{"id":347395,"date":"2013-09-18T00:00:00","date_gmt":"2013-09-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quelle-pilule-prescrire\/"},"modified":"2013-09-18T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-17T22:00:00","slug":"quelle-pilule-prescrire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quelle-pilule-prescrire\/","title":{"rendered":"Quelle pilule prescrire ?"},"content":{"rendered":"

Apr\u00e8s la mort d’une jeune fille d\u00e9c\u00e9d\u00e9e d’une embolie pulmonaire, beaucoup se demandent : La pilule est-elle s\u00fbre ? La conclusion est que le risque absolu est faible et que la pilule combin\u00e9e est la mieux tol\u00e9r\u00e9e. Il faut toutefois tenir compte des contre-indications et savoir quand arr\u00eater imm\u00e9diatement la pilule.<\/strong><\/p>\n

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Il y a deux ans, le cas d’une jeune femme a occup\u00e9 les m\u00e9dias et les m\u00e9decins : la jeune fille \u00e9tait d\u00e9c\u00e9d\u00e9e d’une embolie pulmonaire dix mois apr\u00e8s avoir commenc\u00e9 \u00e0 prendre la pilule. En Suisse, 40% des femmes \u00e2g\u00e9es de 15 \u00e0 34 ans et 14% des femmes \u00e2g\u00e9es de 35 \u00e0 49 ans utilisent des contraceptifs oraux [1]. Une m\u00e9thode de contraception s\u00fbre, facile \u00e0 utiliser, qui aide en outre certaines \u00e0 lutter contre l’acn\u00e9 ou la dysm\u00e9norrh\u00e9e. Mais apr\u00e8s le cas tragique de cette jeune fille, beaucoup se sont demand\u00e9s : Quelle est la s\u00e9curit\u00e9 de la pilule ? Selon la pr\u00e9paration, les femmes qui prennent la pilule ont environ trois \u00e0 sept fois plus de risques [2, 3] de d\u00e9velopper une thrombose. “Parce que des milliers de femmes prennent la pilule, on peut certes s’attendre \u00e0 ce que certaines d’entre elles d\u00e9veloppent une thrombose”, explique le Dr Jan-Dirk Studt, m\u00e9decin-chef et directeur du laboratoire d’h\u00e9mostase de l’H\u00f4pital universitaire de Zurich. “Le risque de base de thrombose chez les jeunes femmes est toutefois faible, de sorte que le risque absolu pour l’individu reste toujours faible”.<\/p>\n

Le risque de thromboembolie d\u00e9pend de l’\u00e2ge, des g\u00e8nes et d’autres facteurs de risque. Les “ann\u00e9es-femmes” constituent une mesure de calcul courante. Ainsi, sans la pilule, le risque de thrombose est de 1 \u00e0 2 pour 10 000 ann\u00e9es-femmes chez les femmes de 15 \u00e0 35 ans, et de 3 \u00e0 8 chez les femmes de 35 \u00e0 44 ans. Cela signifie que si l’on suit 10 000 femmes pendant un an, une \u00e0 deux thromboses ou trois \u00e0 huit thromboses se produiront. Pour celles qui prennent la pilule, le risque est environ deux fois plus \u00e9lev\u00e9, il y aurait donc respectivement 2-4 et 6-9 thromboses pour 10 000 femmes en un an. L’ob\u00e9sit\u00e9, le tabagisme, les varices, l’immobilit\u00e9 due \u00e0 une op\u00e9ration, une blessure ou un voyage, ainsi que des facteurs g\u00e9n\u00e9tiques peuvent multiplier le risque de thrombose (tableau 1).<\/strong>
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Le risque de thrombose d\u00e9pend de la quantit\u00e9 d’\u0153strog\u00e8nes<\/h2>\n

