{"id":347816,"date":"2013-03-15T00:00:00","date_gmt":"2013-03-14T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aide-a-la-decision-dans-les-analyses-de-risque-complexes\/"},"modified":"2013-03-15T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-14T23:00:00","slug":"aide-a-la-decision-dans-les-analyses-de-risque-complexes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/aide-a-la-decision-dans-les-analyses-de-risque-complexes\/","title":{"rendered":"Aide \u00e0 la d\u00e9cision dans les analyses de risque complexes"},"content":{"rendered":"

Chez environ la moiti\u00e9 des patients ayant subi un \u00e9v\u00e9nement thromboembolique veineux (ETEV), un examen physiologique de la coagulation permet de d\u00e9tecter une diath\u00e8se thrombophile. Un bilan de coagulation n’est pas obligatoire ou utile pour chaque TEV – en g\u00e9n\u00e9ral, on peut parler d’un bilan utile lorsque le r\u00e9sultat (potentiel) dans un cas concret a une influence sur l’indication, la dur\u00e9e ou l’intensit\u00e9 du traitement. En outre, dans des situations sp\u00e9cifiques de patients, les informations suppl\u00e9mentaires obtenues \u00e0 partir de l’\u00e9valuation de la thrombophilie peuvent \u00eatre utiles dans la prise en charge du patient. Les auteurs plaident donc pour une indication individuelle et sp\u00e9cifique \u00e0 chaque situation pour l’\u00e9valuation de la coagulation.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Thrombophilie – formes et fr\u00e9quences<\/h2>\n

En corr\u00e9lation avec l’observation clinique de la fr\u00e9quence familiale de la TEV, des d\u00e9ficiences h\u00e9r\u00e9ditaires pour l’antithrombine [1], la prot\u00e9ine C [2] et la prot\u00e9ine S [3] ont \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9es au cours des 50 derni\u00e8res ann\u00e9es, ainsi que la “r\u00e9sistance” \u00e0 la prot\u00e9ine C activ\u00e9e (r\u00e9sistance APC)[4], qui a finalement \u00e9t\u00e9 attribu\u00e9e \u00e0 une mutation dans le g\u00e8ne du facteur V [5, 6]. Dans ce cas, la transition nucl\u00e9osidique G \u2192 A au site 1691 du g\u00e8ne du facteur V (mutation FV G1691A) entra\u00eene le remplacement de l’acide amin\u00e9 arginine par la glutamine en position 506, ce qui se traduit par une diminution de la d\u00e9gradation du facteur V par la prot\u00e9ine C activ\u00e9e qui s’y fixe (r\u00e9sistance \u00e0 l’APC). On a \u00e9galement trouv\u00e9 une mutation fr\u00e9quente dans le g\u00e8ne du facteur II (mutation du g\u00e8ne de la prothrombine G20210A), qui est \u00e9galement associ\u00e9e \u00e0 une augmentation de la fr\u00e9quence des TEV par le biais de taux \u00e9lev\u00e9s de prothrombine [7]. Les autres param\u00e8tres de coagulation qui semblent \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 une tendance clinique \u00e0 la TEV sont l’\u00e9l\u00e9vation r\u00e9p\u00e9t\u00e9e du facteur VIII [8] et la d\u00e9tection en laboratoire d’un anticorps antiphospholipides (lupus anticoagulant positif, titre \u00e9lev\u00e9 d’anticorps antiphospholipides), qui est \u00e9galement clairement associ\u00e9 \u00e0 un risque de TEV [9]. M\u00eame si, globalement, un peu moins de la moiti\u00e9 des patients atteints de TEV pr\u00e9sentent une thrombophilie [10]Ainsi, les deux troubles de la coagulation les plus fr\u00e9quents en Europe (pr\u00e9valence des mutations FV G1691A et FI G20210A ~5%, resp. ~3%) sont associ\u00e9es \u00e0 une augmentation relative mod\u00e9r\u00e9e du risque de TEV de ~5 et ~3 respectivement en cas d’h\u00e9t\u00e9rozygotie isol\u00e9e – et prennent donc une importance clinique surtout en pr\u00e9sence de facteurs de risque suppl\u00e9mentaires (h\u00e9r\u00e9ditaires ou acquis – par exemple anticonception). Par exemple, en cas de mutation h\u00e9t\u00e9rozygote du facteur V Leiden, l’anticonception hormonale (contenant des \u0153strog\u00e8nes) augmente le risque relatif d’un facteur 5 \u00e0 10 et devient ainsi cliniquement significatif (risque de TEV de 0,2 \u00e0 0,5%\/an) – un risque qui peut \u00eatre contourn\u00e9 par des mesures simples (changement de l’anticonception par des pr\u00e9parations contenant uniquement des progestatifs, par exemple).<\/p>\n

