{"id":347722,"date":"2013-09-17T00:00:00","date_gmt":"2013-09-16T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quoi-de-neuf-en-medecine-interne\/"},"modified":"2013-09-17T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-16T22:00:00","slug":"quoi-de-neuf-en-medecine-interne","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quoi-de-neuf-en-medecine-interne\/","title":{"rendered":"Quoi de neuf en m\u00e9decine interne ?"},"content":{"rendered":"

Cette ann\u00e9e encore, les expos\u00e9s de mise \u00e0 jour ont \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s appr\u00e9ci\u00e9s lors de l’assembl\u00e9e annuelle de la SSMI. A juste titre, car une fois de plus, les auditeurs ont appris beaucoup de choses int\u00e9ressantes sur les derniers d\u00e9veloppements dans diff\u00e9rents domaines de la m\u00e9decine interne par des sp\u00e9cialistes reconnus.<\/strong><\/p>\n

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Rhumatologie<\/h4>\n

Peter M. Villiger, Berne, a principalement abord\u00e9 dans son expos\u00e9 l’utilisation des anticorps monoclonaux dans les maladies rhumatismales. Les diff\u00e9rentes strat\u00e9gies d’action des m\u00e9dicaments biologiques sont pr\u00e9sent\u00e9es dans la figure 1 <\/strong>et leur utilisation en rhumatologie est r\u00e9sum\u00e9e dans le tableau 1<\/strong>.<\/p>\n

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Dans la polyarthrite rhumato\u00efde<\/strong> (PR), le blocage du TNF et de l’IL-6, l’inhibition de la stimulation des cellules T et l’\u00e9limination des cellules B ont fait leurs preuves. Le m\u00e9thotrexate reste toutefois l’\u00e9talon-or : “Aucun traitement ne peut se passer du m\u00e9thotrexate. L’association d’un m\u00e9dicament biologique et du m\u00e9thotrexate entra\u00eene une efficacit\u00e9 nettement sup\u00e9rieure du traitement biologique”, a soulign\u00e9 le professeur Villiger. Les donn\u00e9es du “Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases” [1], qui suit environ 7000 patients dans toute la Suisse, montrent notamment que, contrairement aux craintes souvent exprim\u00e9es, le taux d’incidence des tumeurs malignes n’est pas plus \u00e9lev\u00e9 sous traitement biologique.<\/p>\n

“Aujourd’hui, la spondyloarthrite<\/strong> est de plus en plus souvent divis\u00e9e en une forme axiale et une forme p\u00e9riph\u00e9rique, et l’appellation spondylarthrite ankylosante dispara\u00eetra compl\u00e8tement avec le temps”, a expliqu\u00e9 le professeur Villiger. La spondyloarthrite est class\u00e9e selon les crit\u00e8res de l’ASAS (“Assessment of SpondyloArthritis international Society”) [2, 3]. Parmi les m\u00e9dicaments biologiques, seuls les inhibiteurs du TNF sont adapt\u00e9s \u00e0 la spondyloarthrite, mais ils font preuve d’une tr\u00e8s grande efficacit\u00e9. Il n’y a pas de diff\u00e9rences significatives entre les diff\u00e9rentes substances et, contrairement \u00e0 la PR, l’association avec le m\u00e9thotrexate n’apporte aucun avantage dans les formes axiales.<\/p>\n