Dans le cas de la pilule, la quantit\u00e9 d’\u0153strog\u00e8ne et le type de progestatif d\u00e9terminent le risque. “C’est parce que les hormones ont un impact sur les composants du syst\u00e8me de coagulation”, explique le Dr Studt. Ainsi, l’\u00e9thinylestradiol favorise la coagulation en augmentant les facteurs favorisant la coagulation et en diminuant les facteurs inhibant la coagulation tels que la prot\u00e9ine S. L’\u00e9thinylestradiol est \u00e9galement utilis\u00e9 dans le traitement de l’hypertension art\u00e9rielle. “Peu apr\u00e8s l’introduction de la pilule dans les ann\u00e9es 1960, il est apparu que le risque de thrombose d\u00e9pendait essentiellement de la dose d’\u0153strog\u00e8nes”, rapporte le Dr Studt. Au fil des ann\u00e9es, la dose d’\u0153strog\u00e8nes a \u00e9t\u00e9 progressivement r\u00e9duite, ce qui a \u00e9galement entra\u00een\u00e9 une diminution du risque de thrombose. Les pr\u00e9parations actuelles contiennent g\u00e9n\u00e9ralement 30 \u00b5g ou 20 \u00b5g d’\u00e9thinylestradiol. Le composant progestatif semble contrecarrer l’effet prothrombotique de l’\u0153strog\u00e8ne.<\/p>\n

Les pilules de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration obtiennent les meilleurs r\u00e9sultats <\/h2>\n

Les contraceptifs combin\u00e9s contenant de l’\u00e9thinylestradiol et du l\u00e9vonorgestrel appartiennent \u00e0 la deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration de pilules, ceux contenant du gestod\u00e8ne ou du d\u00e9sogestrel \u00e0 la troisi\u00e8me et les pr\u00e9parations contenant de la drospir\u00e9none \u00e0 la quatri\u00e8me (tableau 2).<\/strong> Celles contenant de l’ac\u00e9tate de cyprot\u00e9rone, de l’ac\u00e9tate de chlormadinone ou du di\u00e9nogest sont appel\u00e9es pilules anti-androg\u00e8nes. “Outre la dose d’\u0153strog\u00e8nes, le composant progestatif d’une pilule influence \u00e9galement le risque de thrombose”, poursuit le Dr Studt. “Les pilules de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration contenant un progestatif, le l\u00e9vonorgestrel, obtiennent les meilleurs r\u00e9sultats”. Ainsi, les pr\u00e9parations de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration sont associ\u00e9es \u00e0 un risque quatre fois plus \u00e9lev\u00e9 que si la femme ne prenait pas la pilule, le risque est environ 5,6 fois plus \u00e9lev\u00e9 avec le gestod\u00e8ne, 7,3 fois plus \u00e9lev\u00e9 avec le d\u00e9sogestrel et 6,3 fois plus \u00e9lev\u00e9 avec la drospir\u00e9none [4]. En revanche, les pilules anti-androg\u00e8nes ont un risque quatre fois plus \u00e9lev\u00e9 que les secondes et semblent donc \u00eatre les contraceptifs pr\u00e9sentant le plus grand risque de thrombose [5].<\/p>\n

R\u00e9cemment, deux nouvelles pilules sans \u00e9thinylestradiol ont \u00e9t\u00e9 mises sur le march\u00e9. L’une contient plut\u00f4t du val\u00e9rate d’estradiol et du di\u00e9nogest (Qlaira\u00ae), l’autre de l’estradiol et du nom\u00e9gestrol (Zoely\u00ae<\/sup>). Les facteurs favorisant la coagulation seraient moins activ\u00e9s qu’avec les pilules de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration, et les param\u00e8tres m\u00e9taboliques comme le HDL seraient moins influenc\u00e9s [6\u20138]. Il reste \u00e0 voir si ces pilules permettent \u00e9galement de r\u00e9duire le nombre de thromboses.
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Les patchs et les anneaux augmentent \u00e9galement le risque de thrombose.<\/h2>\n

