{"id":347988,"date":"2013-03-08T00:00:00","date_gmt":"2013-03-07T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/place-des-nouveaux-anticoagulants\/"},"modified":"2013-03-08T00:00:00","modified_gmt":"2013-03-07T23:00:00","slug":"place-des-nouveaux-anticoagulants","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/place-des-nouveaux-anticoagulants\/","title":{"rendered":"Place des nouveaux anticoagulants"},"content":{"rendered":"

En pr\u00e9vention primaire et secondaire chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FAV), apr\u00e8s une longue p\u00e9riode de monopole des antagonistes de la vitamine K (AVK), de nouvelles substances comme le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban ont apport\u00e9 la preuve d’une efficacit\u00e9 \u00e9gale. Les nouvelles substances semblent pr\u00e9senter des avantages \u00e9vidents par rapport aux “anciens” AVK (dosage fixe, pas de contr\u00f4le de la coagulation, moins d’interactions avec les aliments et les autres m\u00e9dicaments). Cependant, les \u00e9tudes actuelles ne permettent pas d’identifier un avantage clair pour chacune des nouvelles substances par rapport aux autres.<\/strong><\/p>\n

Quels sont les patients candidats aux nouveaux anticoagulants oraux en pr\u00e9vention primaire ou secondaire de l’HVF ? En l’\u00e9tat actuel des choses, il s’agit de patients atteints d’HVF dont l’ajustement \u00e0 un INR th\u00e9rapeutique s’av\u00e8re difficile avec les AVK ou qui ne souhaitent pas subir de prises de sang r\u00e9guli\u00e8res ou encore dont la r\u00e9alisation est difficile (par exemple, \u00e9loignement du m\u00e9decin le plus proche). Cela peut \u00e9galement s’appliquer aux patients ayant subi un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral suite \u00e0 une fibrillation auriculaire.<\/strong><\/p>\n

Quels patients re\u00e7oivent (ou continuent de recevoir) des AVK ? Il n’y a pas d’indication \u00e0 passer \u00e0 l’une des nouvelles substances chez les patients qui sont rest\u00e9s stables pendant des ann\u00e9es sous AVK et qui pr\u00e9sentent notamment des valeurs INR stables dans la plage th\u00e9rapeutique. De m\u00eame, un traitement par AVK restera n\u00e9cessaire chez les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re ou chez les patients n\u00e9cessitant un traitement par un m\u00e9dicament qui interagit avec les nouveaux AVK (par ex. le k\u00e9toconazole) ou qui ont une autre indication pour les AVK (par ex. un remplacement m\u00e9canique de valve cardiaque).<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La pr\u00e9valence globale de la fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fr\u00e9quent chez l’adulte, avec une pr\u00e9valence de 0,4 \u00e0 1% dans la population, passant de <1% chez les moins de 60 ans \u00e0 environ 8% chez les plus de 80 ans [1]. L’attaque c\u00e9r\u00e9brale est une complication redoutable de la FHV. Le risque d’attaque c\u00e9r\u00e9brale est multipli\u00e9 par 5 par la fibrillation auriculaire, ind\u00e9pendamment des autres facteurs de risque [2].<\/p>\n

\u00c9viter la formation d’un thrombus est la strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique centrale pour la pr\u00e9vention primaire et secondaire de l’AVC chez les patients atteints de FVH. Les anticoagulants oraux (ACO) du groupe des antagonistes de la vitamine K (AVK, par exemple la warfarine aux \u00c9tats-Unis et la phenprocoumone ou l’ac\u00e9nocoumarol en Europe) sont utilis\u00e9s \u00e0 cette fin depuis des d\u00e9cennies. Leur efficacit\u00e9 dans la pr\u00e9vention des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux isch\u00e9miques est prouv\u00e9e depuis le d\u00e9but des ann\u00e9es 1990 [3, 4]. Ils font partie des traitements les plus efficaces dans la pr\u00e9vention des \u00e9v\u00e9nements emboliques c\u00e9r\u00e9braux, avec une r\u00e9duction du risque relatif de 64% et une r\u00e9duction du risque absolu de 2,7% par an par rapport au placebo. 37 patients doivent \u00eatre trait\u00e9s par un AVK pour pr\u00e9venir un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral [5, 6]. Cela s’applique \u00e0 la fois \u00e0 la pr\u00e9vention primaire et \u00e0 la pr\u00e9vention secondaire.<\/p>\n