Dans le cas des vascularites<\/strong>, l’inhibition de l’IL-6 est un principe d’action tr\u00e8s efficace pour le traitement de l’art\u00e9rite \u00e0 cellules g\u00e9antes. Il s’agit toutefois actuellement d’un traitement hors \u00e9tiquette. Une \u00e9tude de phase II visant \u00e0 confirmer formellement les r\u00e9sultats obtenus jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent est actuellement en cours \u00e0 l’H\u00f4pital de l’\u00cele \u00e0 Berne. “Si vous avez >patients de 50 ans avec suspicion d’art\u00e9rite \u00e0 cellules g\u00e9antes (BSR >40 mm\/h et\/ou CRP >20 mg\/l), veuillez me contacter (peter.villiger@insel.ch) afin que nous puissions \u00e9ventuellement inclure les patients dans l’\u00e9tude”, a demand\u00e9 le professeur Villiger aux auditeurs \u00e0 B\u00e2le. Dans le cas des vascularites associ\u00e9es aux ANCA – l\u00e0 aussi, la nomenclature a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9e : la maladie de Wegener s’appelle d\u00e9sormais granulomatose avec polyang\u00e9ite (GPA) et la maladie de Churg-Strauss est d\u00e9sormais appel\u00e9e GPA \u00e0 \u00e9osinophiles – l’\u00e9liminateur de cellules B rituximab convient aussi bien pour l’induction d’une r\u00e9mission que pour le maintien de la r\u00e9mission. “Il est important d’adapter le traitement \u00e0 l’activit\u00e9 de la maladie et au sch\u00e9ma d’atteinte des organes. Tous les patients n’ont pas besoin d’une th\u00e9rapie biologique. Dans les formes mettant en danger les organes ou le pronostic vital, on continue \u00e0 utiliser initialement le cyclophosphamide”, a rappel\u00e9 le professeur Villiger.
\nPour le traitement des collag\u00e9noses<\/strong>, il existe, en plus des principes d’action connus (\u00e9limination des cellules B et stimulation des cellules T), une nouvelle substance, le belimumab, qui neutralise un important facteur de croissance des cellules B. Le belimumab est utilis\u00e9 dans le traitement des collag\u00e9noses<\/strong>. “Des \u00e9tudes montrent qu’il est possible de r\u00e9aliser des \u00e9conomies substantielles de st\u00e9ro\u00efdes avec cette substance”, a soulign\u00e9 l’expert. Dans les syndromes auto-inflammatoires<\/strong>, les bloqueurs d’IL-1 anakinra (1\u00d7 par jour) et canakinumab (dur\u00e9e d’action de 8 semaines) ont une excellente efficacit\u00e9. <\/p>\n

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G\u00e9riatrie<\/h2>\n

En compl\u00e9ment de la “Frailty” d\u00e9finie il y a plus de dix ans par Linda Fried [4, 5], un article r\u00e9cent du Lancet ouvre la voie \u00e0 l’\u00e9valuation clinique de cette vuln\u00e9rabilit\u00e9 chez les patients \u00e2g\u00e9s [6]. Outre les r\u00e9serves physiques, les facteurs nerveux centraux, endocriniens immunologiques et nutritionnels ainsi que l’activit\u00e9 physique sont ici pris en compte. “Chez un patient fragile, la qualit\u00e9 de vie et le fonctionnement quotidien sont souvent assur\u00e9s tant que tout va bien. Mais si un facteur de stress survient, m\u00eame s’il s’agit d’une banale infection urinaire, les multiples sympt\u00f4mes de la fragilit\u00e9 se manifestent chez un tel patient”, a expliqu\u00e9 le professeur Reto W. Kressig, B\u00e2le.<\/p>\n

