{"id":352106,"date":"2023-02-27T01:00:00","date_gmt":"2023-02-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traitement-des-dermatoses-bulleuses-auto-immunes-une-mise-a-jour\/"},"modified":"2024-09-20T10:23:53","modified_gmt":"2024-09-20T08:23:53","slug":"traitement-des-dermatoses-bulleuses-auto-immunes-une-mise-a-jour","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traitement-des-dermatoses-bulleuses-auto-immunes-une-mise-a-jour\/","title":{"rendered":"Traitement des dermatoses bulleuses auto-immunes – une mise \u00e0 jour"},"content":{"rendered":"\n

Cet article donne un aper\u00e7u des diff\u00e9rentes formes de dermatoses bulleuses auto-immunes et un r\u00e9sum\u00e9 des recommandations th\u00e9rapeutiques et des options de traitement actuellement en vigueur. Les immunosuppresseurs classiques affectent les processus m\u00e9taboliques des cellules T et B au niveau cellulaire. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, plusieurs th\u00e9rapies cibl\u00e9es ont \u00e9galement vu le jour.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Les maladies auto-immunes v\u00e9sicantes sont g\u00e9n\u00e9ralement des maladies graves de la peau – et souvent aussi des muqueuses. Elles se caract\u00e9risent par l’apparition d’auto-anticorps IgG ou IgA contre les prot\u00e9ines structurelles de la peau. Ces prot\u00e9ines structurelles sont tr\u00e8s importantes pour l’adh\u00e9sion cellulaire des k\u00e9ratinocytes (maladies pemphigus) ou pour l’adh\u00e9sion de l’\u00e9piderme au derme (maladies pemphigus, \u00e9pidermolyse bulleuse acquise, dermatite herp\u00e9tiforme). <\/p>\n\n\n\n

La formation de bulles est donc intra\u00e9pidermique dans les pemphigus et sous-\u00e9pidermique dans les autres maladies bulleuses auto-immunes. La grande h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 clinique et les diff\u00e9rentes \u00e9volutions repr\u00e9sentent \u00e9galement un d\u00e9fi th\u00e9rapeutique pour les dermatologues. Les glucocorticost\u00e9ro\u00efdes locaux et oraux constituent le traitement de premi\u00e8re intention, \u00e0 l’exception de la dermatite herp\u00e9tiforme. Sous traitement syst\u00e9mique par corticost\u00e9ro\u00efdes, des mesures th\u00e9rapeutiques additives sont n\u00e9cessaires (aper\u00e7u 1). <\/strong>Afin d’\u00e9conomiser les corticost\u00e9ro\u00efdes, ceux-ci sont associ\u00e9s \u00e0 d’autres immunosuppresseurs au cours de l’\u00e9volution. <\/p>\n\n\n

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Au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, les immunosuppresseurs classiques (tableau 1),<\/strong> qui influencent les processus m\u00e9taboliques des cellules T et B au niveau cellulaire, sont compl\u00e9t\u00e9es par des th\u00e9rapies cibl\u00e9es (“targeted therapies”) (Fig. 1).<\/strong> Il s’agit essentiellement du rituximab (tableau 2), <\/strong>proc\u00e9dures d’immunoadsorption (tableau 3)<\/strong> et de l’utilisation d’immunoglobulines \u00e0 haute dose. (tableau 4). <\/strong>Le rituximab est un anticorps chim\u00e9rique anti-CD20 destin\u00e9 \u00e0 la d\u00e9pl\u00e9tion des cellules B p\u00e9riph\u00e9riques qui produisent des auto-anticorps. (tableau 2). <\/strong><\/p>\n\n\n

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Les m\u00e9thodes d’immunoadsorption permettent d’\u00e9liminer s\u00e9lectivement les autoanticorps et les complexes immuns du plasma \u00e0 l’aide d’absorbants de haute affinit\u00e9 (tableau 3). <\/strong> <\/p>\n\n\n

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Les immunoglobulines administr\u00e9es par voie intraveineuse \u00e0 fortes doses visent \u00e0 neutraliser les m\u00e9diateurs inflammatoires et les auto-anticorps (tableau 4). <\/strong> <\/p>\n\n\n

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Sous traitement immunosuppresseur, il existe un risque accru de r\u00e9activation d’infections latentes, de sorte que les infections telles que le VIH, l’h\u00e9patite B, la tuberculose et les infections bact\u00e9riennes chroniques doivent \u00eatre exclues avant l’instauration du traitement. Le traitement peut entra\u00eener des infections opportunistes \u00e0 Candida ainsi que des infections herp\u00e9tiques (herp\u00e8s simplex, varicelle zoster). Un risque accru de maladies lymphoprolif\u00e9ratives et de tumeurs cutan\u00e9es a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit dans le cadre d’un traitement immunosuppresseur \u00e0 long terme. En raison de l’augmentation de la photocanc\u00e9rog\u00e9n\u00e8se, une protection contre les UV et des inspections r\u00e9guli\u00e8res de la peau sont n\u00e9cessaires. Avant d’instaurer un traitement immunosuppresseur, il convient de v\u00e9rifier le statut vaccinal du patient. Les vaccinations avec des vaccins vivants sous traitement immunosuppresseur sont contre-indiqu\u00e9es et les vaccinations avec des vaccins att\u00e9nu\u00e9s peuvent r\u00e9duire l’efficacit\u00e9 de la vaccination. Chez les patients \u00e2g\u00e9s de plus de 50 ans, la vaccination contre le zona avec le vaccin contre le zona subunitaire est indiqu\u00e9e [1]. <\/p>\n\n\n\n

