{"id":347618,"date":"2013-09-10T00:00:00","date_gmt":"2013-09-09T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/utilisation-des-ains-conventionnels-et-des-coxibes-chez-les-patients-a-risque\/"},"modified":"2013-09-10T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-09T22:00:00","slug":"utilisation-des-ains-conventionnels-et-des-coxibes-chez-les-patients-a-risque","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/utilisation-des-ains-conventionnels-et-des-coxibes-chez-les-patients-a-risque\/","title":{"rendered":"Utilisation des AINS conventionnels et des coxibes chez les patients \u00e0 risque"},"content":{"rendered":"

Les AINS conventionnels et les coxibe diff\u00e8rent en termes de profil de risque et de tol\u00e9rance, ce qui doit \u00eatre pris en compte, en particulier chez les patients \u00e0 risque. Mais comment proc\u00e9der ? HAUSARZT PRAXIS s’entretient avec quatre repr\u00e9sentants des sp\u00e9cialit\u00e9s impliqu\u00e9es : cardiologie, gastroent\u00e9rologie, h\u00e9mostase et m\u00e9decine interne g\u00e9n\u00e9rale.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Tous les AINS, et pas seulement les coxibs, disposent d’un risque cardiovasculaire accru, mais les coxibs obtiennent en revanche de bien meilleurs r\u00e9sultats que les AINS conventionnels en termes de tol\u00e9rance \u00e0 l’IG. Comment \u00e9valuez-vous la s\u00e9curit\u00e9 et la tol\u00e9rance des AINS conventionnels et des coxibes ?<\/strong>
\nPr Ruschitzka :<\/strong> Lorsque les inhibiteurs de la COX-2 sont arriv\u00e9s sur le march\u00e9, on s’est demand\u00e9 si les coxibe pr\u00e9sentaient un risque accru et si c’\u00e9tait \u00e9galement le cas des AINS. Auparavant, les AINS passaient pour ainsi dire sous le radar et n’\u00e9taient pas \u00e9tudi\u00e9s de mani\u00e8re plus approfondie \u00e0 cet \u00e9gard. Les coxibe ont d\u00fb r\u00e9pondre \u00e0 des questions qui n’avaient jamais \u00e9t\u00e9 pos\u00e9es aux AINS conventionnels ou non s\u00e9lectifs. Et au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que les AINS ont fondamentalement le m\u00eame profil de risque cardiovasculaire que les coxibs. Une aberration a peut-\u00eatre \u00e9t\u00e9 la dose \u00e9lev\u00e9e de Vioxx de 50 mg.<\/p>\n

Prof. Korte : <\/strong>Des consid\u00e9rations sp\u00e9cifiques \u00e0 chaque substance doivent \u00eatre prises en compte ; en particulier, l’inhibition plus ou moins forte de la COX-1 et de la COX-2. En g\u00e9n\u00e9ral, les AINS conventionnels et les coxibs disponibles sur le march\u00e9 peuvent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme s\u00fbrs, \u00e0 condition de respecter les indications et les mises en garde.<\/p>\n

PD Dr Vavricka :<\/strong> En g\u00e9n\u00e9ral, les complications gastro-intestinales, y compris les ulc\u00e8res et les saignements potentiellement mortels, sont environ cinq fois plus fr\u00e9quentes que les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires ind\u00e9sirables. Le risque cardiovasculaire est surtout discut\u00e9 et g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9tudi\u00e9 en relation avec les AINS sp\u00e9cifiques de la COX-2. Le risque d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires est \u00e0 peu pr\u00e8s le m\u00eame pour tous les AINS et doit \u00eatre pris en compte, en particulier chez les patients \u00e0 haut risque. En ce qui concerne la fr\u00e9quence des complications gastro-intestinales, les coxibs obtiennent de meilleurs r\u00e9sultats que les AINS conventionnels.<\/p>\n

Dr Widler :<\/strong> Les deux sont s\u00fbrs, bien tol\u00e9r\u00e9s et efficaces. Il faut identifier les patients \u00e0 risque et mettre en balance le risque et le b\u00e9n\u00e9fice.<\/p>\n

Faut-il encore utiliser le parac\u00e9tamol ?
\nProf. Korte<\/strong>: Tout \u00e0 fait, notamment en cas d’infection f\u00e9brile simple et pour une simple analg\u00e9sie.      <\/p>\n

Dr Widler : <\/strong>Oui, mais en sachant que le parac\u00e9tamol est souvent trop peu analg\u00e9sique.<\/p>\n