L’un des plus grands d\u00e9fis de la m\u00e9decine g\u00e9riatrique reste la d\u00e9mence<\/strong>, qui touche un tiers des personnes \u00e2g\u00e9es de plus de 85 ans. Malgr\u00e9 des recherches intensives, il n’existe toujours pas de m\u00e9dicaments capables de stopper la maladie. L’une des difficult\u00e9s r\u00e9side dans le fait que les modifications c\u00e9r\u00e9brales commencent bien avant l’apparition des premiers signes, raison pour laquelle des efforts sont d\u00e9ploy\u00e9s dans le monde entier pour mettre au point des tests de d\u00e9tection pr\u00e9coce. Le professeur Kressig et ses collaborateurs ont r\u00e9ussi \u00e0 montrer les signes pr\u00e9coces d’un d\u00e9clin des performances c\u00e9r\u00e9brales \u00e0 l’aide d’une analyse de la marche [7]. “Il y a de nouveaux d\u00e9veloppements int\u00e9ressants dans le domaine des suppl\u00e9ments nutritionnels. Il semble que l’apport de certains nutriments permette d’am\u00e9liorer significativement la m\u00e9moire”, a poursuivi le professeur Kressig [8, 9]. Une grande \u00e9tude europ\u00e9enne, \u00e0 laquelle participent \u00e9galement trois centres suisses, examine actuellement le r\u00f4le de la vitamine D, des acides gras om\u00e9ga-3 et de l’activit\u00e9 physique r\u00e9guli\u00e8re sur la sant\u00e9 des seniors. Dans la r\u00e9gion de B\u00e2le, nous recherchons pour cette \u00e9tude des personnes \u00e2g\u00e9es d’au moins 70 ans et vivant encore de mani\u00e8re autonome chez elles (les personnes int\u00e9ress\u00e9es peuvent s’inscrire sur do.health@fps-basel.ch).<\/p>\n

La sarcop\u00e9nie<\/strong> est une autre modification importante du vieillissement li\u00e9e \u00e0 l’alimentation. Entre 30 et 80 ans, la masse musculaire totale diminue physiologiquement d’environ 30%, et ce sont surtout les fibres musculaires rapides de type 2 qui sont touch\u00e9es. Un bon apport en prot\u00e9ines permet de lutter efficacement contre cette atrophie musculaire qui, entre autres, augmente consid\u00e9rablement le risque de chute. Il s’est av\u00e9r\u00e9 ici que ce n’est pas seulement la quantit\u00e9 totale de prot\u00e9ines consomm\u00e9e quotidiennement qui est d\u00e9terminante, mais principalement la r\u00e9partition sur les trois repas. “Id\u00e9alement, les personnes \u00e2g\u00e9es devraient consommer 25 \u00e0 30 g de prot\u00e9ines le matin, le midi et le soir”, a conclu le professeur Kressig.<\/p>\n

Gastroent\u00e9rologie<\/h2>\n

Trois nouvelles substances prometteuses ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment approuv\u00e9es ou sont sur le point de l’\u00eatre pour le traitement des patients souffrant de constipation chronique<\/strong> s\u00e9v\u00e8re et r\u00e9fractaire ou du syndrome du c\u00f4lon irritable (SCI) s\u00e9v\u00e8re<\/strong>. La lubiprostone (Amitiza\u00ae<\/sup>), un analogue des prostaglandines, active les canaux de chlorure et la s\u00e9cr\u00e9tion dans le c\u00f4lon, entra\u00eenant ainsi une augmentation de la fr\u00e9quence des selles. Le prucalopride (Resolor\u00ae) est un agoniste des r\u00e9cepteurs de la s\u00e9rotonine qui augmente la motilit\u00e9 et le p\u00e9ristaltisme intestinaux [11]. Le linaclotide (Constella\u00ae<\/sup>) stimule la s\u00e9cr\u00e9tion de GMPc (guanosine monophosphate cyclique) et donc la s\u00e9cr\u00e9tion de liquide dans l’intestin, ce qui entra\u00eene une acc\u00e9l\u00e9ration impressionnante du transit intestinal [12]. “Dans le cas du SCI, il semble \u00e9galement possible d’obtenir de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats avec une hypnoth\u00e9rapie bien men\u00e9e [13]”, a ajout\u00e9 le professeur Michael Fried, Zurich.<\/p>\n

