{"id":347965,"date":"2013-03-11T00:00:00","date_gmt":"2013-03-10T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-comorbidites-necessitent-une-selection-minutieuse-du-medicament\/"},"modified":"2013-03-11T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-10T23:00:00","slug":"les-comorbidites-necessitent-une-selection-minutieuse-du-medicament","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-comorbidites-necessitent-une-selection-minutieuse-du-medicament\/","title":{"rendered":"Les comorbidit\u00e9s n\u00e9cessitent une s\u00e9lection minutieuse du m\u00e9dicament"},"content":{"rendered":"

Aujourd’hui, les bioth\u00e9rapies font partie du traitement standard du psoriasis. Les entreprises pharmaceutiques m\u00e8nent des recherches intensives sur de nouveaux m\u00e9dicaments. Les experts estiment que les nouveaux m\u00e9dicaments biologiques ayant un m\u00e9canisme d’action similaire \u00e0 ceux d\u00e9j\u00e0 autoris\u00e9s sont tout aussi importants que les pr\u00e9parations qui agissent sur d’autres points. Un aper\u00e7u.<\/strong><\/p>\n

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C’est par hasard que des m\u00e9decins de la New Jersey-Robert Wood Johnson Medical School, aux \u00c9tats-Unis, ont d\u00e9couvert le potentiel th\u00e9rapeutique des m\u00e9dicaments biologiques pour le psoriasis. Une patiente de 57 ans souffrait depuis 15 ans de la maladie de Crohn, qui \u00e9tait devenue r\u00e9fractaire aux traitements. Deux semaines apr\u00e8s une perfusion d’infliximab, un inhibiteur de la n\u00e9crose tumorale alpha, non seulement ses troubles intestinaux, mais aussi son psoriasis se sont am\u00e9lior\u00e9s de mani\u00e8re spectaculaire [1].<\/p>\n

En Suisse, pr\u00e8s de 2% de la population souffre de psoriasis [2]. Elle est aujourd’hui consid\u00e9r\u00e9e comme une maladie syst\u00e9mique avec des sympt\u00f4mes cutan\u00e9s typiques, une atteinte articulaire et des comorbidit\u00e9s telles que la polyarthrite rhumato\u00efde, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, les troubles du m\u00e9tabolisme lipidique, le diab\u00e8te, l’ob\u00e9sit\u00e9 et l’hypertension art\u00e9rielle [3\u201310]. La maladie peut avoir un impact extr\u00eamement n\u00e9gatif sur la qualit\u00e9 de vie. Les patients atteints de psoriasis s\u00e9v\u00e8re, en particulier, ont une esp\u00e9rance de vie plus courte : ils meurent trois \u00e0 quatre ans plus t\u00f4t que les personnes qui ne souffrent pas de cette maladie de peau, notamment en raison de maladies cardiovasculaires secondaires telles que l’infarctus du myocarde ou l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral [11]. Les comorbidit\u00e9s n\u00e9cessitent une s\u00e9lection rigoureuse, en particulier des traitements syst\u00e9miques, afin d’\u00e9viter les effets ind\u00e9sirables et les interactions entre m\u00e9dicaments [12].<\/p>\n

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Les sympt\u00f4mes physiques peuvent \u00eatre objectiv\u00e9s par des scores. Dans les \u00e9tudes cliniques, on utilise g\u00e9n\u00e9ralement le “Psoriasis Area and Severity Index” (PASI), qui est \u00e9galement utilis\u00e9 comme mesure de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 dans les directives officielles. Le PASI indique l’\u00e9tendue de l’\u00e9ryth\u00e8me, de l’infiltration et de la desquamation sur la t\u00eate, les bras, le tronc et les jambes. PASI 50, 75 ou 90 signifie le pourcentage de patients pour lesquels on a obtenu au moins 50, 75 ou 90% d’am\u00e9lioration du PASI \u00e0 un moment donn\u00e9. Pour \u00e9valuer l’efficacit\u00e9 d’un nouveau m\u00e9dicament, on exige g\u00e9n\u00e9ralement une r\u00e9duction d’au moins 75% du PASI (PASI 75) en l’espace de 12 \u00e0 16 semaines. “Alexander Navarini, dermatologue \u00e0 la Consultation psoriasis de l’H\u00f4pital universitaire de Zurich et actuellement Senior Visiting Research Fellow au King’s College de Londres. Cela peut \u00eatre mesur\u00e9 par des questionnaires standardis\u00e9s, comme le “Dermatology Life Quality Index” (DLQI).<\/p>\n