PD Dr Vavricka<\/strong>: D’un point de vue gastro-ent\u00e9rologique, le parac\u00e9tamol reste l’analg\u00e9sique de premier choix.<\/p>\n

Pr Ruschitzka : <\/strong>Chaque m\u00e9dicament peut potentiellement avoir des effets secondaires et il faut \u00e9valuer le rapport risque\/b\u00e9n\u00e9fice pour tous les m\u00e9dicaments, y compris les analg\u00e9siques. Le parac\u00e9tamol peut provoquer une insuffisance h\u00e9patique aigu\u00eb et des l\u00e9sions h\u00e9patiques toxiques aigu\u00ebs, pouvant aller jusqu’\u00e0 la transplantation. Mais ne pas traiter la douleur n’est pas non plus une solution. Il y a deux ans, nous avons men\u00e9 une \u00e9tude qui a \u00e9valu\u00e9 pour la premi\u00e8re fois 3 g de parac\u00e9tamol chez des patients atteints de maladies coronariennes. Il s’est av\u00e9r\u00e9 que, comme avec les autres AINS, la pression art\u00e9rielle augmentait. Cela signifie simplement ceci : Le parac\u00e9tamol est soit aussi bon, soit aussi mauvais que les autres AINS.<\/p>\n

Quelles sont les pr\u00e9cautions \u00e0 prendre lors de l’utilisation d’AINS pour le traitement de la douleur chez les patients \u00e0 haut risque, par exemple dans le traitement de l’arthrose ? Coxiben ?<\/strong>
\nPr Korte :<\/strong> Le risque cardiovasculaire de base doit \u00eatre pris en compte et trait\u00e9 si n\u00e9cessaire. La possibilit\u00e9 d’une d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale doit \u00eatre prise en compte, en particulier si des m\u00e9dicaments \u00e9limin\u00e9s par voie r\u00e9nale sont administr\u00e9s en parall\u00e8le.<\/p>\n

PD Dr Vavricka :<\/strong> Dans cette question, il faut distinguer d’une part les patients \u00e0 haut risque gastro-intestinal et d’autre part les patients \u00e0 haut risque cardiovasculaire. Chez les patients pr\u00e9sentant un risque gastro-intestinal et cardiovasculaire tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, la prise d’AINS ou d’inhibiteurs de la COX-2 doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e dans la mesure du possible. En cas de risque gastro-intestinal \u00e9lev\u00e9, il convient d’utiliser soit des AINS en association avec un inhibiteur de la pompe \u00e0 protons, soit un inhibiteur de la COX-2, et en cas de risque gastro-intestinal tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, des inhibiteurs de la COX-2 en association avec un inhibiteur de la pompe \u00e0 protons.<\/p>\n

Pr Ruschitzka :<\/strong> Tous les analg\u00e9siques pr\u00e9sentent un risque cardiovasculaire, mais celui-ci est acceptable dans une certaine mesure. Je pense que nous devons mettre l’accent sur le risque cardiovasculaire et la tol\u00e9rance gastro-intestinale. Il s’agit ici de trouver le bon \u00e9quilibre entre s\u00e9curit\u00e9 cardiovasculaire et gastro-intestinale, mais aussi efficacit\u00e9.<\/p>\n

Dr Widler :<\/strong> Il faut faire particuli\u00e8rement attention \u00e0 la fonction r\u00e9nale. La pression art\u00e9rielle et le poids corporel doivent \u00eatre contr\u00f4l\u00e9s r\u00e9guli\u00e8rement, initialement et \u00e0 intervalles rapproch\u00e9s. Par ailleurs, il est particuli\u00e8rement utile d’administrer un inhibiteur de la pompe \u00e0 protons aux patients \u00e2g\u00e9s dont l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral est r\u00e9duit.<\/p>\n

Il convient d’\u00eatre prudent lors de l’utilisation d’AINS avec de l’aspirine \u00e0 faible dose. Mais qui d\u00e9range qui : l’aspirine les AINS ou les AINS l’aspirine ?<\/strong>
\nPr Korte : <\/strong>Cela d\u00e9pend des effets cliniques souhait\u00e9s dans chaque situation. Lorsque l’inhibition de l’agr\u00e9gation plaquettaire est au premier plan d’un traitement combin\u00e9, les effets secondaires des AINS “interf\u00e8rent” davantage. En revanche, si l’analg\u00e9sie est importante dans une situation inflammatoire, l’AAS “interf\u00e8re” davantage.<\/p>\n

