{"id":347980,"date":"2013-03-08T00:00:00","date_gmt":"2013-03-07T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-premieres-etudes-montrent-des-resultats-encourageants\/"},"modified":"2013-03-08T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-07T23:00:00","slug":"les-premieres-etudes-montrent-des-resultats-encourageants","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-premieres-etudes-montrent-des-resultats-encourageants\/","title":{"rendered":"Les premi\u00e8res \u00e9tudes montrent des r\u00e9sultats encourageants"},"content":{"rendered":"

Le principal probl\u00e8me de l’angioplastie est la st\u00e9nose r\u00e9cidivante, qui est due dans un grand pourcentage au d\u00e9veloppement d’une hyperplasie n\u00e9o-intimale (NIH). Celle-ci peut \u00eatre efficacement supprim\u00e9e par l’application de m\u00e9dicaments antiprolif\u00e9ratifs sur les stents et les ballons. Les premi\u00e8res \u00e9tudes sur le sujet montrent des r\u00e9sultats encourageants, mais d’autres \u00e9tudes randomis\u00e9es devraient fournir davantage d’informations sur les effets secondaires potentiels, sur la s\u00e9lection des patients et \u00e9galement sur le rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9.<\/strong><\/p>\n

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De nombreuses \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques utilisant des techniques d’examen objectives montrent une pr\u00e9valence de l’art\u00e9riopathie oblit\u00e9rante p\u00e9riph\u00e9rique (AOP) de 3 \u00e0 10 % et de 15 \u00e0 20 % \u00e0 partir de l’\u00e2ge de 70 ans. Cliniquement, l’AOP se pr\u00e9sente sous forme de stades allant du patient asymptomatique \u00e0 l’isch\u00e9mie critique des membres (“critical limb ischemia”, CLI). Une fois le diagnostic de CLI pos\u00e9, 30% des patients subissent une amputation au cours de la premi\u00e8re ann\u00e9e, 20% pr\u00e9sentent des douleurs et des ulc\u00e9rations persistantes [1]. La mortalit\u00e9 \u00e0 un an y est de 20%, le sort des patients \u00e9tant domin\u00e9 par les \u00e9v\u00e9nements cardiaques et c\u00e9r\u00e9braux. La revascularisation constitue donc un objectif th\u00e9rapeutique primaire. Le succ\u00e8s technique de l’angioplastie transluminale percutan\u00e9e (ATP) est g\u00e9n\u00e9ralement tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9. Pour les \u00e9v\u00e9nements aigus tels que les dissections limitant le flux et le “recoil \u00e9lastique” de l’art\u00e8re, le stent offre une solution m\u00e9canique au sens d’un soutien vasculaire. Le principal probl\u00e8me de la m\u00e9thode est la survenue d’une st\u00e9nose r\u00e9cidivante, qui survient dans 30 \u00e0 50% des cas\/an, en fonction de la longueur et de la localisation de la l\u00e9sion. La principale cause de la st\u00e9nose r\u00e9cidivante est la formation d’une hyperplasie n\u00e9o-intimale (NIH). Celle-ci peut \u00eatre efficacement supprim\u00e9e par l’application topique de m\u00e9dicaments antiprolif\u00e9ratifs. Dans le cas de l’angioplastie coronaire percutan\u00e9e, ce concept est appliqu\u00e9 avec succ\u00e8s depuis bient\u00f4t dix ans et est largement soutenu par plusieurs \u00e9tudes randomis\u00e9es. En revanche, les preuves relatives \u00e0 cette m\u00e9thode sont nettement moins nombreuses dans la zone p\u00e9riph\u00e9rique du courant. Un article de synth\u00e8se sur le sujet a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 dans VASA 02\/2012 [2]. Les r\u00e9sultats actuels de l’\u00e9tude ont \u00e9t\u00e9 compl\u00e9t\u00e9s ci-dessous.<\/p>\n

