{"id":347527,"date":"2013-09-17T00:00:00","date_gmt":"2013-09-16T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-depistage-et-lanamnese-sexuelle-gagnent-en-importance\/"},"modified":"2013-09-17T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-16T22:00:00","slug":"le-depistage-et-lanamnese-sexuelle-gagnent-en-importance","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-depistage-et-lanamnese-sexuelle-gagnent-en-importance\/","title":{"rendered":"Le d\u00e9pistage et l’anamn\u00e8se sexuelle gagnent en importance"},"content":{"rendered":"

La Suisse occupe une place peu glorieuse en Europe en ce qui concerne l’incidence de la syphilis. L’article suivant montre quelles maladies v\u00e9n\u00e9riennes peuvent \u00eatre bien trait\u00e9es et ce qu’il en est de l’importance de l’anamn\u00e8se sexuelle.<\/strong><\/p>\n

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Les infections sexuellement transmissibles (IST) constituent un probl\u00e8me majeur de m\u00e9decine et de sant\u00e9 publique. Elles touchent de mani\u00e8re disproportionn\u00e9e les personnes ayant des contacts \u00e0 risque (notamment les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes [MSM] ), les femmes et les marginaux, raison pour laquelle les IST sont au c\u0153ur de la politique europ\u00e9enne de sant\u00e9 depuis des ann\u00e9es. En Suisse aussi, on constate depuis des ann\u00e9es une augmentation des IST, qui s’observe par exemple depuis dix ans pour la syphilis et qui dure depuis 1996 pour la gonorrh\u00e9e.<\/p>\n

Importance des STI<\/h2>\n

Plus de 30 agents pathog\u00e8nes sexuellement transmissibles sont connus dans le monde, parmi lesquels des bact\u00e9ries, des virus, des champignons, des protozoaires et des ectoparasites. (tableau 1).<\/strong> Rien que depuis 1975, douze nouveaux agents pathog\u00e8nes ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9couverts, dont par exemple les diff\u00e9rents mycoplasmes – en particulier Mycoplasma genitalium -, le virus de l’herp\u00e8s humain de type 8, le virus de l’h\u00e9patite C, des bact\u00e9ries telles que Mobiluncus et le principal agent pathog\u00e8ne, le VIH. Le fait que chez 20 \u00e0 50% des patients atteints d’ur\u00e9trite, l’agent pathog\u00e8ne responsable ne puisse \u00eatre identifi\u00e9 [1, 2], sugg\u00e8re la possibilit\u00e9 que certains germes ne soient pas encore connus ou que leur importance ne soit pas encore reconnue. R\u00e9cemment, des travaux ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s, soulignant par exemple l’importance des virus du groupe herp\u00e8s comme Epstein-Barr ou Herpes simplex [3] ou encore les ad\u00e9novirus [4] comme cause de l’ur\u00e9trite. Les infections les plus courantes sont transmises sexuellement par les papillomavirus humains (HPV), les virus de l’herp\u00e8s, les chlamydias et les gonocoques, tandis que les infections par l’h\u00e9patite B, le VIH ou la syphilis sont comparativement plus rares. Selon les estimations de l’Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS, 2005), 448 millions d’IST (gu\u00e9rissables) (syphilis, gonorrh\u00e9e, infection \u00e0 chlamydia et trichomonase) se produisent chaque ann\u00e9e dans le monde chez les personnes \u00e2g\u00e9es de 15 \u00e0 49 ans. Avec un diagnostic et un traitement ad\u00e9quats, ces maladies peuvent \u00eatre soign\u00e9es avec des antibiotiques efficaces, avec la restriction du probl\u00e8me effrayant de la r\u00e9sistance dans le cas de la gonorrh\u00e9e [5].<\/p>\n

