{"id":347362,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tres-frequent-mais-generalement-sans-danger\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"tres-frequent-mais-generalement-sans-danger","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/tres-frequent-mais-generalement-sans-danger\/","title":{"rendered":"Tr\u00e8s fr\u00e9quent, mais g\u00e9n\u00e9ralement sans danger"},"content":{"rendered":"

Les causes des douleurs thoraciques sont extr\u00eamement vari\u00e9es, peuvent toucher diff\u00e9rents syst\u00e8mes d’organes dans la cage thoracique et sont – selon la cause – absolument inoffensives ou au contraire mettent la vie en danger de mani\u00e8re aigu\u00eb. Heureusement, au cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ou au service des urgences, un interrogatoire cibl\u00e9, un examen clinique et le recours \u00e0 des examens compl\u00e9mentaires s\u00e9lectionn\u00e9s (\u00e9lectrocardiogramme, analyse de sang, imagerie) permettent de conclure \u00e0 l’absence de risque dans environ 90% des situations, sans qu’il soit n\u00e9cessaire de proc\u00e9der \u00e0 des examens compl\u00e9mentaires. Il s’agit en premier lieu d’exclure les circonstances dangereuses par une stratification cibl\u00e9e des risques.<\/strong><\/p>\n

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La douleur thoracique est un probl\u00e8me courant. Dans l’ensemble de la population suisse, 1 \u00e0 2 % en moyenne de toutes les personnes interrog\u00e9es d\u00e9clarent avoir ressenti des douleurs au niveau de la poitrine au cours des quatre derni\u00e8res semaines (les femmes plus souvent que les hommes). On estime que 20 \u00e0 40% de la population totale souffrent de douleurs thoraciques au moins une fois dans leur vie. Ces plaintes font peur aux patients et, par cons\u00e9quent, ce motif de consultation est tr\u00e8s fr\u00e9quent dans le cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, puisqu’il repr\u00e9sente 4 \u00e0 10 % de toutes les visites m\u00e9dicales.<\/p>\n

En particulier, les douleurs thoraciques aigu\u00ebs dues \u00e0 une pathologie cardiovasculaire sont des situations d’urgence s\u00e9rieuses qui doivent \u00eatre identifi\u00e9es rapidement et trait\u00e9es sans d\u00e9lai. Malgr\u00e9 les progr\u00e8s impressionnants r\u00e9alis\u00e9s au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, les syndromes coronariens aigus\/infarctus du myocarde, les dissections aortiques, les embolies pulmonaires, les troubles du rythme \u00e9mergents, les situations\/crises hypertensives et l’insuffisance cardiaque d\u00e9compens\u00e9e restent des pathologies qui contribuent de mani\u00e8re substantielle \u00e0 la mortalit\u00e9 (et \u00e0 la morbidit\u00e9) de la population suisse dans son ensemble [1]. Ainsi, l’infarctus du myocarde moyen pr\u00e9sente encore aujourd’hui une mortalit\u00e9 pr\u00e9coce (\u00e0 l’h\u00f4pital) de plus de 4% [2]. Dans ce cas, il convient de mettre en place rapidement un traitement sp\u00e9cifique. Tout retard peut avoir des cons\u00e9quences fatales sur l’\u00e9volution de la maladie ; ainsi, dans le cas d’une dissection aortique, un quart des patients d\u00e9c\u00e8dent dans les 24 heures suivant l’\u00e9v\u00e9nement (1% de mortalit\u00e9 par heure !); dans le cas d’un infarctus du myocarde, une ouverture tardive de l’art\u00e8re coronaire concern\u00e9e entra\u00eene notamment une perte irr\u00e9m\u00e9diable de pr\u00e9cieux tissu myocardique (cons\u00e9quence : insuffisance cardiaque). Pour une prise en charge efficace des patients, il est essentiel de disposer d’un r\u00e9seau efficace de m\u00e9decins de premier recours, de sp\u00e9cialistes, de services de secours et d’h\u00f4pitaux.<\/p>\n