St\u00e9nose r\u00e9cidivante apr\u00e8s angioplastie<\/h2>\n

L’HNI est le r\u00e9sultat d’une cascade vasoprolif\u00e9rative qui commence lors d’un traumatisme vasculaire par la PTA avec une l\u00e9sion endoth\u00e9liale et une activation plaquettaire. Les m\u00e9canismes biochimiques complexes impliqu\u00e9s dans le d\u00e9veloppement des NIH ne sont pas encore totalement compris. Des \u00e9v\u00e9nements secondaires tels que le stress oxydatif et l’inflammation provoquent, via une augmentation des radicaux libres, l’expression de diff\u00e9rentes m\u00e9talloprot\u00e9inases matricielles (MMP) qui contribuent \u00e0 la d\u00e9gradation du collag\u00e8ne et de l’\u00e9lastine dans la paroi art\u00e9rielle et permettent ainsi la migration des cellules dans l’intima vasculaire. Le paradigme selon lequel ces cellules sont uniquement des cellules musculaires lisses issues de la m\u00e9dia vasculaire qui ont perdu l’expression de la desmine et la contractilit\u00e9 et qui expriment d\u00e9sormais la vimentine a \u00e9t\u00e9 remis en question par les recherches de plusieurs groupes. Il a ainsi \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu’apr\u00e8s une angioplastie coronaire ou un pontage, des fibroblastes migrent de l’adventice vers l’intima en passant par la m\u00e9dia et acqui\u00e8rent l’expression de la SMA (“smooth muscle actin”), se transformant ainsi en myofibroblastes [3\u20135]. Apr\u00e8s PTA de shunts de dialyse, des cellules musculaires lisses et des cellules endoth\u00e9liales d\u00e9riv\u00e9es de cellules souches circulantes de la moelle osseuse ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9es [6]. D’un point de vue th\u00e9rapeutique, il s’agit d’une base prometteuse pour de nouvelles approches th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n

Une fois dans l’intima vasculaire, les myofibroblastes prolif\u00e8rent et synth\u00e9tisent des prot\u00e9ines matricielles extracellulaires. Ce processus se termine typiquement environ trois \u00e0 quatre mois apr\u00e8s le traumatisme vasculaire par une couche de cellules n\u00e9o-intimales qui, selon son \u00e9paisseur, peut r\u00e9tr\u00e9cir la lumi\u00e8re du vaisseau au point de provoquer une st\u00e9nose r\u00e9cidivante. L’application de m\u00e9dicaments antiprolif\u00e9ratifs inhibiteurs du cycle cellulaire sur les ballonnets et les stents (paclitaxel, sirolimus, \u00e9v\u00e9rolimus) supprime efficacement la formation de la couche n\u00e9ointimale. L’administration topique permet d’obtenir des concentrations locales \u00e9lev\u00e9es de principe actif, sans effets secondaires syst\u00e9miques potentiels.<\/p>\n

Le sirolimus (rapamycine) est un macrolide naturel ayant une action immunosuppressive. Il est capable d’augmenter la concentration de la prot\u00e9ine inhibitrice du cycle cellulaire p27, ce qui inhibe la transition de la phase G1 \u00e0 la phase S de la cellule. L’\u00e9v\u00e9rolimus, qui est un d\u00e9riv\u00e9 du sirolimus, a le m\u00eame m\u00e9canisme d’action. La substance active  Paclitaxel (PTX) a \u00e9t\u00e9 isol\u00e9e \u00e0 l’origine de l’\u00e9corce de l’if du Pacifique (Taxus brevifolia). Depuis peu, il peut \u00eatre obtenu par synth\u00e8se partielle \u00e0 partir de l’if europ\u00e9en. Le paclitaxel se lie de mani\u00e8re irr\u00e9versible \u00e0 la b\u00eata-tubuline et emp\u00eache ainsi la d\u00e9gradation des microtubules, ce qui emp\u00eache la cellule de se diviser de mani\u00e8re mitotique. Le paclitaxel est fortement lipophile et est donc rapidement absorb\u00e9 par la paroi vasculaire.<\/p>\n