Sous ces aspects, cette forme de th\u00e9rapie peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme tr\u00e8s efficace. Cependant, en pratique clinique quotidienne, seuls 60% environ des patients ayant une indication pour un AVK sont trait\u00e9s en cons\u00e9quence [7].<\/p>\n

Le traitement par antagonistes de la vitamine K est associ\u00e9 \u00e0 divers obstacles et d\u00e9fis pharmacologiques. Il est n\u00e9cessaire de contr\u00f4ler en permanence la posologie et de mesurer l’effet anticoagulant (International normalized ratio, INR). L’effet est souvent impr\u00e9visible au niveau individuel et d\u00e9pend de diff\u00e9rents polymorphismes [8, 9]. Les interactions avec d’autres m\u00e9dicaments et avec les aliments sont probl\u00e9matiques et n\u00e9cessitent un ajustement de la dose. Les maladies concomitantes entra\u00eenent \u00e9galement une alt\u00e9ration du m\u00e9tabolisme.<\/p>\n

Le d\u00e9veloppement de nouvelles substances appartenant au groupe des inhibiteurs oraux du facteur Xa et de la thrombine a apport\u00e9 de nouvelles options dans le domaine de l’anticoagulation orale. Certaines substances ont prouv\u00e9 leur effet dans des \u00e9tudes d’efficacit\u00e9 correspondantes et sont depuis peu autoris\u00e9es en Suisse pour la prophylaxie des thromboembolies en cas de fibrillation auriculaire Une nouvelle \u00e8re semble s’\u00eatre ouverte dans l’histoire des anticoagulants oraux [10]. Le roi (VKA) est-il mort [11]? N’avons-nous plus besoin de l’ACC [12]? Quelles sont les propri\u00e9t\u00e9s des nouvelles substances ? Nous allons tenter de r\u00e9pondre \u00e0 ces questions dans ce qui suit. Nous r\u00e9sumons bri\u00e8vement les \u00e9tudes actuelles et abordons les aspects pratiques.<\/p>\n

Apixaban<\/h2>\n

L’apixaban (Eliquis\u00ae<\/sup>) est un inhibiteur direct du facteur Xa. Il est en grande partie \u00e9limin\u00e9 par voie h\u00e9patobiliaire, environ 25% \u00e9tant \u00e9galement \u00e9limin\u00e9 par voie r\u00e9nale [13]. L’effet de l’apixaban dans la pr\u00e9vention de l’attaque c\u00e9r\u00e9brale a \u00e9t\u00e9 test\u00e9 dans deux grandes \u00e9tudes cliniques.<\/p>\n

Dans l’\u00e9tude ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation), 18 201 patients atteints de FHV ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par une dose de 5 mg d’apixaban deux fois par jour ou par la warfarine [14, 15]. Le taux d’\u00e9v\u00e9nements principaux (accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ou embolie syst\u00e9mique) apr\u00e8s une p\u00e9riode d’observation moyenne de 1,8 an \u00e9tait de 1,37% dans le groupe apixaban et de 1,60% dans le groupe warfarine (HR 0,79, IC \u00e0 95% 0,66-0,95 ; p=0,01 pour la sup\u00e9riorit\u00e9). Les h\u00e9morragies majeures ont \u00e9t\u00e9 statistiquement moins fr\u00e9quentes dans le groupe apixaban (2,13% par an) que dans le groupe warfarine (3,09% par an) (HR 0,69, IC \u00e0 95% 0-60-0-80 ; p<0,001). La mortalit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite de 11% (HR 0,89, 95%CI 0,80-0,99 ; p=0,047).<\/p>\n

Une deuxi\u00e8me \u00e9tude, l’\u00e9tude AVERROES (Apixaban versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Stroke in Atrial Fibrillation Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment), a \u00e9valu\u00e9 l’effet de l’apixaban (posologie de 5 mg deux fois par jour) par rapport \u00e0 l’acide ac\u00e9tylsalicylique (ASA) (posologie de 81-324 mg par jour) chez 5599 patients, qui pr\u00e9sentaient une FHV et qui \u00e9taient soit contre-indiqu\u00e9s pour un traitement par warfarine, soit peu enclins \u00e0 suivre un tel traitement. [16]. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire (accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ou embolie syst\u00e9mique) \u00e9tait identique \u00e0 celui de l’\u00e9tude ARISTOTLE.<\/p>\n