Les d\u00e9ficits en prot\u00e9ine C, prot\u00e9ine S et antithrombine sont plut\u00f4t rares (pr\u00e9valence ~0,2%, et 0,1%, ~0,02% respectivement), mais sont associ\u00e9s \u00e0 un risque plus \u00e9lev\u00e9 (5-10 fois). Dans l’\u00e9valuation d\u00e9mographique, elles sont donc moins pertinentes que les mutations des facteurs V et II en raison de leur pr\u00e9valence plus faible ; mais en raison du risque relatif plus \u00e9lev\u00e9, elles sont probablement plus pertinentes pour la gestion individuelle dans certains cas.<\/p>\n

Alors que la plupart des thrombophilies mentionn\u00e9es sont h\u00e9r\u00e9ditaires, le syndrome des anticorps antiphospholipides (APAS), en particulier, est acquis (bien qu’une pr\u00e9valence familiale ait \u00e9galement \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite, mais il est possible qu’elle soit due \u00e0 une tendance familiale g\u00e9n\u00e9rale aux auto-immunopathies). Un d\u00e9ficit en antithrombine – outre sa forme h\u00e9r\u00e9ditaire – peut \u00e9galement survenir dans le cadre de maladies h\u00e9patiques (synth\u00e8se r\u00e9duite), du syndrome n\u00e9phrotique et de l’ent\u00e9ropathie prot\u00e9olytique (perte accrue) et de l’utilisation de certains m\u00e9dicaments (asparaginase dans le traitement de la leuc\u00e9mie).<\/p>\n

Les analyses de coagulation plus pouss\u00e9es ne sont pas encore d\u00e9finies dans leur signification clinique.<\/p>\n

\u00c9valuation de la thrombophilie – Indication<\/h2>\n

En ce qui concerne le risque de r\u00e9cidive apr\u00e8s une TEV, les taux indiqu\u00e9s sont de 15-25% sur une p\u00e9riode de 5 ans [11\u201313] – l’\u00e9tude “EINSTEIN extended” a vu jusqu’\u00e0 10% de r\u00e9cidives dans les 12 mois suivant une anticoagulation de 6-12 mois (avec des agonistes de la vitamine K ou Xarelto\u00ae) [14]. Ce taux s’applique explicitement \u00e0 la population de patients pour lesquels il n’y a pas d’indication imp\u00e9rative de poursuivre l’anticoagulation (c’est-\u00e0-dire de la prolonger au-del\u00e0 de 6 \u00e0 12 mois), mais il n’y en a pas non plus clairement pas.<\/p>\n

En fonction de ces taux de r\u00e9cidive, il serait int\u00e9ressant de pouvoir mieux d\u00e9limiter le risque individuel et d’en d\u00e9duire les cons\u00e9quences sur l’intensit\u00e9 et la dur\u00e9e de l’anticoagulation. En l’absence de bases factuelles pour une \u00e9valuation de routine de la thrombophilie apr\u00e8s une TEV, il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 une \u00e9valuation de la thrombophilie dans le cadre d’un examen clinique. [15]Dans le cas d’une TEV non provoqu\u00e9e, m\u00eame les directives internationales ne d\u00e9finissent pas clairement la dur\u00e9e de l’anticoagulation orale ou recommandent une analyse de risque apr\u00e8s la poursuite de l’anticoagulation au-del\u00e0 de trois mois. [16]. Selon les auteurs, cette analyse de risque comprend non seulement l’\u00e9valuation du risque de saignement par rapport \u00e0 une anticoagulation prolong\u00e9e ou m\u00eame illimit\u00e9e dans le temps, mais aussi l’\u00e9valuation du risque de r\u00e9cidive – l’examen de la thrombophilie peut apporter une aide dans ce domaine. De plus, la situation clinique individuelle est souvent plus complexe que ce qui peut \u00eatre repr\u00e9sent\u00e9 dans les guidelines. Les brefs exemples cliniques suivants illustrent la complexit\u00e9 de chaque question :<\/p>\n