Or, un diagnostic et un traitement insuffisants peuvent avoir de graves cons\u00e9quences pour les personnes concern\u00e9es, mais aussi pour les grossesses et les nouveau-n\u00e9s. Une syphilis pr\u00e9coce non trait\u00e9e pendant la grossesse entra\u00eene une transmission au nouveau-n\u00e9 dans plus de 60% des cas, avec des cons\u00e9quences mortelles dans plus d’un tiers des cas et des alt\u00e9rations parfois marqu\u00e9es et stigmatisantes. En Suisse aussi, il faut \u00e0 nouveau s’attendre \u00e0 la pr\u00e9sence de la lues connata, raison pour laquelle le d\u00e9pistage, relativement peu co\u00fbteux, devrait \u00eatre effectu\u00e9 pendant la grossesse [6]. Chez le nouveau-n\u00e9, les cons\u00e9quences neurologiques \u00e0 long terme les plus graves, voire la mort, peuvent \u00e9galement r\u00e9sulter d’une infection par l’herp\u00e8s simplex (herp\u00e8s neonatorum). Chez la femme, les principales complications sont l’infection ascendante, la grossesse extra-ut\u00e9rine et l’infertilit\u00e9, notamment en cas d’infection \u00e0 chlamydia. De plus, les IST (HPV, h\u00e9patite B) sont des co-facteurs importants dans le d\u00e9veloppement de tumeurs malignes. Pour toutes les MST, et plus particuli\u00e8rement pour les formes ulc\u00e9reuses(figure 1<\/strong>), il est important de noter qu’elles sont associ\u00e9es \u00e0 un risque accru d’acquisition et de transmission du VIH [7].<\/p>\n

Apr\u00e8s une nette diminution de l’incidence des IST classiques en Europe de l’Ouest au d\u00e9but des ann\u00e9es 90, les tendances montrent une recrudescence depuis 1995, ce que les donn\u00e9es de surveillance disponibles ont pu confirmer avec retard en Suisse \u00e9galement [8, 9]. Selon l’OFSP (obligation de d\u00e9clarer en laboratoire les infections \u00e0 Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum ainsi que les h\u00e9patites A, B, C et le VIH), il faut \u00e9galement s’attendre \u00e0 une tendance ininterrompue pour les IST classiques en 2013 [10].<\/p>\n

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Fig. 1 : Ulc\u00e8re superficiel isol\u00e9 en cas d’herp\u00e8s g\u00e9nital r\u00e9cidivant<\/em><\/p>\n

Evolution encourageante de l’infection \u00e0 HPV<\/h2>\n

Des publications australiennes prometteuses ont document\u00e9 une r\u00e9duction massive de l’incidence des condylomes acumin\u00e9s chez les jeunes femmes vaccin\u00e9es avec le vaccin quadrivalent contre le HPV (contre les types 6, 11, 16, 18). Heureusement, une r\u00e9duction significative des condylomes a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e chez les hommes du m\u00eame \u00e2ge, mais pas chez les personnes \u00e2g\u00e9es non vaccin\u00e9es ni chez les hommes homosexuels [11]. Cette tendance a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9e dans le r\u00e9seau national de surveillance en g\u00e9n\u00e9ral pour l’Australie [12]. Pour la premi\u00e8re fois, une r\u00e9duction des l\u00e9sions g\u00e9nitales li\u00e9es \u00e0 l’HPV a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e chez les hommes vaccin\u00e9s [13] et une diminution de l’incidence des l\u00e9sions cytologiques du col de l’ut\u00e9rus a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e chez les femmes vaccin\u00e9es [14]. L’avenir nous dira dans quelle mesure ces donn\u00e9es encourageantes peuvent \u00eatre transpos\u00e9es \u00e0 la Suisse, o\u00f9 le taux de vaccination est beaucoup plus faible qu’en Australie.<\/p>\n

Outre les modifications anog\u00e9nitales, il faut \u00e9galement penser \u00e0 la possibilit\u00e9 d’une infection orale. R\u00e9cemment, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que la pr\u00e9valence des infections orales \u00e0 HPV \u00e9tait de 6,9% chez les individus en bonne sant\u00e9 \u00e2g\u00e9s de 14 \u00e0 69 ans aux \u00c9tats-Unis(figure 2<\/strong>).<\/p>\n