Prof. Ruschitzka :<\/strong> C’est une bonne question, car nous ne savons pas encore qui d\u00e9range qui. Si l’ibuprof\u00e8ne ou le naprox\u00e8ne sont pris en m\u00eame temps que l’aspirine, cette derni\u00e8re n’aura pas le m\u00eame effet. C’est ce que nous ne voulons absolument pas pour nos coronariens et nos patients ayant subi une intervention coronarienne.<\/p>\n

A quoi pourrait ressembler une forme simple d’\u00e9tablissement de profil de risque pour la pratique ?<\/strong>
\nDr Widler :<\/strong> L’important est bien s\u00fbr l’anamn\u00e8se : qu’en est-il des ulc\u00e8res, de l’hypertension, de la cardiopathie hypertensive, de l’insuffisance r\u00e9nale ? Quelle est la tol\u00e9rance du produit ?<\/p>\n

Pr Korte :<\/strong> En outre, l’objectif le plus important devrait \u00eatre prioris\u00e9 et, comme l’a d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9 le Dr Widler, le choix des m\u00e9dicaments devrait \u00eatre adapt\u00e9 en tenant compte des effets secondaires potentiels.<\/p>\n

PD Dr Vavricka :<\/strong> Les facteurs de risque de complications gastro-intestinales sont un \u00e2ge >65 ans, des ant\u00e9c\u00e9dents d’ulc\u00e8re ou de complications gastro-intestinales, une dose \u00e9lev\u00e9e d’AINS, l’association d’AINS avec d’autres coxibs ou des anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens, l’association avec des glucocortico\u00efdes, des anticoagulants, de l’aspirine ou des antid\u00e9presseurs, ainsi que des comorbidit\u00e9s s\u00e9v\u00e8res. En l’absence de tels facteurs de risque, un AINS seul peut \u00eatre utilis\u00e9.
\nSi le risque est mod\u00e9r\u00e9 et qu’il existe un ou deux de ces facteurs de risque, il est possible d’administrer soit des inhibiteurs de la COX-2 seuls, soit des AINS en combinaison avec des inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons.
\nEn pr\u00e9sence de plus de deux facteurs de risque, seul un inhibiteur de la COX-2 doit \u00eatre utilis\u00e9, \u00e9ventuellement en combinaison avec des inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons.<\/p>\n

Pr Ruschitzka :<\/strong> Le risque cardiovasculaire peut \u00eatre calcul\u00e9 \u00e0 l’aide du score AGLA ou du score de risque de la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie, c’est tr\u00e8s simple. Mais que faire du r\u00e9sultat ? En pratique, il faut se rappeler d’une chose : souvent, les patients ne prennent pas le m\u00e9dicament tous les jours, ils ont une pouss\u00e9e, puis ils ne le prennent plus pendant quelques semaines. On peut donc supposer que le risque est plus faible que chez les patients qui prennent des analg\u00e9siques de mani\u00e8re chronique, tous les jours, pendant plusieurs ann\u00e9es.<\/p>\n

Quelles sont les diff\u00e9rences entre les AINS en ce qui concerne la fonction r\u00e9nale ?<\/strong>
\nPD Dr Vavricka :<\/strong> L’incidence de l’hypertension art\u00e9rielle est plus \u00e9lev\u00e9e avec l’\u00e9toricoxib qu’avec le c\u00e9l\u00e9coxib. Il est important de noter que toutes les substances antiphlogistiques peuvent potentiellement interf\u00e9rer avec les m\u00e9dicaments antihypertenseurs. L’\u00e9toricoxib est contre-indiqu\u00e9 en Europe en cas d’hypertension insuffisamment contr\u00f4l\u00e9e avec une pression art\u00e9rielle constamment sup\u00e9rieure \u00e0 140\/ 90 mmHg*.<\/p>\n

Prof. Ruschitzka : <\/strong>Il y a beaucoup de suppositions, nous n’avons pas d’\u00e9tudes t\u00eate-\u00e0-t\u00eate ici, c’est pourquoi nous devons \u00eatre prudents. Il ne faut pas oublier que les AINS et les coxibs sont tous deux des inhibiteurs de la COX-2. Cependant, les AINS classiques, Voltar\u00e8ne et Naprox\u00e8ne, inhibent \u00e9galement la COX-1, ce que ne font pas les coxibe.<\/p>\n