L’\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 interrompue pr\u00e9matur\u00e9ment par le comit\u00e9 de donn\u00e9es et de s\u00e9curit\u00e9, car il a \u00e9t\u00e9 possible de calculer une nette sup\u00e9riorit\u00e9 de l’apixaban. La dur\u00e9e moyenne d’observation \u00e9tait de 1,1 an. Au total, 51 \u00e9v\u00e9nements terminaux ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s dans le groupe apixaban (1,6% par an) et 113 dans le groupe ASA (3,7% par an) (HR 0,45, IC \u00e0 95% 0-32-0-62 ; p<0,001). Le taux de saignement n’a pas montr\u00e9 de diff\u00e9rence statistiquement significative avec 44 cas (11 h\u00e9morragies intrac\u00e9r\u00e9brales, ICB) dans le groupe apixaban (1,4% et 0,4% ICB par an respectivement) contre 39 (13 ICB) dans le groupe ASA (1,2% et 0,4% ICB par an respectivement) (HR pour l’apixaban, 1,13, IC \u00e0 95% 0-74-1,75 ; p=0,57).<\/p>\n

Dabigatran<\/h2>\n

Le dabigatran etexilate (Prodrug) ou dabigatran (Pradaxa\u00ae) est un inhibiteur direct de la thrombine, disponible sur le march\u00e9 europ\u00e9en depuis 2008 et \u00e9galement autoris\u00e9 en Suisse depuis mai 2012 pour la prophylaxie des embolies en cas de FHV. Le dabigatran est \u00e9limin\u00e9 \u00e0 environ 80% par voie r\u00e9nale et n’est pas m\u00e9tabolis\u00e9 par le CYP3A4. Dans l’UE, le dabigatran est contre-indiqu\u00e9 en cas d’insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re (clairance de la cr\u00e9atinine <30 ml\/min).<\/p>\n

L’efficacit\u00e9 du dabigatran a \u00e9t\u00e9 test\u00e9e dans l’\u00e9tude RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) portant sur 18 113 patients atteints de FHV et pr\u00e9sentant au moins un facteur de risque suppl\u00e9mentaire d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral [17]. Les patients ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s en trois bras d’\u00e9tude 1:1:1 avec deux doses de dabigatran en aveugle (110 mg ou 150 mg deux fois par jour) et un groupe ouvert de warfarine (INR cible 2,0-3,0). La p\u00e9riode de suivi moyenne \u00e9tait de deux ans. Les crit\u00e8res d’\u00e9valuation primaires \u00e9taient l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral et l’embolie syst\u00e9mique, l’\u00e9valuation \u00e9tant r\u00e9alis\u00e9e en aveugle selon la proc\u00e9dure PROBE (prospective randomized open with blind endpoint evaluation). Le taux d’\u00e9v\u00e9nements du point final primaire \u00e9tait de 1,71% par an dans le groupe warfarine, de 1,54% par an dans le groupe dabigatran 2 x 110 mg (RR 0,90, IC \u00e0 95% 0,74-1,10 ; p<0,001 pour la non-inf\u00e9riorit\u00e9) et 1,11% par an dans le groupe dabigatran 2 x 150 mg (RR 0,65, IC \u00e0 95% 0,52-0,81 ; p<0,001 pour la sup\u00e9riorit\u00e9). Les h\u00e9morragies majeures ont \u00e9t\u00e9 significativement moins nombreuses dans le groupe dabigatran 110 mg (2,87% par an) que dans le groupe warfarine (3,57% par an) (RR 0,80, IC \u00e0 95% 0,70-0,93 ; p=0,003), mais comparables dans le groupe dabigatran 150 mg (RR 0,93, IC \u00e0 95% 0,81-1,07 ; p=0,31). Le taux d’AVC h\u00e9morragique \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9 avec la warfarine, soit 0,38% par an, qu’avec le dabigatran 110 mg (0,12% par an, RR 0,31, IC \u00e0 95% 0,17-0,56 ; p<0,001) et \u00e9galement avec le dabigatran 150 mg (0,10% par an, RR 0,26, IC \u00e0 95% 0,14-0,49 ; p<0,001). Une analyse de sous-groupe sur la pr\u00e9vention secondaire chez les patients ayant des ant\u00e9c\u00e9dents d’AIT ou d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral a montr\u00e9 un r\u00e9sultat comparable \u00e0 celui de l’\u00e9tude principale [18].<\/p>\n