La r\u00e8gle de 10 aide \u00e0 \u00e9valuer la gravit\u00e9<\/h2>\n

Comme base, on traite avec des bases de pommade sans principe actif, de l’ur\u00e9e (3-10%), de l’acide salicylique (3-10%) ainsi que des cortico\u00efdes, souvent en combinaison avec des d\u00e9riv\u00e9s de la vitamine D3, des inhibiteurs de la calcineurine et, en milieu hospitalier, du dithranol. Cependant, il existe peu d’\u00e9tudes de qualit\u00e9 qui ont test\u00e9 l’efficacit\u00e9 de ces topiques dans des conditions contr\u00f4l\u00e9es et comparatives. “En cas de psoriasis l\u00e9ger, les traitements topiques suffisent”, explique le professeur Wolf-Henning Boehncke, m\u00e9decin-chef du service de dermatologie des H\u00f4pitaux universitaires de Gen\u00e8ve. “Cependant, en cas de psoriasis mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re, le patient a besoin d’une phototh\u00e9rapie ou d’une th\u00e9rapie syst\u00e9mique”. Pour se faire une id\u00e9e de la gravit\u00e9, le dermatologue recommande la r\u00e8gle dite des 10 : le psoriasis est dit mod\u00e9r\u00e9 lorsqu’il touche au moins 10% de la surface corporelle, que le PASI est d’au moins 10 ou que la qualit\u00e9 de vie est massivement alt\u00e9r\u00e9e, c’est-\u00e0-dire que l’on mesure un DLQI d’au moins 10. “Lorsque l’on envisage un traitement syst\u00e9mique, il faut en outre prendre en compte d’autres aspects, par exemple si le patient pr\u00e9sente de graves alt\u00e9rations des ongles”, explique le professeur Boehncke.<\/p>\n

Une fois que l’on a d\u00e9termin\u00e9 que le patient souffre d’un psoriasis au moins mod\u00e9r\u00e9, les deux questions suivantes les plus importantes sont de savoir \u00e0 quelle vitesse le traitement doit agir et si les articulations sont touch\u00e9es. Par exemple, l’\u00e9rythrodermie n\u00e9cessite un d\u00e9but d’action plus rapide que le psoriasis en plaques, certes prononc\u00e9, mais largement stable. Avec une phototh\u00e9rapie UV-B, 50-75% des patients atteignent un PASI 75, avec la PUVA 75-100% des personnes concern\u00e9es (directive AWMF). La phototh\u00e9rapie n’est pas un traitement \u00e0 long terme en raison de son co\u00fbt et de ses effets secondaires \u00e0 long terme.<\/p>\n

Personnaliser la th\u00e9rapie syst\u00e9mique <\/h2>\n

Diverses pr\u00e9parations sont disponibles pour le traitement syst\u00e9mique (figure 1).<\/strong> “J’essaie de prendre en compte le plus grand nombre possible de facteurs et de faire des choix sur mesure en fonction du profil du patient, je propose donc une m\u00e9decine personnalis\u00e9e”, explique le Dr Navarini, PD. “C’est avec le m\u00e9thotrexate (MTX) que nous avons le plus d’exp\u00e9rience. Si le patient le tol\u00e8re bien et qu’il n’y a pas de contre-indications, je l’utilise volontiers comme m\u00e9dicament \u00e0 long terme”. L’acide fumarique, connu depuis longtemps, pourrait \u00eatre envisag\u00e9 si une personne pr\u00e9f\u00e8re \u00eatre trait\u00e9e par des comprim\u00e9s plut\u00f4t que par des injections sous-cutan\u00e9es de MTX. Cependant, l’acide fumarique provoque assez fr\u00e9quemment des effets secondaires tels que flush, naus\u00e9es, diarrh\u00e9e ou maux de t\u00eate. Les deux m\u00e9dicaments agissent g\u00e9n\u00e9ralement dans un d\u00e9lai de huit \u00e0 douze semaines. “Si vous voulez obtenir un r\u00e9sultat th\u00e9rapeutique plus rapidement, vous pouvez essayer la ciclosporine”, explique le Dr Navarini. Cependant, cela s’accompagne de plus d’effets secondaires, tels que l’hypertension ou des restrictions de la fonction r\u00e9nale, et n’est donc possible que dans le cadre d’un traitement \u00e0 court terme.<\/p>\n

