{"id":347807,"date":"2013-03-15T00:00:00","date_gmt":"2013-03-14T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostic-et-traitement\/"},"modified":"2013-03-15T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-14T23:00:00","slug":"diagnostic-et-traitement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/diagnostic-et-traitement\/","title":{"rendered":"Diagnostic et traitement"},"content":{"rendered":"

Les embolies pulmonaires aigu\u00ebs sont la troisi\u00e8me cause de d\u00e9c\u00e8s par maladie cardiovasculaire. Le dosage des D-dim\u00e8res est tr\u00e8s sensible pour exclure une embolie pulmonaire aigu\u00eb. L’angiographie par scanner permet aujourd’hui de poser le diagnostic. Apr\u00e8s une stratification des risques, le choix de la strat\u00e9gie de traitement est effectu\u00e9. Les patients \u00e0 haut risque n\u00e9cessitent un traitement agressif, tandis que les patients \u00e0 faible risque peuvent \u00e9ventuellement \u00eatre trait\u00e9s en ambulatoire. La dur\u00e9e de l’anticoagulation d\u00e9pend de la pr\u00e9sence de facteurs provocateurs, du risque de saignement et de la d\u00e9tection \u00e9ventuelle d’une coagulation activ\u00e9e persistante apr\u00e8s l’arr\u00eat de l’anticoagulation. Parmi les nouveaux anticoagulants, le rivaroxaban est autoris\u00e9 en Suisse comme traitement pr\u00e9ventif des r\u00e9cidives. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Parmi les maladies cardiovasculaires, les embolies pulmonaires sont la troisi\u00e8me cause de d\u00e9c\u00e8s apr\u00e8s l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral. Dans les \u00e9tudes de registre, on constate une mortalit\u00e9 \u00e0 90 jours comprise entre 8,6 et 17% [1, 2]. Les facteurs de risque de mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e sont l’\u00e2ge >70 ans, une maladie tumorale, une insuffisance cardiaque, une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), une hypertension art\u00e9rielle, une tachypn\u00e9e et une hypokin\u00e9sie ventriculaire droite \u00e0 l’\u00e9chocardiographie. <\/p>\n

Chez 2 \u00e0 4 % des patients, une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique est observ\u00e9e apr\u00e8s une embolie pulmonaire aigu\u00eb. Cette maladie est d\u00e9finie comme une pression art\u00e9rielle pulmonaire moyenne sup\u00e9rieure \u00e0 25 mmHg, qui persiste pendant plus de 6 mois apr\u00e8s le diagnostic d’une embolie pulmonaire aigu\u00eb [3].<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

Les patients suspect\u00e9s d’embolie pulmonaire aigu\u00eb doivent \u00eatre class\u00e9s en niveaux de suspicion \u00e9lev\u00e9s (60-80%), moyens (20-30%) ou faibles (5-10%) en fonction de la situation clinique. Si la probabilit\u00e9 est faible, un test de D-dim\u00e8res normalis\u00e9 suffit \u00e0 l’exclure. Les patients dont la probabilit\u00e9 est moyenne ou \u00e9lev\u00e9e ont besoin d’un traitement anticoagulant jusqu’\u00e0 l’obtention des r\u00e9sultats. Pour \u00e9valuer la probabilit\u00e9, il faut conna\u00eetre les ant\u00e9c\u00e9dents m\u00e9dicaux, les sympt\u00f4mes, la saturation en oxyg\u00e8ne et l’ECG. Elle peut \u00eatre effectu\u00e9e de mani\u00e8re empirique ou au moyen de scores – les plus connus sont le score de Wells et le score r\u00e9vis\u00e9 de Geneva [4].<\/p>\n

D-Dimer<\/h2>\n

Les D-dim\u00e8res sont un produit de d\u00e9gradation de la fibrine r\u00e9ticul\u00e9e et sont \u00e9lev\u00e9s, entre autres, en cas d’accident thromboembolique veineux aigu. Analys\u00e9 par ELISA quantitatif ou par des tests turbidim\u00e9triques automatis\u00e9s, le dosage des D-dim\u00e8res est tr\u00e8s sensible (>95%) pour exclure une embolie pulmonaire aigu\u00eb. Chez les patients pr\u00e9sentant une faible probabilit\u00e9 clinique et des D-dim\u00e8res n\u00e9gatifs, le risque \u00e0 3 mois d’un \u00e9v\u00e9nement thromboembolique est tr\u00e8s faible, \u00e0 environ 0,1%. Cependant, la sp\u00e9cificit\u00e9 des D-dim\u00e8res n’est pas tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e, en particulier pour les patients \u00e0 forte probabilit\u00e9 clinique, les patients adress\u00e9s pour d’autres raisons, >65 ans et les femmes enceintes. Des seuils de D-dim\u00e8res adapt\u00e9s \u00e0 l’\u00e2ge pourraient augmenter la pertinence, mais des validations prospectives sont encore n\u00e9cessaires.<\/p>\n