    \n
  • Par exemple, une deuxi\u00e8me thrombose veineuse de jambe provoqu\u00e9e, survenue \u00e0 10 ans d’intervalle, est-elle une raison suffisante pour administrer un traitement anticoagulant oral \u00e0 un patient de 50 ans pour les d\u00e9cennies restantes de sa vie ?<\/li>\n
  • Six mois d’anticoagulation suffisent-ils apr\u00e8s une embolie pulmonaire non provoqu\u00e9e, initialement d\u00e9stabilisante pour la circulation, chez une jeune femme ayant des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux nettement positifs en mati\u00e8re de TEV ? Comment r\u00e9pondre \u00e0 la demande de la s\u0153ur de la jeune femme mentionn\u00e9e ci-dessus concernant son propre risque par rapport \u00e0 la contraception hormonale ou \u00e0 la grossesse pr\u00e9vue ?<\/li>\n
  • Comment \u00e9valuer les risques lorsqu’un patient sous anticoagulation orale prescrite \u00e0 long terme pour deux \u00e9v\u00e9nements thromboemboliques veineux doit maintenant recevoir une double agr\u00e9gation plaquettaire en raison de la pose d’un nouveau stent enduit ?<\/li>\n<\/ul>\n

    Ces sc\u00e9narios cliniques montrent qu’une \u00e9valuation de la thrombophilie non pas g\u00e9n\u00e9rale, mais individualis\u00e9e dans ses indications, est tout \u00e0 fait justifi\u00e9e dans l’\u00e9valuation globale de situations complexes. Une thrombose dans une localisation inhabituelle (thrombose veineuse du bras\/sous-clavi\u00e8re, thromboses de la veine porte ou de l’ovaire) doit conduire \u00e0 \u00e9largir le spectre du diagnostic diff\u00e9rentiel au-del\u00e0 du trouble de la coagulation : Les syndromes de compression de la ceinture scapulaire doivent \u00eatre pris en compte comme composante causale dans le premier cas, les thromboses intra-abdominales peuvent \u00eatre associ\u00e9es \u00e0 une tendance accrue \u00e0 la thrombose dans le cadre d’un syndrome my\u00e9loprolif\u00e9ratif (en cons\u00e9quence, recherche d’une mutation JAK2 le cas \u00e9ch\u00e9ant) ou dans le cadre d’une h\u00e9moglobinurie nocturne paroxystique (d\u00e9termination des param\u00e8tres d’h\u00e9molyse, poursuite des investigations \u00e0 ce sujet le cas \u00e9ch\u00e9ant). De m\u00eame, dans le contexte de thromboses art\u00e9rielles mais aussi veineuses chez les patients plus jeunes, ainsi que dans le cadre de complications de la grossesse (avortements r\u00e9currents, gestoses, retard de croissance intra-ut\u00e9rin), il faut penser au syndrome des anticorps antiphospholipides qui, non trait\u00e9, est associ\u00e9 \u00e0 un risque de r\u00e9cidive de thrombose de 10 \u00e0 30%\/an [17] et justifie donc g\u00e9n\u00e9ralement une anticoagulation permanente.<\/p>\n

    Pour d\u00e9terminer la dur\u00e9e ad\u00e9quate d’une anticoagulation orale, une simple d\u00e9termination des param\u00e8tres d’activation de la coagulation (par ex. les D-dim\u00e8res) un mois apr\u00e8s la fin d’une anticoagulation de 6 mois peut \u00e9galement \u00eatre utile : \u00e9tudes cliniques. [18] montrent que les patients pr\u00e9sentant une activit\u00e9 coagulante \u00e9lev\u00e9e persistante ont un risque de r\u00e9cidive nettement plus \u00e9lev\u00e9 dans les deux ann\u00e9es qui suivent que ceux pr\u00e9sentant des taux de D-dim\u00e8res <0,25mg\/l (12-15% vs. 3-4%).<\/p>\n