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Si ces pr\u00e9parations ne sont pas efficaces, le dermatologue recommande des produits biologiques. “Ils provoquent globalement moins d’effets secondaires et sont plus pratiques \u00e0 utiliser – mais ils sont aussi beaucoup plus chers”. Le choix de l’agent biologique d\u00e9pend de plusieurs facteurs (tableau 1).<\/strong> Par exemple, l’infliximab est un bon choix pour les patients ob\u00e8ses avec une atteinte articulaire. Si l’on pr\u00e9voit que le patient interrompra son traitement pendant plusieurs mois, le Dr Navarini recommande plut\u00f4t l’\u00e9tanercept. “Pendant l’interruption du traitement, des anticorps se lient aux m\u00e9dicaments biologiques, ce qui r\u00e9duit leur efficacit\u00e9.  apr\u00e8s”, explique le Dr Navarini. Des anticorps sont \u00e9galement produits contre l’\u00e9tanercept, mais le m\u00e9dicament n’est pas inactiv\u00e9 pour autant. Une alternative est de combiner l’infliximab avec le MTX – cela devrait \u00e9galement emp\u00eacher la production d’anticorps.<\/p>\n

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Le golimumab, un inhibiteur du TNF-alpha, est autoris\u00e9 dans le traitement de l’arthrite psoriasique active et \u00e9volutive lorsque le patient ne r\u00e9pond pas suffisamment \u00e0 un traitement antirhumatismal de fond ant\u00e9rieur. Actuellement, aucune \u00e9tude \u00e9valuant le golimumab seul dans le psoriasis en plaques chronique n’a \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9e. “Je m’attends \u00e0 ce que le golimumab ne soit pas approuv\u00e9 pour l’indication du psoriasis cutan\u00e9”, d\u00e9clare le professeur Boehncke. “Les entreprises sont probablement conscientes que, compte tenu de la rapidit\u00e9 des d\u00e9veloppements dans ce domaine, un succ\u00e8s commercial est douteux”. Le certolizumab, un inhibiteur du TNF, fait actuellement l’objet d’\u00e9tudes de phase II et III. En plus de ces inhibiteurs du TNF, divers produits dot\u00e9s d’autres m\u00e9canismes d’action sont \u00e9galement test\u00e9s dans le cadre d’essais cliniques, et certains pourraient \u00eatre autoris\u00e9s dans les ann\u00e9es \u00e0 venir. Il s’agit d’une part d’autres produits biologiques tels que les antagonistes de l’IL-17 ou de l’IL-23 et les “petites mol\u00e9cules”.<\/p>\n

Le chercheur Navarini, sp\u00e9cialiste du psoriasis, estime que les m\u00e9dicaments qui ciblent l’IL-17 ou l’IL-23 sont particuli\u00e8rement prometteurs (voir interview). “L’antagoniste pur de l’IL-23, qui, contrairement \u00e0 l’ust\u00e9kinumab, inhibe exclusivement l’IL-23, a l’air passionnant, mais il en est encore \u00e0 un stade de d\u00e9veloppement tr\u00e8s pr\u00e9coce. On esp\u00e8re que les antagonistes de l’IL-17 seront bient\u00f4t autoris\u00e9s et pourraient constituer une bonne alternative aux inhibiteurs du TNF”. Le professeur Boehncke suppose que les entreprises pharmaceutiques h\u00e9sitent actuellement \u00e0 d\u00e9poser des demandes d’autorisation de mise sur le march\u00e9 pour les produits biologiques. “Il est difficile d’estimer si ces m\u00e9dicaments ont de bonnes chances de se vendre compte tenu des biologicals d\u00e9j\u00e0 autoris\u00e9s”, d\u00e9clare le professeur Boehncke. D’un point de vue m\u00e9dical, il est toutefois souhaitable d’avoir \u00e0 disposition le plus grand nombre possible de biologicals, m\u00eame s’ils ont les m\u00eames m\u00e9canismes d’action. “Passer \u00e0 un autre biologique pourrait \u00eatre une bonne solution si l’organisme produit des anticorps neutralisants”. Les nouvelles petites mol\u00e9cules interrompent diff\u00e9rentes voies de signalisation intracellulaires impliquant par exemple la Janus kinase, la prot\u00e9ine kinase C ou la phosphodiest\u00e9rase-4. “Le charme des petites mol\u00e9cules r\u00e9side avant tout dans le fait qu’elles peuvent \u00eatre prises sous forme de comprim\u00e9s”, explique le professeur Boehncke. Selon lui, elles ne sont pas plus efficaces que les m\u00e9dicaments biologiques et seule une observation \u00e0 plus long terme permettra de d\u00e9terminer si elles sont plus s\u00fbres. “Malheureusement, les petites mol\u00e9cules seront probablement aussi ch\u00e8res que les m\u00e9dicaments biologiques”.<\/p>\n

