{"id":347616,"date":"2013-09-10T00:00:00","date_gmt":"2013-09-09T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/recommandations-de-traitement-de-la-ssad-pour-les-troubles-obsessionnels-compulsifs-et-lespt\/"},"modified":"2013-09-10T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-09T22:00:00","slug":"recommandations-de-traitement-de-la-ssad-pour-les-troubles-obsessionnels-compulsifs-et-lespt","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/recommandations-de-traitement-de-la-ssad-pour-les-troubles-obsessionnels-compulsifs-et-lespt\/","title":{"rendered":"Recommandations de traitement de la SSAD pour les troubles obsessionnels compulsifs et l’ESPT"},"content":{"rendered":"

Cette ann\u00e9e, \u00e0 l’occasion du Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse pour l’anxi\u00e9t\u00e9 et la d\u00e9pression (SSAD), le professeur Martin E. Keck, d’Oetwil am See, a pr\u00e9sent\u00e9 pour la premi\u00e8re fois la deuxi\u00e8me partie des recommandations de la SSAD sur le traitement des troubles anxieux. Cette deuxi\u00e8me partie, consacr\u00e9e aux troubles obsessionnels compulsifs et aux \u00e9tats de stress post-traumatique (ESPT), a \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9e par la SSAD en collaboration avec la Soci\u00e9t\u00e9 suisse des troubles obsessionnels compulsifs (SSC), la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de psychiatrie biologique (SSPB) et la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de psychiatrie et de psychoth\u00e9rapie (SSPP).<\/strong><\/p>\n

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Les recommandations de traitement de la SSAD se basent sur les directives de la World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) [1], qui ont \u00e9t\u00e9 adapt\u00e9es aux conditions et aux usages locaux. Les crit\u00e8res d’\u00e9vidence appliqu\u00e9s sont \u00e9galement ceux de la WFSBP. Le professeur Martin Keck a soulign\u00e9 que l’application des recommandations de traitement doit toujours tenir compte de l’exp\u00e9rience clinique personnelle ou, comme l’a dit le Dr David Sackett, fondateur de l’EBM, “pratiquer la m\u00e9decine fond\u00e9e sur les preuves (EBM) signifie int\u00e9grer l’exp\u00e9rience clinique individuelle avec les meilleures preuves externes disponibles issues de la recherche syst\u00e9matique”.<\/p>\n

Principes de traitement<\/h2>\n

Pour les deux maladies, les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) et l’\u00e9tat de stress post-traumatique (ESPT), la psychoth\u00e9rapie fond\u00e9e sur des donn\u00e9es probantes est en principe le traitement de premi\u00e8re intention. En cas d’atteinte mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re, un traitement m\u00e9dicamenteux suppl\u00e9mentaire est souvent recommand\u00e9. Il faut toujours garder \u00e0 l’esprit que l’effet des m\u00e9dicaments est g\u00e9n\u00e9ralement retard\u00e9. Bien que de nombreuses substances utilis\u00e9es ne soient pas autoris\u00e9es pour ces indications, elles peuvent n\u00e9anmoins \u00eatre utilis\u00e9es hors \u00e9tiquette, ce qui doit simplement \u00eatre bri\u00e8vement document\u00e9. Il est important d’\u00e9tablir un plan de traitement individuel avec un traitement multimodal, dont fait toujours partie la psycho\u00e9ducation.<\/p>\n

Le traitement doit durer au moins six mois \u00e0 deux ans et \u00eatre poursuivi pendant douze \u00e0 24 mois apr\u00e8s la r\u00e9mission. “En ce qui concerne les lignes directrices, gardez toujours \u00e0 l’esprit qu’elles se basent sur des patients id\u00e9aux, c’est-\u00e0-dire sans comorbidit\u00e9s, alors que dans la pratique clinique quotidienne, nous sommes g\u00e9n\u00e9ralement confront\u00e9s \u00e0 des cas tr\u00e8s complexes”, a ajout\u00e9 le professeur Keck.<\/p>\n

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Troubles obsessionnels compulsifs<\/h2>\n

La psychoth\u00e9rapie fond\u00e9e sur les preuves – traitement de premi\u00e8re intention des troubles obsessionnels compulsifs – pr\u00e9sente des taux de r\u00e9ussite l\u00e9g\u00e8rement sup\u00e9rieurs \u00e0 ceux de la pharmacoth\u00e9rapie, et notamment une meilleure stabilit\u00e9. La grande complexit\u00e9 de la maladie n\u00e9cessite souvent des approches multimodales, la th\u00e9rapie cognitivo-comportementale (TCC) \u00e9tant la plus \u00e9tudi\u00e9e et consid\u00e9r\u00e9e comme le gold standard. Il est recommand\u00e9 de combiner la TCC avec des \u00e9l\u00e9ments syst\u00e9miques, psychodynamiques et bas\u00e9s sur la pleine conscience. Les diff\u00e9rents \u00e9l\u00e9ments de la psychoth\u00e9rapie doivent \u00eatre s\u00e9lectionn\u00e9s sur la base d’une analyse comportementale minutieuse (conditions causales, d\u00e9clenchantes, de maintien). Une attention particuli\u00e8re doit \u00eatre accord\u00e9e aux fonctionnements intrapsychiques et interpersonnels, car ils constituent la raison la plus fr\u00e9quente d’\u00e9chec et d’abandon du traitement. L’\u00e9l\u00e9ment central de la TCC doit toujours \u00eatre l’exposition \u00e0 une gestion de la r\u00e9action in sensu et in vivo. En ce qui concerne les interventions cognitives, il est recommand\u00e9 d’identifier, de v\u00e9rifier et de corriger les pens\u00e9es obsessionnelles intrusives et, tr\u00e8s important, les m\u00e9tacognitions (modification des hypoth\u00e8ses de base sous-jacentes).<\/p>\n

