8re la plus s\u00fbre possible ?<\/li>\n<\/ul>\n

    Les recommandations relatives au m\u00e9thotrexate (MTX) concernent l’administration orale, car dans la plupart des \u00e9tudes sur le psoriasis, le m\u00e9dicament est administr\u00e9 par voie perorale. Selon le consensus, il y a peu de preuves que l’acide folique puisse am\u00e9liorer la tol\u00e9rance. Que faire si la r\u00e9ponse est insuffisante ? Apr\u00e8s la huiti\u00e8me semaine, une augmentation de la dose \u00e0 20 mg\/semaine peut \u00eatre effectu\u00e9e. Si une r\u00e9ponse insuffisante persiste apr\u00e8s 16 \u00e0 24 semaines, il faut arr\u00eater le traitement ou envisager de l’associer \u00e0 un biologique. Concernant la dur\u00e9e du traitement par MTX : tant qu’il est efficace et bien tol\u00e9r\u00e9, il n’y a pas de limite. La toxicit\u00e9 h\u00e9patique est consid\u00e9r\u00e9e comme faible, mais le propeptide N-terminal du procollag\u00e8ne III (PIIINP) doit n\u00e9anmoins \u00eatre d\u00e9termin\u00e9 tous les trois \u00e0 six mois. Le d\u00e9pistage de la tuberculose n’est pas n\u00e9cessaire.<\/p>\n

    Pour la ciclosporine A, une dose initiale de 2,5-3 mg\/kgKG\/jour est suffisante et l’effet maximal est attendu apr\u00e8s cinq \u00e0 douze semaines. La dur\u00e9e du traitement peut \u00eatre fix\u00e9e de mani\u00e8re intermittente pour une p\u00e9riode de trois \u00e0 six mois, au maximum. deux ans en continu. Un contr\u00f4le du cancer de la peau est toujours obligatoire lors du suivi (clinique et laboratoire). Les interruptions ou l’arr\u00eat du MTX et de la ciclosporine A ne sont pas recommand\u00e9s. Les patients doivent \u00eatre bien inform\u00e9s de la possibilit\u00e9 de r\u00e9cidive. En cas de r\u00e9cidive rapide ou grave, l’efficacit\u00e9 d’un traitement conventionnel r\u00e9induit est souvent insuffisante.<\/p>\n

    Quand changer ?<\/h2>\n

    Il n’y a pas d’indication autoris\u00e9e en Suisse pour les combinaisons de traitement conventionnel et de traitement syst\u00e9mique avec des produits biologiques. Le consensus mentionne NF-Alpha et MTX ou TNF-Alpha et acitr\u00e9tine. Il ne faut pas combiner CyA et TNF-alpha\/Ustekinumab. “Si un traitement sp\u00e9cial non autoris\u00e9 par Swissmedic est envisag\u00e9, il est toujours recommand\u00e9 de demander une garantie de prise en charge des co\u00fbts avant de commencer”, ont conseill\u00e9 les intervenants \u00e0 B\u00e2le.<\/p>\n

    L’opinion de base est qu’un traitement biologique doit \u00eatre administr\u00e9 en continu, car on craint une \u00e9ventuelle perte d’efficacit\u00e9 en cas d’arr\u00eat. En cas de bonne r\u00e9ponse, le consensus pr\u00e9voit qu’une r\u00e9duction de la dose (infliximab, ust\u00e9kinumab) ou un allongement de l’intervalle (adalimumab, \u00e9tanercept) peuvent \u00eatre envisag\u00e9s en cas de monoth\u00e9rapie par des agents biologiques. La r\u00e9duction de la dose du produit biologique (en particulier l’infliximab) est \u00e9galement une option en cas de traitement combin\u00e9 par MTX et antagonistes du TNF.
    \nL’arr\u00eat d’un traitement biologique n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas recommand\u00e9. Si une gu\u00e9rison compl\u00e8te a \u00e9t\u00e9 obtenue pendant un an, l’arr\u00eat peut \u00eatre envisag\u00e9 si le patient en fait la demande expresse, si l’intervalle sans maladie est plus long, s’il n’y a pas de comorbidit\u00e9s significatives, s’il n’y a pas de PsA, si l’impact sur la qualit\u00e9 de vie est faible et si la maladie ne s’est pas aggrav\u00e9e apr\u00e8s des r\u00e9ductions de dose ou des interruptions de traitement ant\u00e9rieures. “Le risque est que 20% d’entre eux n’obtiennent pas de r\u00e9ponse PASI-75 apr\u00e8s la reprise du traitement”, a conclu le Dr H\u00e4usermann.<\/p>\n

    Source : Formation continue sur le “Consensus international sur l’optimisation du traitement du psoriasis”, 23 avril 2013, B\u00e2le<\/em><\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Mrowietz U, et al : D\u00e9finition des objectifs de traitement pour le psoriasis mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re : un consensus europ\u00e9en. Archives of Dermatological Research 2011 ; 303 : 1-10.<\/li>\n
    2. Mrowietz U, et al : A consensus report on appropriate treatment optimization and transitioning in the management of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013 Feb 26. doi : 10.1111\/jdv.12118. [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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