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Fig. 2 : Condylomata acuminata de la l\u00e8vre<\/em><\/p>\n

La disparition presque totale de la p\u00e9diculose pubienne de la pratique clinique quotidienne est \u00e9galement une bonne nouvelle. Cependant, cela ne fait que refl\u00e9ter la tendance actuelle de l’\u00e9pilation g\u00e9nitale.<\/p>\n

Des \u00e9volutions inqui\u00e9tantes<\/h2>\n

Selon les estimations de l’OMS, 106 millions de personnes dans le monde sont touch\u00e9es chaque ann\u00e9e par une infection gonococcique. Depuis 1996, l’incidence de la gonorrh\u00e9e en Suisse augmente chaque ann\u00e9e de mani\u00e8re pratiquement lin\u00e9aire. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, cela a \u00e9t\u00e9 tol\u00e9r\u00e9 sans cons\u00e9quences, car l’infection a pu \u00eatre gu\u00e9rie sans probl\u00e8me gr\u00e2ce au choix et \u00e0 la forme d’administration corrects de l’antibiotique. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, on a toutefois assist\u00e9 \u00e0 un d\u00e9veloppement inqui\u00e9tant de la r\u00e9sistance, ce qui fait actuellement craindre, \u00e0 juste titre, une gonorrh\u00e9e impossible \u00e0 traiter \u00e0 l’avenir [5]. Seule la troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration de c\u00e9phalosporines devrait encore \u00eatre utilis\u00e9e ici, bien que l’on observe \u00e9galement une augmentation rapide de la proportion de souches \u00e0 concentration minimale inhibitrice \u00e9lev\u00e9e dans les formes administr\u00e9es par voie perorale, ce qui n’a toutefois pas encore pu \u00eatre observ\u00e9 en Suisse. En ao\u00fbt 2012, les “Centers for Disease Control” d’Atlanta n’ont donc plus recommand\u00e9 les c\u00e9phalosporines per os comme la c\u00e9fiximine comme traitement de choix [15]. Dans cette situation, seule la ceftriaxone 1\u00d7 250-500 mg i.m. peut \u00eatre recommand\u00e9e. De plus, les directives am\u00e9ricaines, britanniques, allemandes et europ\u00e9ennes (IUSTI) pr\u00e9voient l’administration simultan\u00e9e de 1 \u00e0 2 g d’azithromycine per os (ou de doxycycline 2×100 mg pendant 7 jours) afin de contrer le d\u00e9veloppement de la r\u00e9sistance sur la base de consid\u00e9rations th\u00e9oriques [15, 16]. Malheureusement, les recommandations de dosage ne sont pas uniformes et ont \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9es \u00e0 plusieurs reprises au cours des derniers mois.<\/p>\n

Dans le cas de l’ur\u00e9trite, il faut en outre mentionner la proportion croissante de cas dus \u00e0 Mycoplasma genitalium, ce qui entra\u00eene des difficult\u00e9s diagnostiques et th\u00e9rapeutiques [17]. D’une part, le diagnostic ne peut pas se faire par culture comme pour les autres mycoplasmes, mais uniquement par PCR, d’autre part, il faut mentionner la r\u00e9ponse insuffisante \u00e0 la doxycycline, raison pour laquelle un traitement par azithromycine est pr\u00e9f\u00e9rable pour cet agent pathog\u00e8ne [18]. Le traitement de l’ur\u00e9trite en fonction de l’agent pathog\u00e8ne responsable est indiqu\u00e9 dans le tableau 2<\/strong>. Le comportement biologique et les taux d’infection sont comparables \u00e0 ceux de Chlamydia trachomatis. L’importance de cet agent pathog\u00e8ne pour les infections de l’appareil g\u00e9nital f\u00e9minin est de plus en plus reconnue dans la litt\u00e9rature [19]. Le tableau 3<\/strong> \u00e9num\u00e8re une approche possible pour les patients atteints d’ur\u00e9trite.<\/p>\n