En mati\u00e8re de pharmacoth\u00e9rapie, les inhibiteurs s\u00e9lectifs de la recapture de la s\u00e9rotonine (ISRS) sont recommand\u00e9s en premier lieu (tableau 1).<\/strong> La clomipramine, consid\u00e9r\u00e9e comme l’\u00e9talon-or et la substance de r\u00e9f\u00e9rence, a pour seul inconv\u00e9nient d’entra\u00eener dans certains cas des effets secondaires d\u00e9sagr\u00e9ables. Les taux de r\u00e9ponse (cave : \u00e0 ne pas confondre avec les taux de r\u00e9mission !) sont de 60-80%. Il faut s’attendre \u00e0 un d\u00e9but d’action retard\u00e9 de quatre \u00e0 six semaines et \u00e0 l’apparition de l’effet maximal apr\u00e8s douze semaines. La dur\u00e9e du traitement d’entretien est individuelle, mais une dur\u00e9e de douze \u00e0 vingt-quatre mois est g\u00e9n\u00e9ralement recommand\u00e9e. Dans certains cas, des doses tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9es sont n\u00e9cessaires (utilisation off-label). “Notez que les taux de rechute sont tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s apr\u00e8s une pharmacoth\u00e9rapie seule, c’est pourquoi vous devriez toujours l’associer \u00e0 une psychoth\u00e9rapie. L’\u00e9talon-or est la combinaison TCC plus antid\u00e9presseur”, a soulign\u00e9 le professeur Keck. En cas d’absence de r\u00e9ponse aux ISRS (au moins 3 mois et \u00e0 forte dose selon les lignes directrices), l’augmentation par un neuroleptique est efficace chez 30% des patients. La stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde ou l’ECT (\u00e9lectroconvulsivoth\u00e9rapie, cat\u00e9gorie de preuves B3) peuvent \u00e9ventuellement \u00eatre envisag\u00e9es comme ultima ratio.<\/p>\n

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Troubles obsessionnels compulsifs<\/h2>\n

La psychoth\u00e9rapie fond\u00e9e sur les preuves – traitement de premi\u00e8re intention des troubles obsessionnels compulsifs – pr\u00e9sente des taux de r\u00e9ussite l\u00e9g\u00e8rement sup\u00e9rieurs \u00e0 ceux de la pharmacoth\u00e9rapie, et notamment une meilleure stabilit\u00e9. La grande complexit\u00e9 de la maladie n\u00e9cessite souvent des approches multimodales, la th\u00e9rapie cognitivo-comportementale (TCC) \u00e9tant la plus \u00e9tudi\u00e9e et consid\u00e9r\u00e9e comme le gold standard. Il est recommand\u00e9 de combiner la TCC avec des \u00e9l\u00e9ments syst\u00e9miques, psychodynamiques et bas\u00e9s sur la pleine conscience. Les diff\u00e9rents \u00e9l\u00e9ments de la psychoth\u00e9rapie doivent \u00eatre s\u00e9lectionn\u00e9s sur la base d’une analyse comportementale minutieuse (conditions causales, d\u00e9clenchantes, de maintien). Une attention particuli\u00e8re doit \u00eatre accord\u00e9e aux fonctionnements intrapsychiques et interpersonnels, car ils constituent la raison la plus fr\u00e9quente d’\u00e9chec et d’abandon du traitement. L’\u00e9l\u00e9ment central de la TCC doit toujours \u00eatre l’exposition \u00e0 une gestion de la r\u00e9action in sensu et in vivo. En ce qui concerne les interventions cognitives, il est recommand\u00e9 d’identifier, de v\u00e9rifier et de corriger les pens\u00e9es obsessionnelles intrusives et, tr\u00e8s important, les m\u00e9tacognitions (modification des hypoth\u00e8ses de base sous-jacentes).<\/p>\n