Situation des \u00e9tudes<\/h2>\n

Dans les \u00e9tudes sur les “drug-eluting stents” (DES) et les “drug-coated balloons” (DCB), on distingue g\u00e9n\u00e9ralement les applications aux art\u00e8res f\u00e9moropoplit\u00e9es de calibre \u00e9lev\u00e9 (tableau 1)<\/strong> et aux art\u00e8res de la jambe (“below the knee”, BTK), plus \u00e9troites en cons\u00e9quence (tableau 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Les \u00e9tudes SIROCCO ont \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9es respectivement en 2002 et en 2003. 2006, un stent recouvert de sirolimus a \u00e9t\u00e9 compar\u00e9 de mani\u00e8re randomis\u00e9e au m\u00eame stent non recouvert dans le traitement de l’art\u00e8re f\u00e9morale superficielle [7, 8]. Apr\u00e8s deux ans, aucune diff\u00e9rence n’a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e dans l’apparition de la st\u00e9nose r\u00e9cidivante, peut-\u00eatre en raison de la concentration de sirolimus choisie trop faible (90 \u03bcg\/cm2<\/sup>). La r\u00e9cente \u00e9tude multicentrique prospective randomis\u00e9e ZilverPTX\u00ae-Stent<\/sup> compare, chez 479 patients, un stent en nitinol recouvert de paclitaxel (3 \u03bcg\/mm2<\/sup>) \u00e0 l’angioplastie par ballonnet seul (“plain old balloon angioplasty”, POBA), respectivement au m\u00eame “bare metal stent” (BMS) non recouvert. L’\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 con\u00e7ue pour durer cinq ans et les r\u00e9sultats interm\u00e9diaires sont r\u00e9guli\u00e8rement communiqu\u00e9s lors des congr\u00e8s : Apr\u00e8s trois ans, le stent rev\u00eatu montre une sup\u00e9riorit\u00e9 statistiquement significative de 70,7% par rapport \u00e0 49,1% pour la patience primaire (= “absence de st\u00e9nose r\u00e9currente \u00e0 l’angiographie ou \u00e0 l’\u00e9chographie duplex”) (pr\u00e9sent\u00e9 \u00e0 VIVA 2012, Las Vegas).<\/p>\n

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En principe, dans le traitement des l\u00e9sions vasculaires, il est souhaitable de ne pas laisser de mat\u00e9riel \u00e9tranger tel qu’une endoproth\u00e8se. Le concept du DCB tient compte de cette situation. Dans l’essai THUNDER, le taux de r\u00e9intervention (“target lesion revascularization”, TLR) pr\u00e9sente encore un avantage significatif pour le DCB apr\u00e8s cinq ans, m\u00eame si les l\u00e9sions vasculaires sont courtes (Leipzig Interventional Course 2012). La question cl\u00e9 reste de savoir s’il existe une place pour le DCB dans les l\u00e9sions longues et fortement calcifi\u00e9es. Des \u00e9tudes examinant le DCB en association avec d’autres technologies telles que l’ath\u00e9rectomie, ainsi que toute une s\u00e9rie d’\u00e9tudes sur le DCB en application primaire sont en cours (tableau 3).<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

L’application de la technologie de “drug-eluting” dans le segment art\u00e9riel infrapoplit\u00e9 n\u00e9cessite un examen s\u00e9par\u00e9. Les patients souffrant d’isch\u00e9mie critique des membres pr\u00e9sentent g\u00e9n\u00e9ralement de multiples obstructions des art\u00e8res des membres inf\u00e9rieurs, comme on le voit chez les diab\u00e9tiques et les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re. En garantissant au moins un vaisseau ouvert jusqu’au pied (“straight line flow”), la cicatrisation des plaies devrait \u00eatre am\u00e9lior\u00e9e et le taux d’amputation r\u00e9duit. Cependant, l’angioplastie seule des art\u00e8res de la jambe donne souvent un r\u00e9sultat de dilatation insuffisant, notamment en raison de la longueur des occlusions vasculaires. Les dissections et les recoils y sont fr\u00e9quents, ce qui peut potentiellement entra\u00eener une occlusion pr\u00e9coce dans les art\u00e8res \u00e0 calibre fin.<\/p>\n

Scheinert et al. ont \u00e9t\u00e9 les premiers \u00e0 mettre en place un stent coronaire \u00e0 \u00e9lution de m\u00e9dicament par voie infrapoplit\u00e9e chez 30 patients en 2006. Apr\u00e8s six mois, aucune st\u00e9nose r\u00e9cidivante n’a \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9e [15]. L’\u00e9tude YUKON-BTK a examin\u00e9 cela de mani\u00e8re randomis\u00e9e avec un stent recouvert de sirolimus et a \u00e9galement trouv\u00e9 une sup\u00e9riorit\u00e9 statistiquement significative du DES dans la paternit\u00e9 primaire (81% vs 56%, p=0,004) [12]. D’autres \u00e9tudes randomis\u00e9es publi\u00e9es sur le sujet sont DESTINY [8] et ACHILLES [14], qui trouvent \u00e9galement cette primary patentcy statistiquement meilleure pour le DES.<\/p>\n

Cependant, la technologie n’apporte pas encore d’avantage d\u00e9montrable en ce qui concerne les crit\u00e8res cliniques importants que sont l’amputation et le d\u00e9c\u00e8s, comme le soulignent Rastan et al. dans une revue des donn\u00e9es regroup\u00e9es sur 1 039 patients des \u00e9tudes ci-dessus [16].<\/p>\n