<\/p>\n

Rivaroxaban<\/h2>\n

Rivaroxaban (Xarelto
\n \u00ae<\/sub>
\n<\/sup>) est un inhibiteur direct du facteur Xa, approuv\u00e9 en Europe par l’Agence europ\u00e9enne des m\u00e9dicaments (EMA) depuis 2008 pour la prophylaxie de la thromboembolie veineuse chez les patients adultes ayant subi une chirurgie \u00e9lective de remplacement du genou ou de la hanche. Depuis avril 2012, il est \u00e9galement autoris\u00e9 en Suisse pour la pr\u00e9vention de l’attaque c\u00e9r\u00e9brale en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire. Le rivaroxaban a une pharmacocin\u00e9tique dose-d\u00e9pendante. Un tiers est excr\u00e9t\u00e9 dans l’urine sans \u00eatre m\u00e9tabolis\u00e9 et deux tiers sont m\u00e9tabolis\u00e9s par le foie, dont la moiti\u00e9 est excr\u00e9t\u00e9e par voie h\u00e9patobiliaire et la moiti\u00e9 par voie r\u00e9nale. Malgr\u00e9 une part importante d’\u00e9limination r\u00e9nale, il n’y a pas de contre-indication en cas d’insuffisance r\u00e9nale l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e (clairance de la cr\u00e9atinine 30-79 ml\/min).<\/p>\n

L’effet du rivaroxaban (dose quotidienne de 20 mg ou 15 mg pour une clairance de la cr\u00e9atinine de 30-49 ml\/min) a \u00e9t\u00e9 test\u00e9 dans l’\u00e9tude ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Factor Xa Inhibitor Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) en double aveugle et en double muet contre la warfarine chez 14 264 patients. [19]Les patients ont re\u00e7u une combinaison de l’OAK et du placebo compl\u00e9mentaire. des tests INR r\u00e9guliers dans un laboratoire central avec des valeurs r\u00e9elles ou “factices” et l’adaptation correspondante de la m\u00e9dication. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation de l’\u00e9tude \u00e9tait \u00e9galement la survenue d’un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ou d’une embolie syst\u00e9mique. Dans l’analyse per protocole (PP), ce crit\u00e8re a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 chez 1,7% par an dans le groupe rivaroxaban et 2,2% par an dans le groupe warfarine (HR 0,79, IC \u00e0 95% 0-66-0,96 ; p<0,001 pour la non-inf\u00e9riorit\u00e9). De m\u00eame, dans l’analyse en intention de traiter (ITT), le rivaroxaban n’a pas \u00e9t\u00e9 inf\u00e9rieur \u00e0 la warfarine avec 2,1% d’\u00e9v\u00e9nements terminaux par an, contre 2,4% par an (HR 0,88, IC \u00e0 95% 0,75-1,03 ; p<0,001 pour la non-inf\u00e9riorit\u00e9 et p = 0,12 pour la sup\u00e9riorit\u00e9). Les h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes (0,5 vs. 0,7% par an, HR 0,67, IC \u00e0 95% 0,47-0,93 ; p=0,02) et fatales (0,2 vs. 0,5% par an, HR 0,50, IC \u00e0 95% 0,31-0,79 ; p=0,003) ont \u00e9t\u00e9 moins fr\u00e9quentes sous rivaroxaban. Une analyse de sous-groupe chez les patients ayant d\u00e9j\u00e0 subi un AVC ou un AIT n’a pas montr\u00e9 de diff\u00e9rence d’efficacit\u00e9 par rapport aux patients sans ant\u00e9c\u00e9dents de ce type, montrant ainsi une efficacit\u00e9 comparable \u00e0 la fois dans la pr\u00e9vention primaire et secondaire de l’AVC [20].<\/p>\n

Comparaison des nouveaux anticoagulants<\/h2>\n

Les trois nouvelles substances ont montr\u00e9 leur non-inf\u00e9riorit\u00e9 par rapport \u00e0 la warfarine dans de grandes \u00e9tudes randomis\u00e9es. Il n’existe malheureusement pas d’\u00e9tude comparant directement les nouvelles substances entre elles. Ainsi, chaque \u00e9tude pr\u00e9sente des avantages et des inconv\u00e9nients diff\u00e9rents en raison d’une conception l\u00e9g\u00e8rement diff\u00e9rente et d’une population d’\u00e9tude diff\u00e9rente, sans que les chiffres absolus soient comparables.<\/p>\n