En ce qui concerne la pharmacoth\u00e9rapie, les inhibiteurs s\u00e9lectifs de la recapture de la s\u00e9rotonine (ISRS) sont recommand\u00e9s en premier lieu (tableau 1)<\/strong>. La clomipramine, consid\u00e9r\u00e9e comme l’\u00e9talon-or et la substance de r\u00e9f\u00e9rence, a pour seul inconv\u00e9nient d’entra\u00eener des effets secondaires d\u00e9sagr\u00e9ables dans certains cas. Les taux de r\u00e9ponse (cave : \u00e0 ne pas confondre avec les taux de r\u00e9mission !) sont de 60-80%. Il faut s’attendre \u00e0 un d\u00e9but d’action retard\u00e9 de quatre \u00e0 six semaines et \u00e0 l’apparition de l’effet maximal apr\u00e8s douze semaines. La dur\u00e9e du traitement d’entretien est individuelle, mais une dur\u00e9e de douze \u00e0 vingt-quatre mois est g\u00e9n\u00e9ralement recommand\u00e9e. Dans certains cas, des doses tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9es sont n\u00e9cessaires (utilisation off-label). “Notez que les taux de rechute sont tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s apr\u00e8s une pharmacoth\u00e9rapie seule, c’est pourquoi vous devriez toujours l’associer \u00e0 une psychoth\u00e9rapie. L’\u00e9talon-or est la combinaison TCC plus antid\u00e9presseur”, a soulign\u00e9 le professeur Keck. En cas d’absence de r\u00e9ponse aux ISRS (au moins 3 mois et \u00e0 forte dose selon les lignes directrices), l’augmentation par un neuroleptique est efficace chez 30% des patients. La stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde ou l’ECT (\u00e9lectroconvulsivoth\u00e9rapie, cat\u00e9gorie de preuves B3) peuvent \u00e9ventuellement \u00eatre envisag\u00e9es comme ultima ratio.<\/p>\n

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Trouble de stress post-traumatique<\/h2>\n

La psychoth\u00e9rapie fond\u00e9e sur des preuves est \u00e9galement consid\u00e9r\u00e9e comme le traitement de premi\u00e8re intention des troubles de stress post-traumatique. Les mesures les plus efficaces sont celles qui se concentrent sur le traumatisme et qui comprennent une th\u00e9rapie cognitivo-comportementale avec gestion de la r\u00e9action d’exposition. Dans ce contexte, la Prolonged Exposure Therapy (psycho\u00e9ducation, exposition imaginaire et in vivo), la Cognitive Processing Therapy (confrontation limit\u00e9e aux pires moments [hot spots]) et l’Imaginery Rescripting et l’entra\u00eenement anti-cauchemar (par exemple r\u00eave alternatif) se sont av\u00e9r\u00e9s \u00e9quivalents. L’efficacit\u00e9 de l’EMDR (Eye-Movement Desensitization and Reprocessing) est bien \u00e9tablie et donc recommand\u00e9e.
\nLa pharmacoth\u00e9rapie n’est indiqu\u00e9e que si la psychoth\u00e9rapie seule ne suffit pas ou, ce qui est tr\u00e8s souvent le cas, s’il existe des comorbidit\u00e9s telles que la d\u00e9pression, les troubles anxieux, les troubles dissociatifs ou somatoformes, les addictions, etc. Si le patient r\u00e9pond \u00e0 la pharmacoth\u00e9rapie, celle-ci doit \u00eatre poursuivie pendant au moins douze mois. Les substances recommand\u00e9es sont r\u00e9sum\u00e9es dans le tableau 2<\/strong>.
\nComme le SSPT est d\u00e9clench\u00e9 par un \u00e9v\u00e9nement circonscrit, on peut se demander s’il ne pourrait pas \u00eatre \u00e9vit\u00e9 par une prophylaxie secondaire efficace. Il convient de noter que seuls 10 \u00e0 50% des personnes touch\u00e9es par un \u00e9v\u00e9nement traumatique d\u00e9veloppent un ESPT. Tout le monde s’accorde aujourd’hui \u00e0 dire que le d\u00e9briefing apr\u00e8s l’\u00e9v\u00e9nement non seulement n’aide pas, mais peut m\u00eame nuire, et qu’il est donc obsol\u00e8te. Par ailleurs, les preuves concernant les mesures prophylactiques sont tr\u00e8s peu claires. “La stabilisation est certainement un \u00e9l\u00e9ment central de la prophylaxie secondaire, mais la proc\u00e9dure peut varier consid\u00e9rablement d’une personne \u00e0 l’autre. Un bon environnement social est certainement l’un des meilleurs facteurs pronostiques”, a expliqu\u00e9 le professeur Keck. Dans certains cas, il peut \u00eatre utile d’administrer des benzodiaz\u00e9pines pendant une courte p\u00e9riode (de quelques jours \u00e0 3-4 semaines maximum) pour le traitement symptomatique de l’anxi\u00e9t\u00e9 et des troubles du sommeil dans les premiers temps suivant le traumatisme, afin de combler le d\u00e9lai d’action des antid\u00e9presseurs. Ils n’ont toutefois pas d’effet prophylactique.<\/p>\n

Bibliographie chez l’\u00e9diteur<\/em><\/p>\n

Source : 4e<\/sup> Forum suisse des troubles de l’humeur et de l’anxi\u00e9t\u00e9 (SFMAD), Zurich, 18 avril 2013<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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