Discussion<\/h2>\n

Outre les \u00e9tudes randomis\u00e9es mentionn\u00e9es ci-dessus, il existe toute une s\u00e9rie de donn\u00e9es de registres [2]. L’interpr\u00e9tation des r\u00e9sultats permet de conclure que le rev\u00eatement m\u00e9dicamenteux, analogue \u00e0 l’angioplastie coronaire, est une m\u00e9thode prometteuse dans le traitement de l’AOP. Il appara\u00eet avec de plus en plus d’\u00e9vidence qu’il est possible de r\u00e9duire le taux de st\u00e9noses r\u00e9cidivantes et donc potentiellement les r\u00e9interventions, tant au niveau f\u00e9moropoplit\u00e9 qu’infrapoplit\u00e9. Il est toutefois pr\u00e9matur\u00e9 d’en faire un “gold standard”, d’autant plus que les \u00e9tudes randomis\u00e9es et les crit\u00e8res d’inclusion ne refl\u00e8tent pas toujours les conditions r\u00e9guli\u00e8res de la vie quotidienne. Les r\u00e9sultats des grandes \u00e9tudes en cours fourniront davantage d’informations sur les effets secondaires potentiels, sur la s\u00e9lection correcte des patients et sur le rapport co\u00fbt\/b\u00e9n\u00e9fice. (tableau 3).<\/strong> Ce dernier point m\u00e9rite une attention particuli\u00e8re, car la r\u00e9duction potentielle du taux de r\u00e9intervention permet d’esp\u00e9rer une r\u00e9duction des co\u00fbts, comme cela a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 dans des \u00e9tudes de cardiologie avec l’utilisation du DES. [17].<\/p>\n

Il n’existe pas de donn\u00e9es prospectives randomis\u00e9es concernant le traitement post-op\u00e9ratoire par double antiagr\u00e9gation. Selon le consensus suisse, la double antiagr\u00e9gation est g\u00e9n\u00e9ralement administr\u00e9e pendant un mois apr\u00e8s l’implantation d’un BMS p\u00e9riph\u00e9rique [18]. En raison de la r\u00e9endoth\u00e9lialisation retard\u00e9e apr\u00e8s l’implantation du DES\/DCB, celle-ci est effectu\u00e9e plus longtemps, comme en cardiologie. Dans les \u00e9tudes cit\u00e9es, cette dur\u00e9e variait entre un et six mois en fonction de la r\u00e9gion vasculaire trait\u00e9e.<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Norgren L, et al ; TASC II working group : J Vasc Surg 2007 ; 45 Suppl : S5-67.<\/li>\n
  2. Buechel R, Stirnimann A, Zimmer R, Keo H, Groechenig E : VASA 2012 ; 41(4) : 248-261.<\/li>\n
  3. Scott NA, et al : Circulation 1996 ; 93(12) : 2178-2187.<\/li>\n
  4. Shi Y, et al : Circulation 1996 ; 94(7) : 1655-1664.<\/li>\n
  5. Shi Y, et al : Circulation 1997 ; 95(12) : 2684-2693.<\/li>\n
  6. Sata M, et al : Nat Med 2002 ; 8(4) : 403-409.<\/li>\n
  7. Duda SH, et al : Circulation 2002 ; 106(12) : 1505-1509.<\/li>\n
  8. Duda SH, et al : J Endovasc Ther 2006 ; 13(6) : 701-710.<\/li>\n
  9. Dake MD, et al ; au nom des investigateurs de Zilver PTX : Circ Cardiovasc Intervent 2011 ; 4(5) : 495-504.<\/li>\n
  10. Tepe G, et al. : NEJM 2008 ; 358(7) : 689-699.<\/li>\n
  11. Werk M, et al : Circulation 2008 ; 118(13) : 1358-1365.<\/li>\n
  12. Rastan A, et al : Eur Heart J 2011 ; 32 : 2274-2281.<\/li>\n
  13. Bosiers M, et al : J Vasc Surg 2012 ; 55(2) : 390-398.<\/li>\n
  14. Scheinert D, et al ; Investigateurs ACHILLES : J Am Coll Cardiol 2012 ; 60(22) : 2290-2295.<\/li>\n
  15. Scheinert D, et al. : EuroIntervention 2006 ; 2(2) : 169-174.<\/li>\n
  16. Rastan A, Noory E, Zeller T : Vasa 2012 ; 2 : 90-95.<\/li>\n
  17. Filion KB, et al : Am J Cardiol 2009 ; 103(3) : 338-344.<\/li>\n
  18. J\u00e4ger K, et al : Forum Med Suisse 2009 ; 9(39) : 690.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2013 ; 12(1), 15-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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