Les patchs hormonaux ou les anneaux vaginaux contiennent, outre 20 \u00b5g ou 15 \u00b5g d’\u00e9thinylestradiol, un composant progestatif de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration. Le risque de thrombose ne semble pas non plus \u00eatre r\u00e9duit avec ce mode d’application. Ainsi, l’application transvaginale et transdermique a \u00e9galement entra\u00een\u00e9 une activation du syst\u00e8me de coagulation [9, 10].<\/p>\n

Les m\u00e9thodes contraceptives qui n’agissent qu’avec des progestatifs, comme la “minipilule” ou le st\u00e9rilet intra-ut\u00e9rin Mirena\u00ae<\/sup>, n’activent pas le syst\u00e8me de coagulation. Bien qu’il n’existe que peu d’\u00e9tudes ayant examin\u00e9 le risque de thrombose sous les contraceptifs purement progestatifs, il semble que l’augmentation du risque soit minime, voire inexistante [11].<\/p>\n

“Si une jeune fille ou une jeune femme souhaite prendre la pilule, je conseille la pilule combin\u00e9e \u0153strog\u00e8ne-progestatif, car c’est celle qui est la mieux tol\u00e9r\u00e9e”, explique le professeur Michael von Wolff, chef du service d’endocrinologie et de m\u00e9decine de la reproduction \u00e0 l’h\u00f4pital de l’\u00cele \u00e0 Berne. Les pilules de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration sont les plus s\u00fbres en termes de risque de thrombose. “Celles de la troisi\u00e8me ou de la quatri\u00e8me pourraient toutefois \u00eatre plus envisageables en fonction de certains souhaits de la patiente”. Par exemple, les pilules contenant de la cyprot\u00e9rone ou du di\u00e9nogest sont plus susceptibles de soulager l’acn\u00e9. “Il ne faut surtout pas oublier de faire une anamn\u00e8se d\u00e9taill\u00e9e afin d’exclure les facteurs de risque de thromboembolie et les contre-indications”. En revanche, il ne serait pas judicieux de d\u00e9pister toutes les femmes pour les thrombophilies. “En cas d’ant\u00e9c\u00e9dents familiaux de thromboembolie, il faut d\u00e9cider au cas par cas”. Le Dr Studt conseille de commencer par faire examiner le patient index, c’est-\u00e0-dire celui chez qui la thromboembolie s’est produite. “Ce n’est que si une thrombophilie h\u00e9r\u00e9ditaire est d\u00e9tect\u00e9e chez ce dernier que la femme doit \u00eatre soumise \u00e0 un d\u00e9pistage s\u00e9lectif de cette thrombophilie”.<\/p>\n

Arr\u00eater imm\u00e9diatement la pilule en cas d’ACHES<\/h2>\n

Le professeur von Wolff ne d\u00e9conseille la pilule combin\u00e9e qu’en cas de contre-indications absolues. Il s’agit de migraines avec aura, d’un \u00e2ge sup\u00e9rieur \u00e0 35 ans et de plus de 15 cigarettes par jour, d’ant\u00e9c\u00e9dents de thrombose, d’une hypertension mal contr\u00f4l\u00e9e, de migraines sans aura chez les femmes de plus de 35 ans et de certaines maladies du foie. “Je suis prudent face \u00e0 toute ob\u00e9sit\u00e9 prononc\u00e9e, \u00e0 une consommation importante de tabac et \u00e0 des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux de thrombose – dans ce cas, je conseille d’abord une pilule progestative”.<\/p>\n

Le gyn\u00e9cologue a une formule simple \u00e0 retenir pour savoir quand arr\u00eater imm\u00e9diatement la pilule : En cas d’ACHES : Abdominal pain (probl\u00e8mes de foie), Chest pain (embolie pulmonaire, probl\u00e8mes cardiaques), Headache (migraines), Eye (troubles de la vision, circulation sanguine c\u00e9r\u00e9brale, migraines), Swelling (thrombose). Mais le professeur von Wolff met en m\u00eame temps en garde contre une prudence exag\u00e9r\u00e9e : “Les discussions sur le risque de thrombose de la pilule sont bonnes et importantes, mais ce risque est pr\u00e9sent\u00e9 de mani\u00e8re exag\u00e9r\u00e9e”. Il ne faut pas oublier que la grossesse comporte \u00e9galement un risque accru de thrombose et que la grossesse en elle-m\u00eame repr\u00e9sente un risque pour les jeunes filles. “Si l’on choisit la pilule avec soin, elle constitue un moyen de contraception fiable, surtout pour les jeunes filles, et tr\u00e8s s\u00fbr dans l’absolu”, explique le professeur von Wollff. “Dans la plupart des cas, les avantages l’emportent sur les risques minimes”.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature\/sources :<\/p>\n