Par exemple, une \u00e9tude internationale a montr\u00e9 une meilleure discrimination par les D-dim\u00e8res chez les patients de plus de 50 ans et \u00e0 faible probabilit\u00e9 clinique avec un seuil de (\u00e2ge du patient x10) \u00b5g\/l contre 500 \u00b5g\/l fixe [5].<\/p>\n

<\/p>\n

Angiographie par scanner<\/h2>\n

L’angiographie TDM multid\u00e9tecteur est plus sensible que l’angiographie TDM “monod\u00e9tecteur” et a supplant\u00e9 la scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion dans la majorit\u00e9 des cas. Le risque d’irradiation doit \u00eatre pris en compte, en particulier chez les femmes enceintes ; chez ces patients, les avantages de l’angiographie par scanner par rapport \u00e0 la scintigraphie pulmonaire restent controvers\u00e9s.<\/p>\n

Angiographie conventionnelle<\/h2>\n

Les angiographies pulmonaires conventionnelles restent le gold standard pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire. En raison de son caract\u00e8re invasif, cette m\u00e9thode ne doit \u00eatre utilis\u00e9e que chez les patients pour lesquels une suspicion de haut niveau n’a pas pu \u00eatre confirm\u00e9e ou pour lesquels un traitement endovasculaire est pr\u00e9vu.<\/p>\n

Traitement<\/h2>\n

Chez les patients pr\u00e9sentant une embolie pulmonaire aigu\u00eb, une \u00e9valuation du pronostic doit \u00eatre effectu\u00e9e ; le “Pulmonary Embolism Severity Index” ou sa version simplifi\u00e9e permet de le faire sur la base de la clinique [6].<\/p>\n

Pour le traitement des embolies pulmonaires aigu\u00ebs, les points suivants doivent \u00eatre pris en compte :<\/p>\n

– Patients \u00e0 haut risque :<\/strong><\/p>\n

    \n
  • environ 5% de tous les patients symptomatiques<\/li>\n
  • Mortalit\u00e9 de 15% en phase aigu\u00eb<\/li>\n
  • doivent \u00eatre trait\u00e9s de mani\u00e8re agressive par thrombolyse, chirurgie ou par cath\u00e9ter [7].<\/li>\n<\/ul>\n

    – Patients \u00e0 faible risque :<\/strong><\/p>\n

      \n
    • majorit\u00e9 de tous les patients<\/li>\n
    • Mortalit\u00e9 en phase aigu\u00eb d’environ 1%.<\/li>\n
    • Peuvent \u00e9ventuellement \u00eatre trait\u00e9s en hospitalisation courte ou m\u00eame en ambulatoire<\/li>\n<\/ul>\n

      – Risque d’interm\u00e9diation :<\/strong><\/p>\n

        \n
      • Touche environ 30% des patients symptomatiques<\/li>\n
      • Traitement en milieu hospitalier<\/li>\n
      • B\u00e9n\u00e9fice incertain concernant la thrombolyse<\/li>\n<\/ul>\n

        L’\u00e9chocardiographie, les mesures de la troponine ou du peptide natriur\u00e9tique pro-c\u00e9r\u00e9bral (pro-BNP) peuvent permettre d’affiner la stratification du risque, mais leur rentabilit\u00e9 n’est pas encore \u00e9tablie.<\/p>\n

        Une \u00e9tude multicentrique men\u00e9e en Suisse, en France, en Belgique et aux \u00c9tats-Unis n’a pas montr\u00e9 de diff\u00e9rence significative en termes de r\u00e9cidive et de taux de saignement par rapport au traitement hospitalier chez des patients pr\u00e9sentant une embolie pulmonaire aigu\u00eb symptomatique, \u00e0 faible risque de mortalit\u00e9 (pulmonary embolism severity index risk class I or II) et trait\u00e9s en ambulatoire par \u00e9noxaparine par voie sous-cutan\u00e9e pendant au moins 5 jours, suivie par des antagonistes de la vitamine K [8].<\/p>\n

        <\/p>\n

        En phase aigu\u00eb, il existe l’h\u00e9parine non fractionn\u00e9e, les h\u00e9parines de bas poids mol\u00e9culaire (HBPM), le fondaparinux et, plus r\u00e9cemment, le rivaroxaban.<\/p>\n