    Les investigations familiales apr\u00e8s la mise en \u00e9vidence d’un trouble h\u00e9r\u00e9ditaire de la coagulation chez la personne index pr\u00e9sentant une TEV manifeste doivent \u00eatre r\u00e9fl\u00e9chies et devraient \u00eatre discut\u00e9es avec les personnes potentiellement concern\u00e9es quant aux cons\u00e9quences possibles avant la r\u00e9alisation des analyses – \u00e9tant donn\u00e9 qu’un r\u00e9sultat positif chez un membre de la famille sans ant\u00e9c\u00e9dents personnels de TEV reste souvent sans cons\u00e9quences, il faut tout \u00e0 fait envisager une retenue dans de telles situations. L’exception \u00e0 cette r\u00e8gle est certainement le contr\u00f4le des membres f\u00e9minins de la famille de patients atteints de TEV et de thrombophilie av\u00e9r\u00e9e, qui prennent un risque suppl\u00e9mentaire dans le cadre d’une anticonception hormonale, d’une grossesse ou d’une hormonoth\u00e9rapie.<\/p>\n

    \u00c9valuation de la thrombophilie – Moment<\/h2>\n

    Alors que les analyses g\u00e9n\u00e9tiques mol\u00e9culaires (concernant la mutation du facteur V Leiden et du g\u00e8ne de la prothrombine) sont ind\u00e9pendantes du moment de leur d\u00e9termination et d’autres facteurs, les anticoagulants naturels et d’autres param\u00e8tres de l’analyse de la coagulation sont soumis \u00e0 diff\u00e9rents facteurs d’influence. Ainsi, le dosage des prot\u00e9ines C et S, \u00e9galement d\u00e9pendantes de la vitamine K, n’a gu\u00e8re de sens sous traitement par Coumarin. L’antithrombine peut \u00eatre fauss\u00e9e sous traitement \u00e0 l’h\u00e9parine. Les param\u00e8tres de coagulation sont \u00e9galement modifi\u00e9s pendant la grossesse (par ex. augmentation des D-dim\u00e8res, diminution de la prot\u00e9ine S), de sorte qu’un bilan de thrombophilie ne devrait \u00eatre effectu\u00e9 qu’apr\u00e8s un certain temps de latence en post-partum. La recherche d’un syndrome des anticorps antiphospholipides doit \u00e9galement \u00eatre effectu\u00e9e id\u00e9alement sans anticoagulation concomitante – bien que la d\u00e9termination des anticorps antiphospholipides soit possible \u00e0 tout moment, la recherche d’un lupus anticoagulant est influenc\u00e9e par la modification des facteurs d\u00e9pendant de la vitamine K et ne devrait \u00eatre effectu\u00e9e qu’apr\u00e8s une pause d’au moins trois semaines de Coumarin et au moins 24 heures apr\u00e8s la derni\u00e8re administration d’une h\u00e9parine de bas poids mol\u00e9culaire (HBPM) ou d’un nouvel anticoagulant oral.<\/p>\n

    Enfin, il n’est pas rare que dans la situation d’un \u00e9v\u00e9nement thrombotique aigu, les param\u00e8tres de coagulation soient modifi\u00e9s par la consommation, de sorte qu’il est en principe recommand\u00e9 de respecter un intervalle de temps entre la TEV et l’\u00e9valuation de la thrombophilie.<\/p>\n

    De mani\u00e8re pragmatique, nous recommandons habituellement de r\u00e9aliser le bilan de thrombophilie un mois apr\u00e8s la fin d’un traitement anticoagulant de 6 mois apr\u00e8s une TEV, par exemple. Il peut \u00e9galement \u00eatre combin\u00e9 avec la d\u00e9termination des param\u00e8tres d’activation de la coagulation (voir ci-dessus). Toutefois, s’il existe une situation de risque clinique qui ne permet pas de recommander la suspension de l’anticoagulation (V.a. syndrome des anticorps antiphospholipides, TEV r\u00e9cidivante, ant\u00e9c\u00e9dents de TEV potentiellement fatale, thrombose de la veine sinusale), nous rempla\u00e7ons le traitement par Coumarin par une application matinale de NMH (ou de nouveaux anticoagulants oraux) trois semaines avant le bilan de coagulation pr\u00e9vu – le jour du bilan de coagulation, le patient n’appliquera le NHM qu’apr\u00e8s la prise de sang, ce qui \u00e9limine \u00e9galement ce facteur perturbateur potentiel. Le dosage simultan\u00e9 de la CRP hautement sensible permet de d\u00e9tecter les interf\u00e9rences inflammatoires.<\/p>\n

    Dr. med. Michael Baumann
    \nProf. Dr. med. Wolfgang Korte<\/strong><\/p>\n

    Bibliographie chez l’\u00e9diteur<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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