{"id":347987,"date":"2013-03-08T00:00:00","date_gmt":"2013-03-07T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/negligence-mythes-et-nouveautes-en-angiologie\/"},"modified":"2013-03-08T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-07T23:00:00","slug":"negligence-mythes-et-nouveautes-en-angiologie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/negligence-mythes-et-nouveautes-en-angiologie\/","title":{"rendered":"N\u00e9gligence, mythes et nouveaut\u00e9s en angiologie"},"content":{"rendered":"

La 13e Journ\u00e9e de l’Union des soci\u00e9t\u00e9s suisses de maladies vasculaires \u00e0 Berne avait pour th\u00e8me “Faits et mythes en m\u00e9decine vasculaire”. Des experts ont donn\u00e9 un aper\u00e7u de leurs cr\u00e9ations et des ateliers ont permis aux participants de mettre la main \u00e0 la p\u00e2te. <\/strong><\/p>\n

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Le professeur Peter Mortimer du St. George’s Hospital \u00e0 Londres a discut\u00e9 d’un sujet qui n’a malheureusement pas encore trouv\u00e9 la place qu’il m\u00e9rite dans le quotidien des m\u00e9decins. “La lymphologie est en train de se catapulter \u00e0 nouveau dans la recherche clinique apr\u00e8s une n\u00e9gligence de 350 ans”, a point\u00e9 le dermatologue. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, les techniques d’investigation et donc les connaissances faisaient d\u00e9faut.<\/p>\n

Le groupe de travail du professeur Mortimer a r\u00e9ussi \u00e0 trouver les g\u00e8nes de cinq formes diff\u00e9rentes de lymph\u0153d\u00e8me non h\u00e9r\u00e9ditaire, huit formes au total sont connues. En \u00e9tudiant les lymph\u0153d\u00e8mes familiaux et les modifications g\u00e9n\u00e9tiques qui y ont \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9es, on esp\u00e8re d\u00e9couvrir encore d’autres causes de dysfonctionnement, mais aussi d’autres fonctions du syst\u00e8me vasculaire lymphatique. Ainsi, le taux d’\u00e9limination du liquide tissulaire suppos\u00e9 jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent (10% par la lymphe, 90% par les veines) est certainement erron\u00e9, comme le montrent des mesures directes [1], a soulign\u00e9 le professeur Mortimer. “Chaque \u0153d\u00e8me veineux est en fait un \u0153d\u00e8me lymphatique”, a-t-il d\u00e9clar\u00e9 \u00e0 Berne. L’\u0153d\u00e8me p\u00e9riph\u00e9rique chronique serait d\u00fb soit \u00e0 une d\u00e9faillance lymphatique, soit \u00e0 une filtration capillaire trop importante, d\u00e9passant le drainage lymphatique. La fonction des vaisseaux lymphatiques dans l’ob\u00e9sit\u00e9 morbide semble \u00e9galement beaucoup plus importante qu’on ne le pensait jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. L’absorption et le transport des graisses par la lymphe pourraient jouer un r\u00f4le dans leur apparition. Selon lui, la liposuccion comme traitement du lymph\u0153d\u00e8me a un sens m\u00e9canique. Il est toutefois important d’appliquer une compression continue suffisante. Il serait \u00e9galement tr\u00e8s important de disposer d’un facteur pr\u00e9dictif de lymph\u0153d\u00e8me postop\u00e9ratoire dans la chirurgie tumorale, ce qui est \u00e9galement recherch\u00e9 [2].<\/p>\n