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  1. Hess T : Liste de contr\u00f4le sur la contraception hormonale. Ars Medici 2011, 64-67.<\/li>\n
  2. Van Hylckama Vlieg A, Middeldorp S : Hormone therapies and venous thromboembolism : where are we now ? J Thromb Haemost 2011 ; 9 : 257-266.<\/li>\n
  3. Rott H : Risques thrombotiques des contraceptifs oraux. Curr Opin Obstet Gynecol 2012 ; 24 : 235-240.<\/li>\n
  4. van Hylckama Vlieg A, et al : Le risque thrombotique veineux des contraceptifs oraux, effets de la dose d’\u0153strog\u00e8nes et du type de progestatif : r\u00e9sultats de l’\u00e9tude cas-t\u00e9moins MEGA. BMJ 2009 ; 339 : b2921.<\/li>\n
  5. Klipping C, et al. : Hemostatic effects of a novel estradiol-based oral contraceptive : an open-label, randomized, crossover study of estradiol valerate\/dienogest versus ethinylestradiol\/levonorgestrel. Drugs 2011 ; 11:159-170.<\/li>\n
  6. Junge W, et al. : Effets m\u00e9taboliques et h\u00e9mostatiques du val\u00e9rate d’estradiol\/dienogest, un nouveau contraceptif oral : une \u00e9tude randomis\u00e9e, en ouvert, \u00e0 un seul centre. Clin Drug Investig 2011 ; 31 : 573-584 ;<\/li>\n
  7. Agren UM, et al : Effets d’un contraceptif oral monophasique & combin\u00e9 contenant de l’ac\u00e9tate de nomegestrol et du 17b- oestradiol par rapport \u00e0 un contenant du levonorgestrel et duhinylestradiol sur l’h\u00e9mostase, les lipides et le m\u00e9tabolisme des carbohydrates. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011 ; 16 : 444-457.<\/li>\n
  8. Gaussem P, et al : Effets h\u00e9mostatiques d’un nouveau contraceptif oral combin\u00e9, l’ac\u00e9tate de nomegestrol\/17b-estradiol, compar\u00e9 \u00e0 ceux du l\u00e9vonorgestrel\/\u00e9thinyl estradiol. Une \u00e9tude randomis\u00e9e en double aveugle. Thromb Haemost 2011 ; 105 : 560-567.<\/li>\n
  9. Sitruk-Ware R, et al : Effects of oral and transvaginal ethinyl estradiol on hemostatic factors and hepatic proteins in a randomized, crossover study. J Clin Endocrinol Metab 2007 ; 92 : 2074-2079.<\/li>\n
  10. Jick SS, et al : Risk of nonfatal veinous thromboembolism in women using a contraceptive transdermal patch and oral contraceptives containing norgestimate and 35 microg of ethinyl estradiol. Contraception 2006 ; 73 : 223-228.<\/li>\n
  11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Thromboembolie veineuse et contraception hormonale. Guideline No. 40. Londres : RCoG 2004 ; 13 ; Organisation mondiale de la sant\u00e9. Maladie cardiovasculaire et utilisation de contraceptifs oraux et injectables \u00e0 base de progestog\u00e8ne seul et de contraceptifs injectables combin\u00e9s. Contraception 1998 ; 57 : 315-324.<\/li>\n<\/ol>\n

    CABINET DE M\u00c9DECINE G\u00c9N\u00c9RALE<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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