Infarctus aigu du myocarde<\/h2>\n

La maladie coronarienne est une cause potentiellement dangereuse de douleur thoracique et concerne une grande partie des situations d’urgence cardiovasculaire. Les premi\u00e8res manifestations typiques sont : l’infarctus aigu du myocarde (40%), l’angine de poitrine stable (40%) ou l’arr\u00eat circulatoire soudain\/la mort cardiaque (20%). La maladie coronarienne comprend donc une forme de manifestation chronique (angine de poitrine stable), mais elle peut aussi \u00eatre aigu\u00eb (syndrome coronarien aigu). (Fig. 1). <\/strong>Ces derniers peuvent \u00eatre class\u00e9s en cinq types sur le plan physiopathologique, la rupture spontan\u00e9e d’une plaque d’ath\u00e9roscl\u00e9rose dans une art\u00e8re coronaire suivie d’une activation de la coagulation et d’une occlusion thrombotique (SCA de type 1) \u00e9tant la forme la plus fr\u00e9quente.<\/p>\n

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Pour la pratique clinique quotidienne, la classification en angor instable\/NSTEMI (infarctus avec \u00e9l\u00e9vation non ST) et STEMI a fait ses preuves, car la strat\u00e9gie de traitement diff\u00e8re nettement. La prise en charge de l’infarctus du myocarde (Figure 2)<\/strong> peut \u00eatre divis\u00e9e en diff\u00e9rentes phases, chacune pr\u00e9sentant des caract\u00e9ristiques sp\u00e9cifiques de soins m\u00e9dicaux, des fen\u00eatres de temps diagnostiques\/th\u00e9rapeutiques diff\u00e9rentes et des interfaces de communication diff\u00e9rentes [3].<\/p>\n

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Strat\u00e9gie de traitement\/diagnostic<\/h2>\n

Le diagnostic d’un infarctus aigu du myocarde avec sus-d\u00e9calage du segment ST (STEMI) est purement \u00e9lectrocardiographique (laboratoire et imagerie g\u00e9n\u00e9ralement inutiles) et doit g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 dans les dix premi\u00e8res minutes suivant le premier contact m\u00e9dical (m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, service de secours sur place, service d’urgence). Une intervention aigu\u00eb dans le laboratoire de cath\u00e9t\u00e9risme cardiaque le plus proche, par le biais d’une orientation directe par le premier contact m\u00e9dical, est utile dans les 12 \u00e0 24 heures suivant l’\u00e9v\u00e9nement douloureux. Dans ce laps de temps, chaque minute compte et le patient doit \u00eatre orient\u00e9 le plus rapidement possible vers un traitement aigu. L’objectif d’une prise en charge optimale est de r\u00e9aliser une intervention dans les 60 \u00e0 90 minutes suivant le premier contact m\u00e9dical.<\/p>\n

En cas d’infarctus du myocarde sans sus-d\u00e9calage du segment ST (NSTEMI) ou d’angine de poitrine instable, le traitement aigu ad\u00e9quat r\u00e9sulte de la stratification initiale du risque : ainsi, un \u00e9v\u00e9nement douloureux unique avec un r\u00e9sultat ECG n\u00e9gatif et sans augmentation des marqueurs d’infarctus en laboratoire peut tout \u00e0 fait faire l’objet d’un examen compl\u00e9mentaire \u00e9lectif au cours de l’\u00e9volution (\u00e9preuve d’effort, imagerie ou autre), tandis qu’un patient pr\u00e9sentant des douleurs persistantes malgr\u00e9 les premiers soins, m\u00eame sans sus-d\u00e9calage du segment ST, doit \u00eatre directement soumis \u00e0 une intervention aigu\u00eb par cath\u00e9t\u00e9risme.<\/p>\n

Premiers soins m\u00e9dicamenteux et suivi<\/h2>\n

Le traitement m\u00e9dicamenteux initial du STEMI ne diff\u00e8re que tr\u00e8s peu de celui du NSTEMI\/angine de poitrine instable, seul le traitement antithrombotique fait l’objet de protocoles diff\u00e9rents. L’utilisation de strat\u00e9gies modernes de traitement m\u00e9dicamenteux, interventionnel et logistique permet de r\u00e9duire la mortalit\u00e9 et la morbidit\u00e9 \u00e0 la phase pr\u00e9coce de l’infarctus du myocarde.<\/p>\n