        Les h\u00e9parines agissent en se liant \u00e0 l’anticoagulant naturel antithrombine, ce qui entra\u00eene une inactivation massivement acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e de la thrombine par l’antithrombine. En raison des grandes diff\u00e9rences individuelles dans la liaison de l’h\u00e9parine aux prot\u00e9ines plasmatiques, la posologie doit \u00eatre surveill\u00e9e et adapt\u00e9e au moyen de tests de coagulation. Cela peut se faire par le biais de l’aPTT, du temps de thrombine, de l’activit\u00e9 anti-FXa.
        \nLe principal avantage de la NMH administr\u00e9e par voie sous-cutan\u00e9e est le dosage fixe adapt\u00e9 au poids, dans la plupart des cas sans n\u00e9cessit\u00e9 de monitoring. Le m\u00e9canisme d’action est le m\u00eame que celui de l’h\u00e9parine non fractionn\u00e9e, mais avec un effet plus important \u00e9galement sur le FXa. L’\u00e9quivalence clinique de l’h\u00e9parine non fractionn\u00e9e et de l’HNM a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e dans une \u00e9tude [9]. Le fondaparinux, un pentasaccharide synth\u00e9tique, est \u00e9quivalent \u00e0 l’h\u00e9parine non fractionn\u00e9e et \u00e0 l’HNM \u00e0 la dose de 7,5 mg\/j chez les patients souffrant d’embolie pulmonaire.<\/p>\n

        L’HNM et le fondaparinux sont principalement \u00e9limin\u00e9s par voie r\u00e9nale, la prudence est donc de mise en cas d’insuffisance r\u00e9nale avec une clairance <30 ml\/min. Dans une telle situation, les alternatives sont la r\u00e9duction des doses, des intervalles plus longs, la mesure de l’activit\u00e9 anti-FXa ou l’utilisation d’h\u00e9parine non fractionn\u00e9e . Les patients atteints d’une tumeur maligne doivent \u00eatre trait\u00e9s par NMH pendant au moins 3 mois. Lors du passage \u00e0 un antagoniste de la vitamine K, le chevauchement avec l’HNM ou l’h\u00e9parine non fractionn\u00e9e doit durer au moins 5 jours et \u00eatre interrompu lorsque l’INR atteint 2,0.<\/p>\n

        Tous les anticoagulants peuvent provoquer des saignements. Les saignements importants associ\u00e9s aux antagonistes de la vitamine K augmentent avec l’\u00e2ge. Aujourd’hui, des scores cliniques sont valid\u00e9s pour \u00e9valuer le risque de saignement (score RIETE, score HEMORR2HAGES).<\/p>\n

        Lors du choix de la dur\u00e9e de l’anticoagulation, le risque de r\u00e9cidive thromboembolique doit \u00eatre mis en balance avec le risque de saignement sous anticoagulation. Les 8e ACCP consensus guidelines recommandent g\u00e9n\u00e9ralement un traitement d’au moins 3 mois. Cela est particuli\u00e8rement vrai pour les patients ayant subi un \u00e9v\u00e9nement provoqu\u00e9 et chez qui le facteur provocateur a \u00e9t\u00e9 \u00e9limin\u00e9 entre-temps. Chez les patients pr\u00e9sentant des \u00e9v\u00e9nements idiopathiques, un traitement prolong\u00e9 peut \u00eatre discut\u00e9 si l’\u00e9valuation du rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque est positive. En cas de tumeur maligne, l’anticoagulation doit \u00eatre poursuivie jusqu’\u00e0 ce que la tumeur soit contr\u00f4l\u00e9e ou gu\u00e9rie. Au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, une approche individualis\u00e9e a \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9e. Ainsi, une \u00e9tude mesurant les D-dim\u00e8res 4 semaines apr\u00e8s l’arr\u00eat de l’anticoagulation a montr\u00e9 qu’une stratification du risque \u00e9tait possible ; risque faible si les D-dim\u00e8res sont normaux, aucun traitement suppl\u00e9mentaire n’est n\u00e9cessaire, ou risque \u00e9lev\u00e9 (15% de r\u00e9cidives apr\u00e8s 18 mois) si les D-dim\u00e8res sont \u00e9lev\u00e9s, avec la recommandation de reprendre l’anticoagulation pendant 12 mois suppl\u00e9mentaires [10].<\/p>\n

        Plusieurs nouveaux anticoagulants sont en cours de d\u00e9veloppement ou d\u00e9j\u00e0 autoris\u00e9s. Ces inhibiteurs directs de la FXa (rivaroxaban, apixaban) ou de la thrombine (dabigatran), ind\u00e9pendants de l’antithrombine, peuvent remplacer les h\u00e9parines et les antagonistes de la vitamine K chez de nombreux patients. Ces m\u00e9dicaments sont administr\u00e9s \u00e0 dose fixe et ne n\u00e9cessitent g\u00e9n\u00e9ralement pas de surveillance de la coagulation. L’\u00e9tude Einstein-PE a montr\u00e9 que le rivaroxaban \u00e0 la posologie standard (2×15 mg pendant 3 semaines suivis de 20 mg 1x\/d) n’\u00e9tait pas inf\u00e9rieur \u00e0 l’\u00e9noxaparine suivie d’antagonistes de la vitamine K pendant 3, 6 ou 12 mois. A taux de r\u00e9cidive \u00e9gal, les saignements ont \u00e9t\u00e9 significativement moins importants [11]. Toutefois, seul le rivaroxaban est autoris\u00e9 en Suisse \u00e0 ce jour, et uniquement pour la prophylaxie des r\u00e9cidives d’embolie pulmonaire.<\/p>\n