Actuellement, il est impossible de d\u00e9terminer quelle substance est la plus efficace ou pr\u00e9sente le meilleur rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque. Une indication pourrait \u00eatre fournie par le nombre de patients \u00e0 traiter (NNT = nombre de patients \u00e0 traiter pour \u00e9viter 1 \u00e9v\u00e9nement), qui est de 625 pour le dabigatran 2 x 110 mg, 172 pour le dabigatran 2 x 150 mg, 303 pour l’apixaban et 200 pour le rivaroxaban. Ainsi, la dose \u00e9lev\u00e9e de dabigatran pr\u00e9sente la plus grande efficacit\u00e9 dans la prophylaxie de l’attaque c\u00e9r\u00e9brale, tandis que l’apixaban pr\u00e9sente le taux de saignement le plus faible. Ce qui est int\u00e9ressant pour le neurologue, c’est que dans l’\u00e9tude ROCKET-AF (rivaroxaban), les patients avaient tendance \u00e0 \u00eatre plus malades et \u00e0 avoir un score CHADS2 plus \u00e9lev\u00e9 (moyenne : 3,5) que dans les \u00e9tudes avec l’apixaban et le dabigatran (moyenne d’environ 2,0 chacune).<\/p>\n

Toutes les substances ont montr\u00e9 certains avantages substantiels communs par rapport aux AVK : a) Doses fixes, ind\u00e9pendamment de l’\u00e2ge, du sexe et du poids ; b) aucune interaction avec l’alimentation et peu d’interactions avec d’autres m\u00e9dicaments ; c) pas de n\u00e9cessit\u00e9 de surveillance de l’INR ; d) des risques h\u00e9morragiques moindres ou comparables, et notamment un risque r\u00e9duit d’h\u00e9morragie intrac\u00e9r\u00e9brale.<\/p>\n

Questions en suspens<\/h2>\n

Contr\u00f4le de la coagulation et thrombolyse sous les nouveaux OAK<\/strong><\/h4>\n

Un grand d\u00e9fi se pose en ce qui concerne les nouvelles substances dans la situation de l’attaque c\u00e9r\u00e9brale aigu\u00eb et la question d’un traitement aigu. Alors qu’avec les AVK, la situation actuelle en mati\u00e8re de coagulation peut \u00eatre d\u00e9termin\u00e9e rapidement et facilement, m\u00eame avec des appareils de mesure manuels, via l’INR, cette possibilit\u00e9 n’existe pas actuellement pour les nouvelles substances. Cependant, des tests urinaires permettant de d\u00e9tecter les m\u00e9tabolites du dabigatran et du rivaroxaban dans l’urine sont actuellement en cours de d\u00e9veloppement [21]. Pour le dabigatran, il est indiqu\u00e9 que des valeurs normales du temps de thrombine (TT), du temps de thrombine partielle activ\u00e9e (aPTT) ou du “escarin clotting time” permettent de conclure \u00e0 une situation de coagulation normale [22]. Pour le rivaroxaban et l’apixaban, l’activit\u00e9 du facteur Xa sp\u00e9cifique \u00e0 la substance peut \u00eatre mesur\u00e9e. Il semble y avoir un consensus g\u00e9n\u00e9ral sur le fait que la prise d’une des nouvelles substances dans les derni\u00e8res 48 heures constitue une contre-indication absolue \u00e0 la thrombolyse.<\/p>\n

H\u00e9morragie intrac\u00e9r\u00e9brale<\/strong><\/h4>\n

Un autre probl\u00e8me se pose en situation d’h\u00e9morragie, notamment dans le cadre d’une redoutable h\u00e9morragie intrac\u00e9r\u00e9brale. Il n’existe aucun antidote sp\u00e9cifique pour aucune des nouvelles substances. Ils ont cependant tous en commun, d’une part, leur courte demi-vie plasmatique et, d’autre part, le fait qu’ils n’inhibent qu’un facteur sp\u00e9cifique de la cascade de la coagulation et non la production \u00e0 grande \u00e9chelle de divers facteurs de coagulation comme les AVK. Dans les diff\u00e9rentes \u00e9tudes cliniques, l’administration de facteurs de coagulation a \u00e9t\u00e9 le plus souvent recommand\u00e9e, ce qui repose en partie sur les r\u00e9sultats des mod\u00e8les pr\u00e9cliniques de saignement.<\/p>\n