La recherche fondamentale en lymphologie de Lausanne et de Zurich \u00e9tait \u00e9galement bien repr\u00e9sent\u00e9e au congr\u00e8s. Dans les inflammations et la r\u00e9gulation immunitaire, les vaisseaux lymphatiques et les ganglions lymphatiques jouent un r\u00f4le beaucoup plus actif qu’on ne le pensait jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. Dans des mod\u00e8les animaux, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que les forces de cisaillement ont une importance pour la fonction immunitaire et que les vaisseaux lymphatiques deviennent brusquement hyperperm\u00e9ables lorsqu’ils sont soumis \u00e0 une pression passive. Actuellement, des recherches intensives sont \u00e9galement men\u00e9es sur les points communs entre la vasculogen\u00e8se et la lymphangiogen\u00e8se. La famille VEGF est ici au centre de l’attention. Dans la maladie de Milroy, les patients ont des vaisseaux lymphatiques, mais ceux-ci sont inactifs. Les capillaires lymphatiques sont capables d’absorber les liquides, les prot\u00e9ines et les cellules, et les vaisseaux collecteurs sont capables de transporter la lymphe. Pour que le transport lymphatique et la r\u00e9ponse immunitaire soient efficaces, il faut les deux. La micro-lymphangiographie par fluorescence permet aujourd’hui de d\u00e9terminer comment la lymphe circule et s’il y a un reflux r\u00e9trograde.<\/p>\n

Changement de paradigme en angiologie ?<\/h2>\n

La place actuelle des nouveaux anticoagulants oraux NOACs a \u00e9t\u00e9 discut\u00e9e par un sp\u00e9cialiste de la coagulation, un angiologue et un anesth\u00e9siste lors d’un symposium de midi. Ces trois disciplines ne sont pas les seules \u00e0 devoir prendre des d\u00e9cisions au quotidien, avec l’utilisation plus large du rivaroxaban (Xarelto\u00ae), du dabigatran (Pradaxa\u00ae<\/sup>) et sans doute bient\u00f4t de l’apixaban (Eliquis\u00ae), mais pratiquement tout m\u00e9decin qui a en face de lui des patients souffrant de troubles de la coagulation. Quoi qu’il en soit, l’int\u00e9r\u00eat pour les explications donn\u00e9es \u00e9tait grand. Le plus grand avantage \u00e0 ce jour est que les trois nouvelles substances de deux classes ont obtenu des r\u00e9sultats concordants dans la fibrillation auriculaire, prouvant ainsi que le principe du blocage s\u00e9lectif fonctionne en soi, a expliqu\u00e9 le PD Dr Jan Steffel de l’USZ Zurich. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que le rivaroxaban (Xarelto\u00ae) constitue une meilleure alternative dans le traitement de la thrombose veineuse profonde TVT et de l’embolie pulmonaire LE (avec significativement moins de saignements dans le traitement de la LE). La manipulation repr\u00e9sente une simplification, car un traitement initial par voie orale est possible. La pr\u00e9vention secondaire montre une pr\u00e9vention significative des r\u00e9cidives. Il est \u00e9galement clair que ces nombreux avantages sont contrebalanc\u00e9s par des ambigu\u00eft\u00e9s, mais celles-ci sont en cours de traitement, a expliqu\u00e9 le Dr Steffel. La mani\u00e8re de quantifier l’effet anticoagulant et de valider cette mesure n’a pas encore \u00e9t\u00e9 d\u00e9finitivement \u00e9tablie. Contrairement aux antagonistes de la vitamine K, il n’existe pas d’antidote \u00e0 action rapide. Cependant, la demi-vie des substances est un r\u00e9gulateur utile. Les donn\u00e9es manquent encore pour certains groupes de patients, par exemple apr\u00e8s un syndrome coronarien aigu ou en combinaison avec une double inhibition des plaquettes. Il convient \u00e9galement d’\u00eatre particuli\u00e8rement prudent chez les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale. L’observance des patients est un point d’interrogation qui restera toujours d’actualit\u00e9.<\/p>\n

Caract\u00e9ristiques du patient et d\u00e9sir<\/h2>\n

Le professeur J\u00fcrgen Beer de Baden a soulign\u00e9 les points communs et les diff\u00e9rences entre les deux anticoagulants d\u00e9j\u00e0 autoris\u00e9s en Suisse. Pour lui, les principaux crit\u00e8res de s\u00e9lection pour savoir s’il doit continuer \u00e0 prescrire des AVK ou un NOAC sont les caract\u00e9ristiques individuelles du patient et ses souhaits. Pour les patients bien contr\u00f4l\u00e9s par un AVK, il voit rarement la n\u00e9cessit\u00e9 d’un changement. M\u00eame si les patients montrent ou font craindre une mauvaise observance, les quick-tests sont un outil permettant de maintenir le patient sous traitement, a-t-il ajout\u00e9. Si des probl\u00e8mes apparaissent malgr\u00e9 une bonne observance du traitement, il faut discuter d’un NOAC. L’insuffisance r\u00e9nale est \u00e9galement une raison importante pour passer au rivaroxaban ou au dabigatran \u00e0 faible dose.<\/p>\n