Bien que le dermatologue ne puisse pas imaginer comment gu\u00e9rir le psoriasis dans les d\u00e9cennies \u00e0 venir, il est certain que les patients peuvent \u00eatre trait\u00e9s avec des m\u00e9dicaments. “Mais nous avons d\u00e9j\u00e0 la possibilit\u00e9 de traiter de nombreux patients de mani\u00e8re \u00e0 ce qu’ils ne soient plus limit\u00e9s par cette maladie et qu’ils aient une qualit\u00e9 de vie presque illimit\u00e9e – comme avec un bon traitement du diab\u00e8te”. Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes devraient examiner chaque patient atteint de psoriasis afin de d\u00e9terminer s’il y a une atteinte articulaire. “Un traitement pr\u00e9coce de l’arthrite psoriasique peut pr\u00e9venir les dommages structurels et la perte de fonction”. Il est \u00e9galement important de rechercher les comorbidit\u00e9s et de les traiter de mani\u00e8re ad\u00e9quate. Le professeur Boehncke souhaite que le psoriasis soit davantage pris au s\u00e9rieux en tant que maladie grave. “Les soins aux patients atteints de psoriasis sont co\u00fbteux, mais l’utilisation de produits biologiques on\u00e9reux est tout \u00e0 fait justifi\u00e9e pour certains”.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/h4>\n
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  1. Oh CS, Das KM, Gottlieb AB : Le traitement avec le facteur de n\u00e9crose antitumorale alpha anti-corps monoclonal diminue de fa\u00e7on spectaculaire l’activit\u00e9 clinique des l\u00e9sions psoriasiques . J Am Acad Dermatol 2000 ; 42 : 829-830.<\/li>\n
  2. Ivanova K, et al : Psoriasis. Pathogen\u00e8se, clinique, comorbidit\u00e9s. Forum Med Suisse 2012 ; 12(20-21) : 410-415.<\/li>\n
  3. Augustin M, Reich K, Glaeske G, Schaefer I, Radtke M : Co-morbidit\u00e9 et pr\u00e9valence du psoriasis li\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge : analyse des donn\u00e9es de l’assurance maladie en Allemagne. Acta Derm Venereol 2010 ; 90 : 147-151.<\/li>\n
  4. Mrowietz U, Elder JT, Barker J : The importance of disease associations and concomitant therapy for the long-term management of psoriasis patients. Archives of Dermatological Research 2006 ; 298 : 309-319<\/li>\n
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  11. Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, Kurd SK, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Strom BL : The risk of mortality in patients with psoriasis : results from a population-based study. Archives of Dermatology 2007 ; 143 : 1493-1499.<\/li>\n
  12. Gerdes S, Mrowietz U : Impact des comorbidit\u00e9s sur la prise en charge du psoriasis. Curr probl dermatol 2009 ; 38 : 21-36.<\/li>\n
  13. Laws PM, Young HS : Strat\u00e9gies de traitement syst\u00e9mique actuelles et \u00e9mergentes pour le psoriasis AWMF-Leitlinie Psoriasis<\/li>\n<\/ol>\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2013, \u00e9dition 1 ; 26-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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