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Selon une comparaison de l’Institut Robert Koch, la Suisse occupe une place peu glorieuse en Europe en ce qui concerne l’incidence de la syphilis [20]. Alors que des pays voisins comme l’Allemagne et l’Italie pr\u00e9sentent des incidences annualis\u00e9es nettement plus faibles avec un syst\u00e8me de d\u00e9claration comparable, l’augmentation des chiffres en Suisse, qui dure maintenant depuis dix ans, s’est poursuivie en 2013 selon les d\u00e9clarations faites \u00e0 l’OFSP [8, 10]. Comme la syphilis est \u00e9galement r\u00e9apparue pendant la grossesse, il faut \u00e0 nouveau s’attendre \u00e0 une possible transmission au nouveau-n\u00e9 – la lues connata – chez nous aussi [21]. En particulier, les ulc\u00e8res indur\u00e9s accompagn\u00e9s d’un gonflement des ganglions lymphatiques doivent faire penser \u00e0 une syphilis primaire, non seulement dans la r\u00e9gion g\u00e9nitale, mais aussi et surtout au niveau des l\u00e8vres et de la r\u00e9gion buccale(figure 4<\/strong>).<\/p>\n

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Fig. 4 : Effet primaire syphilitique non ulc\u00e9rant<\/em><\/p>\n

Outre les images proverbiales de cam\u00e9l\u00e9on dans le cadre de la syphilis secondaire, le stade primaire peut \u00e9galement provoquer diff\u00e9rentes manifestations [22\u201324]. Des effets primaires multiples, des formes nodulaires, rhagadiformes et phag\u00e9d\u00e9niques ainsi que des ulc\u00e9rations herp\u00e9tiformes ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits [23]. En l’absence de d\u00e9veloppement de r\u00e9sistance chez Treponema pallidum dans le monde entier, le traitement doit, dans la mesure du possible, \u00eatre effectu\u00e9 avec de la benzathine-p\u00e9nicilline.
\nCons\u00e9quences<\/p>\n

Afin de mieux identifier les patients \u00e0 risque, l’anamn\u00e8se sexuelle doit \u00e9galement \u00eatre abord\u00e9e dans la pratique quotidienne. Selon une enqu\u00eate r\u00e9cente men\u00e9e aupr\u00e8s des patients \u00e0 Lausanne [25], plus de 90% d’entre eux souhaitent une anamn\u00e8se sexuelle, qui a toutefois \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e dans moins de la moiti\u00e9 des entretiens avec les patients jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. En ce qui concerne la syphilis en particulier, un d\u00e9pistage doit \u00eatre effectu\u00e9 en cas d’exanth\u00e8me peu clair, chez les patients atteints d’autres infections sexuellement transmissibles ou apr\u00e8s des contacts \u00e0 risque, en cas de changement fr\u00e9quent de partenaires ainsi que pendant toute grossesse. Dans la pratique quotidienne, nous ne devons pas nous contenter des signes classiques, mais \u00e9galement des sympt\u00f4mes inhabituels ou peu prononc\u00e9s (Fig. 3 et 4<\/strong>) doivent davantage penser \u00e0 la pr\u00e9sence d’\u00e9ventuelles IST et informer individuellement les patients et patientes des risques potentiels et les traiter conform\u00e9ment aux directives courantes [26\u201328].<\/p>\n

L’examen de la r\u00e9gion anale fait partie de toute \u00e9valuation de patients suspects d’IST, car les IST peuvent se manifester par voie p\u00e9rianale, endoanale mais aussi rectale en cas d’exposition (figure 5) [29]. Afin d’\u00e9viter le plus t\u00f4t possible d’autres contaminations, il est tr\u00e8s important, outre un diagnostic et un traitement rapides et ad\u00e9quats, d’intensifier l’information et le traitement des partenaires.<\/p>\n

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Fig. 3 : Effet primaire syphilitique de la l\u00e8vre<\/em><\/p>\n

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE<\/h4>\n