L’intervention initiale ne fait que traiter le probl\u00e8me aigu (infarctus du myocarde), elle ne gu\u00e9rit pas la maladie (maladie coronarienne\/ath\u00e9roscl\u00e9rose). Le contr\u00f4le coh\u00e9rent \u00e0 long terme des facteurs de risque cardiovasculaire selon des valeurs cibles de pr\u00e9vention secondaire est d’autant plus important. L’utilisation du traitement antithrombotique n\u00e9cessite souvent une combinaison de m\u00e9dicaments adapt\u00e9e au patient (en fonction du risque h\u00e9morragique, de l’indication simultan\u00e9e d’une anticoagulation orale, des op\u00e9rations \u00e0 venir, de la dur\u00e9e optimale, etc.) – dans ce cas, la solution optimale r\u00e9sulte g\u00e9n\u00e9ralement d’une concertation directe entre le m\u00e9decin traitant et le m\u00e9decin sp\u00e9cialiste\/cardiologue.<\/p>\n

Les patients qui d\u00e9veloppent une insuffisance cardiaque n\u00e9cessitent une attention accrue. Ces patients ont particuli\u00e8rement de mal \u00e0 reprendre leurs activit\u00e9s quotidiennes apr\u00e8s un infarctus du myocarde, leurs capacit\u00e9s physiques sont limit\u00e9es et leur pronostic (mortalit\u00e9\/morbidit\u00e9) est mauvais. Bien que les m\u00e9dicaments actuels puissent \u00eatre efficaces, l’installation d’un traitement \u00e9tendu de l’insuffisance cardiaque est un processus long de plusieurs semaines (titrage de l’IEC\/du b\u00eatabloquant, contr\u00f4les cliniques\/chimiques en laboratoire, mise en place \u00e9ventuelle d’un antagoniste de l’aldost\u00e9rone, utilisation de diur\u00e9tiques \u00e0 court\/long terme, etc.) Il s’agit \u00e9galement d’identifier les patients qui b\u00e9n\u00e9ficieraient de traitements sp\u00e9cifiques de l’insuffisance cardiaque (par ex. d\u00e9fibrillateur implantable [ICD], th\u00e9rapie de resynchronisation cardiaque [CRT], assistance circulatoire m\u00e9dicamenteuse\/m\u00e9canique, transplantation cardiaque).<\/p>\n

Angine de poitrine stable<\/h2>\n

La strat\u00e9gie d’investigation en cas de suspicion d’origine coronarienne des douleurs thoraciques chroniques et stables est principalement bas\u00e9e sur la d\u00e9termination individuelle de la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test de la pr\u00e9sence d’une maladie coronarienne causale chez le patient concern\u00e9(Fig. 3<\/strong>). La place de l’ergom\u00e9trie est controvers\u00e9e. M\u00eame en cas de faible probabilit\u00e9 post-test (ergom\u00e9trie formellement et subjectivement normale), le risque de pr\u00e9sence d’une maladie coronarienne significative reste d’environ 10-20% (maladie multivisc\u00e9rale 4%).<\/p>\n

Lors du choix de la strat\u00e9gie de traitement, l’objectif th\u00e9rapeutique doit \u00eatre clairement formul\u00e9. Il existe \u00e0 la fois des indications de traitement pronostiques (st\u00e9noses du tronc principal, st\u00e9noses proximales du RIVA, maladies multivisc\u00e9rales avec fonction ventriculaire gauche alt\u00e9r\u00e9e ou d\u00e9tection par imagerie d’une large zone d’isch\u00e9mie) et des situations purement symptomatiques. L’option de traitement optimale (revascularisation par cath\u00e9ter, chirurgie de pontage coronarien ou traitement m\u00e9dicamenteux) doit toujours \u00eatre \u00e9valu\u00e9e individuellement.<\/p>\n

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Conclusion<\/h2>\n

Une perception attentive des sympt\u00f4mes physiques, un suivi m\u00e9dical cibl\u00e9 et rapide ainsi qu’une stratification individuelle des risques permettent d’\u00e9valuer et de traiter au mieux les douleurs thoraciques dans le cadre d’un r\u00e9seau bien \u00e9tabli de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes\/m\u00e9decins de premier recours, de sp\u00e9cialistes, de services de secours et d’h\u00f4pitaux.<\/p>\n

PD Dr. med. Christophe Wyss<\/strong><\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Mortalit\u00e9 et ses principales causes en Suisse, source : OFS, 29.4.2013.<\/li>\n
  2. R\u00e9sultats actuels des syndromes coronariens aigus. Cardiovascular Medicine 2013 ; 16(4) : 115-122.<\/li>\n
  3. ESC Clinical Practice Guidelines. European Heart Journal 2012 ; 33 : 2569-2619.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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