En ce qui concerne le d\u00e9pistage du cancer colorectal<\/strong>, trois \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es r\u00e9cemment publi\u00e9es – dont une suisse – montrent qu’une seule analyse sigmo\u00efde ou un seul test de d\u00e9pistage du cancer colorectal permet de r\u00e9duire le risque de cancer colorectal<\/strong>. coloscopie permet de r\u00e9duire massivement non seulement l’incidence du cancer colorectal, mais aussi la mortalit\u00e9 [14\u201316]. Waye et al. ont \u00e9tudi\u00e9 l’\u00e9volution \u00e0 long terme apr\u00e8s une polypectomie et ont constat\u00e9 que la polypectomie permettait de r\u00e9duire de plus de 50% la mortalit\u00e9 due au cancer colorectal [17]. “Il est enfin temps de mettre en place un d\u00e9pistage par coloscopie en Suisse”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Fried.<\/p>\n

Comme l’ont montr\u00e9 plusieurs \u00e9tudes, des sympt\u00f4mes de sevrage semblent appara\u00eetre apr\u00e8s l’arr\u00eat des inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons (IPP)<\/strong>. Si l’on donne un IPP \u00e0 des volontaires sains pendant 28 jours, la majorit\u00e9 d’entre eux d\u00e9veloppent des sympt\u00f4mes de reflux apr\u00e8s l’arr\u00eat du traitement, qui ne disparaissent qu’apr\u00e8s plusieurs semaines [18]. Cela s’explique par le fait que l’inhibition de l’acidit\u00e9 rend le m\u00e9canisme de r\u00e9troaction inop\u00e9rant. “Les IPP doivent donc \u00eatre utilis\u00e9s \u00e0 des doses aussi faibles que possible et toujours \u00eatre \u00e9limin\u00e9s progressivement”, ajoute-t-il.
\nLa question de savoir s’il faut \u00e9radiquer Helicobacter pylori en cas de dyspepsie fonctionnelle<\/strong> reste controvers\u00e9e. “Sur la base de plusieurs \u00e9tudes r\u00e9centes qui ont montr\u00e9 une nette am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes avec un NNT de 8 \u00e0 12, je pense qu’il faut tenter une \u00e9radication [19]”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Fried. Selon le rapport de consensus de Maastrich, il faut toujours \u00e9radiquer les patients pr\u00e9sentant une an\u00e9mie ferriprive d’origine ind\u00e9termin\u00e9e, un purpura thrombocytop\u00e9nique idiopathique ou une carence en vitamine B12. On sait \u00e9galement que l’\u00e9radication peut am\u00e9liorer l’absorption des m\u00e9dicaments (thyroxine, L-dopa).<\/p>\n