Conformit\u00e9<\/strong><\/h4>\n

Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, les patients atteints de FHV \u00e9taient \u00e9troitement li\u00e9s \u00e0 leur m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ou \u00e0 leur m\u00e9decin traitant en raison de la n\u00e9cessit\u00e9 de contr\u00f4ler fr\u00e9quemment leur INR. Ce lien est supprim\u00e9 par le dosage fixe des nouvelles substances. Seul l’avenir nous dira quelles en seront les cons\u00e9quences pour les patients en g\u00e9n\u00e9ral et pour l’observance de leurs m\u00e9dicaments en particulier, en l’absence de preuve en laboratoire d’une prise r\u00e9guli\u00e8re de ces derniers.<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

Apr\u00e8s 60 ans de monopole des antagonistes de la vitamine K en pr\u00e9vention primaire et secondaire chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, de nouvelles substances ont apport\u00e9 la preuve de leur efficacit\u00e9. M\u00eame si les nouvelles substances pr\u00e9sentent des avantages \u00e9vidents par rapport aux AVK (dosage fixe, pas de contr\u00f4le de la coagulation, moins d’interactions avec les aliments et les autres m\u00e9dicaments), aucune d’entre elles ne pr\u00e9sente actuellement d’avantage \u00e9vident par rapport \u00e0 ses concurrentes.<\/p>\n

Quels patients re\u00e7oivent (ou continuent de recevoir) des AVK ?<\/h2>\n

Il n’y a pas d’indication \u00e0 passer \u00e0 l’une des nouvelles substances chez les patients qui ont \u00e9t\u00e9 stables pendant des ann\u00e9es sous traitement AVK et qui pr\u00e9sentent notamment des valeurs INR stables dans la plage th\u00e9rapeutique. De tels patients n’ont pas non plus \u00e9t\u00e9 inclus dans les \u00e9tudes. De m\u00eame, un traitement par AVK restera n\u00e9cessaire chez les patients souffrant d’une insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re ou chez les patients n\u00e9cessitant un traitement par un m\u00e9dicament interagissant avec les nouveaux AVK (par exemple le k\u00e9toconazole) ou pr\u00e9sentant une autre indication pour les AVK (par exemple un remplacement m\u00e9canique de valve cardiaque).<\/p>\n

Quels sont les patients candidats pour les nouveaux OAK ?<\/h2>\n

Les donn\u00e9es des \u00e9tudes pr\u00e9sent\u00e9es ici concernent uniquement la pr\u00e9vention primaire et secondaire de la FHV. Pour certaines substances, il existe des indications suppl\u00e9mentaires strictement d\u00e9finies. Les candidats id\u00e9aux pour les nouvelles substances sont actuellement les patients atteints d’HVF dont le r\u00e9glage sur un INR th\u00e9rapeutique s’av\u00e8re difficile avec les AVK, ou qui ne souhaitent pas de prises de sang r\u00e9guli\u00e8res, ou encore dont la r\u00e9alisation est difficile (par ex. grande distance jusqu’au m\u00e9decin le plus proche). Les \u00e9tudes actuelles ne permettent pas de d\u00e9terminer clairement si les patients b\u00e9n\u00e9ficient d’une plus grande efficacit\u00e9 dans la pr\u00e9vention secondaire apr\u00e8s un AVC ou un AIT. Les patients pr\u00e9sentant un risque accru d’h\u00e9morragie intrac\u00e9r\u00e9brale pourraient \u00e9galement \u00eatre des candidats pour les nouvelles substances, bien que l\u00e0 encore, aucune r\u00e9ponse claire ne puisse \u00eatre donn\u00e9e sur la base des \u00e9tudes actuelles.<\/p>\n

David Seiffge<\/strong><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/h3>\n
    \n
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  2. Wolf PA, et al : La fibrillation auriculaire comme facteur de risque ind\u00e9pendant de l’AVC : l’\u00e9tude de Framingham. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 1991;22:983-988.<\/li>\n
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    CARDIOVASC 2013 ; No. 1 : 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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