Les deux strat\u00e9gies de traitement – AINS conventionnels plus IPP ainsi que les coxibe – ont-elles un profil de s\u00e9curit\u00e9 IG \u00e9quivalent ?
\nDr Vavricka :<\/strong> Non. Cela a notamment \u00e9t\u00e9 clairement d\u00e9montr\u00e9 dans l’\u00e9tude CONDOR publi\u00e9e dans le Lancet en 2010. Dans cette \u00e9tude, les effets ind\u00e9sirables gastro-intestinaux ont \u00e9t\u00e9 examin\u00e9s \u00e0 la fois dans le tractus gastro-intestinal sup\u00e9rieur et dans le tractus gastro-intestinal inf\u00e9rieur. Les deux strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques \u00e9taient le diclof\u00e9nac associ\u00e9 \u00e0 l’om\u00e9prazole vs le c\u00e9l\u00e9coxib. Les donn\u00e9es ont montr\u00e9 que, sur une p\u00e9riode de 210 jours, il y avait beaucoup plus d’effets ind\u00e9sirables gastro-intestinaux dans l’ensemble du tractus gastro-intestinal dans le traitement combin\u00e9 AINS conventionnels plus IPP par rapport aux inhibiteurs de la COX-2.<\/p>\n

Les l\u00e9sions du tractus digestif inf\u00e9rieur entra\u00eenent souvent une carence chronique en fer. Les an\u00e9mies permettent-elles d’identifier les saignements dans le tractus gastro-intestinal inf\u00e9rieur ?
\nProf. Korte<\/strong>: Il n’est \u00e9videmment pas possible de porter un jugement s\u00fbr. L’apparition d’une an\u00e9mie au cours d’un traitement par AINS doit cependant faire penser \u00e0 une h\u00e9morragie digestive, surtout si une carence en fer s’y ajoute.<\/p>\n

PD Dr Vavricka<\/strong>: Si ces l\u00e9sions apparaissent dans le c\u00f4lon, elles peuvent \u00eatre visualis\u00e9es par colonoscopie. Les l\u00e9sions de l’intestin gr\u00eale, distales par rapport \u00e0 la bande de Treitz, posent toutefois probl\u00e8me, car elles ne peuvent \u00eatre d\u00e9tect\u00e9es que par endoscopie capsulaire et ne peuvent donc pas \u00eatre trait\u00e9es de mani\u00e8re satisfaisante.<\/p>\n

Du point de vue de l’h\u00e9mostase, \u00e0 quoi faut-il faire attention en ce qui concerne l’utilisation des AINS chez les patients \u00e0 haut risque ?<\/strong>
\nPr Korte :<\/strong> Toute inhibition de la COX s’accompagne de la possibilit\u00e9 d’une thrombocytopathie importante. Cela devient particuli\u00e8rement important en cas d’administration concomitante d’anticoagulants (\u00e9limin\u00e9s par voie r\u00e9nale), car les AINS peuvent affecter assez rapidement la fonction r\u00e9nale.<\/p>\n

Pr Ruschitzka<\/strong>: Tous les m\u00e9dicaments interagissent potentiellement entre eux. Vous le voyez bien s\u00fbr au risque de saignement gastro-intestinal qui augmente. Le profil de saignement s’aggrave si vous donnez aux patients des inhibiteurs de COX non s\u00e9lectifs, c’est-\u00e0-dire des AINS. Mais m\u00eame un coxib n’est pas totalement exempt d’effets secondaires gastro-intestinaux, c’est juste moins prononc\u00e9 qu’avec les AINS.<\/p>\n

Faut-il arr\u00eater les AINS avant une op\u00e9ration \u00e9lective pour des raisons de coagulation ?
\nProf. Korte : <\/strong>Le type d’op\u00e9ration et la raison de l’utilisation du m\u00e9dicament sont ici d\u00e9terminants. Si une fonction plaquettaire normale doit \u00eatre obtenue au cours de l’op\u00e9ration parce qu’il existe un risque \u00e9lev\u00e9 de saignement, les AINS doivent \u00eatre arr\u00eat\u00e9s si possible cinq \u00e0 sept jours avant. Dans le cas des coxibes, c’est l’inhibition des diff\u00e9rentes enzymes qui compte. Si l’inhibition n’est pas sp\u00e9cifique \u00e0 la COX-2 et que la situation est telle que d\u00e9crite pr\u00e9c\u00e9demment, l’arr\u00eat doit \u00e9galement \u00eatre envisag\u00e9.<\/p>\n

PD Dr Vavricka : <\/strong>Pour les interventions gastro-ent\u00e9rologiques telles que la polypectomie ou la pose de PEG, un arr\u00eat d’au moins sept jours est g\u00e9n\u00e9ralement requis pour les coxibs et les AINS.<\/p>\n

Entretien : S\u00e9verine Bonini et Lena Geltenbort<\/strong><\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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