Pneumologie<\/h2>\n

Les cancers du poumon<\/strong> d\u00e9tect\u00e9s \u00e0 un stade pr\u00e9coce sont associ\u00e9s \u00e0 une survie nettement plus longue que ceux diagnostiqu\u00e9s \u00e0 un stade tardif. [22] – Ce d\u00e9pistage permet de d\u00e9tecter beaucoup plus de cancers \u00e0 un stade pr\u00e9coce et localis\u00e9, qui peuvent \u00eatre trait\u00e9s de mani\u00e8re curative. Le “National Lung Screening Trial” (NLST) [23], qui a port\u00e9 sur plus de 50 000 sujets, a montr\u00e9 que le d\u00e9pistage par scanner permettait de r\u00e9duire la mortalit\u00e9 de 20% par rapport \u00e0 la radiographie thoracique conventionnelle, car le scanner, plus sensible, a permis de d\u00e9tecter nettement plus de tumeurs de stade I et nettement moins de tumeurs de stade IV. Sur la base de ces r\u00e9sultats, plusieurs soci\u00e9t\u00e9s am\u00e9ricaines recommandent le d\u00e9pistage par scanner pour les fumeurs ou ex-fumeurs de plus de 55 ans ayant au moins 30 paquets de cigarettes, avec un niveau de preuve B. “Faut-il pour autant recommander le d\u00e9pistage de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e en Suisse pour cette population \u00e0 risque ?”, a demand\u00e9 le professeur Malcolm Kohler, Zurich. Il estime qu’il faut attendre les r\u00e9sultats d’autres \u00e9tudes en cours, car on ne sait pas exactement quel est le pourcentage de surdiagnostic dans la NLST, quelle est la fr\u00e9quence du d\u00e9pistage, quel est le rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9 et quels sont les effets secondaires de ce d\u00e9pistage. En outre, il faut se demander si nous serions en mesure de r\u00e9aliser 1 million de scanners suppl\u00e9mentaires par an. “En r\u00e9sum\u00e9, il est possible que le d\u00e9pistage par scanner r\u00e9duise la mortalit\u00e9 due au cancer du poumon, mais nous n’en savons pas encore assez \u00e0 ce sujet, raison pour laquelle les experts suisses ne recommandent pas (encore) le d\u00e9pistage g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 par scanner”, a conclu le professeur Kohler.
\nSelon les nouvelles directives GOLD (“Global<\/strong>Initiative for Chronic Obstructive<\/strong> Lung<\/strong> Disease<\/strong>“) publi\u00e9es en 2013, la BPCO<\/strong> doit \u00eatre envisag\u00e9e et \u00e9valu\u00e9e par spirom\u00e9trie chez tous les patients pr\u00e9sentant une dyspn\u00e9e, une toux chronique ou une production de crachats et qui fument ou ont fum\u00e9. Un quotient VEMS\/CVF <0,7 apr\u00e8s bronchodilatateur est une preuve de BPCO en cas d’ant\u00e9c\u00e9dents. “Lorsque vous voyez un patient atteint de BPCO, vous devez toujours r\u00e9pondre \u00e0 quatre questions”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Kohler :.<\/p>\n

    \n
  1. Quels sont les sympt\u00f4mes du patient ?<\/li>\n
  2. Quelle est la limite du d\u00e9bit respiratoire (spirom\u00e9trie) ?<\/li>\n
  3. Quel est le risque d’exacerbation ?<\/li>\n
  4. Quelles sont les comorbidit\u00e9s pr\u00e9sentes ?<\/li>\n<\/ol>\n

    Le test d’\u00e9valuation de la BPCO (CAT) ainsi que la “MRC Breathlessness Scale” modifi\u00e9e conviennent pour l’\u00e9valuation des sympt\u00f4mes. Sur la base de la limitation des d\u00e9bits respiratoires, la BPCO est class\u00e9e en quatre stades GOLD(tableau 2<\/strong>). Toute aggravation n\u00e9cessitant un changement de traitement est consid\u00e9r\u00e9e comme une exacerbation. Le principal facteur pr\u00e9dictif d’une exacerbation est l’existence d’exacerbations ant\u00e9rieures (\u22652\/J). Les comorbidit\u00e9s telles que la maladie coronarienne, le cancer bronchique, l’ost\u00e9oporose, le syndrome m\u00e9tabolique, la d\u00e9pression et l’atrophie musculaire sont fr\u00e9quentes dans la BPCO et aggravent consid\u00e9rablement le pronostic. En tenant compte des param\u00e8tres susmentionn\u00e9s, les patients atteints de BPCO peuvent \u00eatre r\u00e9partis en quatre groupes de risque (tableau 3<\/strong>) et orient\u00e9s vers le traitement correspondant, conforme aux lignes directrices. “Pour le traitement, utilisez des algorithmes tels que ceux qui seront prochainement distribu\u00e9s par diff\u00e9rentes entreprises ou lisez les directives suisses qui viennent d’\u00eatre publi\u00e9es [24]”, conseille le professeur Kohler.<\/p>\n

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    <\/p>\n

    Bibliographie chez l’\u00e9diteur<\/em><\/p>\n

    Source : 81e congr\u00e8s annuel de la SSMI, 29-31 mai 2013, B\u00e2le<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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