Le professeur Beer consid\u00e8re \u00e9galement l’absence d’antidote en cas de saignements importants comme une lacune. C’est pourquoi, en cas d’ant\u00e9c\u00e9dents de saignements gastro-intestinaux, il p\u00e8se tr\u00e8s soigneusement le pour et le contre et consulte un gastro-ent\u00e9rologue. Le th\u00e8me du “rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9” doit toujours \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 du point de vue de l’observateur – par exemple, le patient, le m\u00e9decin, l’assurance maladie, l’industrie pharmaceutique, la soci\u00e9t\u00e9 ont chacun des pr\u00e9occupations diff\u00e9rentes. Dans l’ensemble, on trouve suffisamment d’arguments en faveur des progr\u00e8s th\u00e9rapeutiques, mais aussi dans le domaine des co\u00fbts.
\nLe professeur Donat Spahn, directeur de l’Institut d’anesth\u00e9siologie de l’USZ, a attir\u00e9 l’attention sur les recommandations du groupe d’experts “Rivaroxaban et anesth\u00e9siologie” [3]. Les personnes int\u00e9ress\u00e9es peuvent obtenir des informations d\u00e9taill\u00e9es sur le sujet sur le site web de la SSAR. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, il n’y a pas eu de probl\u00e8mes insolubles avec le rivaroxaban dans le cadre p\u00e9riop\u00e9ratoire dans son entourage, a-t-il r\u00e9sum\u00e9. En cas d’h\u00e9morragie aigu\u00eb ou d’intoxication suspecte, la mesure de la concentration plasmatique peut fournir des informations importantes. L’administration progressive de concentr\u00e9s de facteurs permettrait de traiter efficacement la coagulopathie (attention toutefois \u00e0 la maladie thrombotique sous-jacente !).<\/p>\n

Le professeur Daniel Hayoz de Fribourg a parl\u00e9 de l’importance d’un traitement \u00e0 dose unique par rivaroxaban dans la pratique de l’angiologie. Le patient r\u00e9el, en dehors des \u00e9tudes, pr\u00e9sente souvent exactement les conditions qui ont conduit \u00e0 l’exclusion des \u00e9tudes pertinentes, a averti l’angiologue. Il est possible qu’il prenne de l’aspirine pour le c\u0153ur et qu’il ait besoin de son anti-inflammatoire non st\u00e9ro\u00efdien tous les jours pour des douleurs articulaires et osseuses, et qu’il prenne \u00e9galement des inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons. Il est d\u00e9j\u00e0 \u00e2g\u00e9, l\u00e9g\u00e8rement insuffisant r\u00e9nal et a d\u00e9j\u00e0 subi une h\u00e9morragie gastro-intestinale. Que faire alors si l’\u00e9chographie r\u00e9v\u00e8le une thrombose veineuse profonde (TVP) ? “Vous ne devez certainement pas donner n’importe quel NOAC”, a d\u00e9clar\u00e9 le praticien. Mais dans l’ensemble, le rivaroxaban facilite la prise en charge d’une TVP aigu\u00eb chez les patients ambulatoires. Le switch en cas d’AVK n’est pas non plus toujours le meilleur, des cas r\u00e9cents d’augmentation du risque d’h\u00e9morragie gastro-intestinale incitent \u00e0 la prudence. Comme pour tout ce qui est nouveau, il est urgent de se familiariser avec les sp\u00e9cificit\u00e9s et de s’informer sur les recommandations des soci\u00e9t\u00e9s savantes [4].<\/p>\n

Bibliographie chez l’\u00e9diteur<\/p>\n

Source : 13e Journ\u00e9e de l’Union des Soci\u00e9t\u00e9s Suisses des Maladies Vasculaires en m\u00eame temps que le 6e Congr\u00e8s de Berne sur la fistule, du 21 au 23 novembre 2012 \u00e0 Berne.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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