        Conclusion pour la pratique<\/h2>\n
          \n
        • En cas de suspicion d’embolie pulmonaire aigu\u00eb, une \u00e9valuation clinique de la probabilit\u00e9 permet de poursuivre les investigations.<\/li>\n
        • Les D-dim\u00e8res ont une sensibilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e et une valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative et peuvent exclure une embolie pulmonaire aigu\u00eb en cas de faible probabilit\u00e9 clinique.<\/li>\n
        • Pour le traitement, les patients sont r\u00e9partis en groupes de risque ; les patients \u00e0 haut risque doivent \u00eatre trait\u00e9s rapidement de mani\u00e8re agressive, les patients \u00e0 faible risque peuvent \u00e9ventuellement \u00eatre trait\u00e9s en ambulatoire.<\/li>\n
        • Le traitement fait appel \u00e0 des h\u00e9parines (non fractionn\u00e9es ou NMH) suivies d’antagonistes de la vitamine K ; aucune de ces nouvelles substances n’est actuellement autoris\u00e9e en Suisse pour le traitement aigu de l’embolie pulmonaire, mais la pr\u00e9vention des r\u00e9cidives peut \u00eatre assur\u00e9e par le rivaroxaban.<\/li>\n<\/ul>\n

          Dr. med. Thomas Lehmann
          \nProf. Dr. med. Wolfgang Korte<\/strong><\/p>\n

          Litt\u00e9rature :<\/h4>\n
            \n
          1. Goldhaber SZ, et al : Acute pulmonary embolism : clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386-1389.<\/li>\n
          2. Laporte S, et al : Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15 520 patients with venous thromboembolism : findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation 2008;117:1711\u20131716.<\/li>\n
          3. Piazza G, Goldhaber SZ : Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique. N Engl J Med 2011;364:351-360.<\/li>\n
          4. Ceriani E, et al : Clinical prediction rules for pulmonary embolism : a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2010;8:957-970.<\/li>\n
          5. Douma RA, et al : Potential of an age adjusted D-Dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients : a retrospective analysis of three large cohort. BMJ 2010;340:c1475.<\/li>\n
          6. Torbicki A, et al : Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism : the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276-2315.<\/li>\n
          7. Kucher N, et al : Embolie pulmonaire massive. Circulation 2006;113:577-582.<\/li>\n
          8. Aujesky D, et al : Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism : an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. The Lancet 2011;378:41-48.<\/li>\n
          9. Simonneau G, et al : A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 1997;337:663-669.<\/li>\n
          10. Palareti G, et al : Test des D-dim\u00e8res pour d\u00e9terminer la dur\u00e9e du traitement anticoagulant. N Engl J Med 2006;355:1780-1789.<\/li>\n
          11. B\u00fcller HR, et al : Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366:1287-97.<\/li>\n
          12. Le Gal G, et al : Prediction of pulmonary embolism in the emergency department : the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144:165-171.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            Les embolies pulmonaires aigu\u00ebs sont la troisi\u00e8me cause de d\u00e9c\u00e8s par maladie cardiovasculaire. Le dosage des D-dim\u00e8res est tr\u00e8s sensible pour exclure une embolie pulmonaire aigu\u00eb. L’angiographie par scanner permet…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":32278,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Embolie pulmonaire aigu\u00eb","footnotes":""},"category":[11357,11531,11549],"tags":[63923,15492,61492,63917,23019,15147,22045],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-347807","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologie-fr","category-formation-continue","category-rx-fr","tag-angiographie-par-ct","tag-anticoagulation-fr","tag-d-dimeres","tag-embolie-pulmonaire-aigue","tag-risque-de-saignement","tag-rivaroxaban-fr","tag-stratification-des-risques","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-05 07:24:29","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":347817,"slug":"diagnostica-e-terapia","post_title":"Diagnostica e terapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/diagnostica-e-terapia\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":347824,"slug":"diagnostico-e-terapia","post_title":"Diagn\u00f3stico e terapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnostico-e-terapia\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":347792,"slug":"diagnostico-y-terapia","post_title":"Diagn\u00f3stico y terapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-y-terapia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347807","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=347807"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347807\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=347807"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=347807"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=347807"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=347807"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}