Maladies pemphigus<\/h3>\n\n\n\n

Ce terme g\u00e9n\u00e9rique regroupe le pemphigus vulgaire, le pemphigus foliac\u00e9 et le pemphigus paran\u00e9oplasique. Les glucocorticost\u00e9ro\u00efdes syst\u00e9miques<\/em> sont au c\u0153ur du traitement .<\/em> En fonction de la gravit\u00e9 de la maladie, les doses initiales correspondent \u00e0 1-2 mg\/kg d’\u00e9quivalent prednisolone par jour. Le traitement de consolidation d\u00e9pend de l’activit\u00e9 de la maladie. Si aucune nouvelle bulle n’appara\u00eet pendant 8 jours, la dose de st\u00e9ro\u00efdes est r\u00e9duite de 25% toutes les 2 \u00e0 4 semaines. A partir de 30 mg d’\u00e9quivalent prednisolone par jour, la r\u00e9duction ult\u00e9rieure est encore plus lente. L’objectif est d’atteindre le seuil de cushing (7,5 mg de prednisolone). Afin d’\u00e9conomiser les glucocorticost\u00e9ro\u00efdes, ceux-ci sont associ\u00e9s \u00e0 d’autres immunosuppresseurs (tableau 1). <\/strong>La dose d’immunosuppresseur reste inchang\u00e9e pendant toute la dur\u00e9e du traitement, \u00e0 condition qu’il n’y ait pas d’effets secondaires. <\/p>\n\n\n\n

L’immunosuppresseur adjuvant le plus courant est l ‘azathioprine <\/em>\u00e0 une dose de 100-150 mg\/j. En cas de diminution de l’activit\u00e9 enzymatique de la thiopurine m\u00e9thyltransf\u00e9rase ou d’administration concomitante d’allopurinol, la dose doit \u00eatre r\u00e9duite. Des prises de sang sont n\u00e9cessaires avant et pendant le traitement (tableau 1).<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En cas d’effets secondaires sous azathioprine, le mycoph\u00e9nolate mof\u00e9til <\/em>ou, en cas d’effets secondaires gastro-intestinaux, l’acide mycoph\u00e9nolique <\/em>sont utilis\u00e9s. Ces deux m\u00e9dicaments ont un effet d’\u00e9pargne st\u00e9ro\u00efdienne et entra\u00eenent une r\u00e9mission plus rapide (tableau 1). <\/strong> <\/p>\n\n\n\n

En cas d’\u00e9volution tr\u00e8s r\u00e9fractaire, le cyclophosphamide peut \u00eatre associ\u00e9 aux corticost\u00e9ro\u00efdes. Le cyclophosphamide est une substance alkylante, c’est-\u00e0-dire qui r\u00e9ticule l’ADN, avec des effets irr\u00e9versibles sur la r\u00e9serve ovarienne et la spermatogen\u00e8se, ce qui le rend obsol\u00e8te chez les patients plus jeunes. En outre, un certain nombre d’effets secondaires toxiques et le d\u00e9veloppement de tumeurs malignes peuvent survenir (tableau 1). <\/strong>L’autorisation de mise sur le march\u00e9 dans l’UE a donc \u00e9t\u00e9 limit\u00e9e en 2012 aux maladies auto-immunes mettant la vie en danger.<\/p>\n\n\n\n

Des \u00e9tudes cliniques prospectives, multicentriques et randomis\u00e9es, avec ou sans corticost\u00e9ro\u00efdes, ont montr\u00e9 l’efficacit\u00e9 du rituximab<\/em> (tableau 2) <\/strong>, avec des r\u00e9missions pouvant atteindre 80% \u00e0 24 mois. Les titres d’autoanticorps (antidesmogl\u00e9ine I et III) ont diminu\u00e9 lentement au cours des premi\u00e8res semaines apr\u00e8s la perfusion et ont atteint leur niveau le plus bas apr\u00e8s environ 180 jours. Une r\u00e9ponse clinique a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e apr\u00e8s 2-3 mois. Sur la base de ces \u00e9tudes, l’autorisation de mise sur le march\u00e9 du rituximab pour le traitement initial du pemphigus s\u00e9v\u00e8re et mod\u00e9r\u00e9 a \u00e9t\u00e9 obtenue en juin 2018 aux \u00c9tats-Unis [2,3]. Une autorisation de mise sur le march\u00e9 europ\u00e9en pour le pemphigus vulgaire a \u00e9t\u00e9 obtenue mi-2019.<\/p>\n\n\n\n

Les premiers r\u00e9sultats d’\u00e9tudes sur l’immunoadsorption (IA)<\/em> (tableau 3)<\/strong> dans le pemphigus ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s en 2007 [4]. Depuis, plus de 100 patients ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s avec diff\u00e9rents protocoles th\u00e9rapeutiques. Toutes les s\u00e9ries de cas ont montr\u00e9, contrairement au rituximab, une diminution rapide des auto-anticorps et une am\u00e9lioration clinique rapide, mais aussi un taux \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9cidive \u00e0 court terme. L’association de l’AI et du rituximab a permis d’obtenir des r\u00e9missions rapides et durables [5]. <\/p>\n\n\n\n

Des s\u00e9ries de cas et des rapports individuels ont rapport\u00e9 de bonnes r\u00e9ponses apr\u00e8s plusieurs s\u00e9ries de traitement par immunoglobulines intraveineuses \u00e0 haute dose (IgIV) <\/em>(tableau 4) en association avec des glucocorticost\u00e9ro\u00efdes dans le pemphigus vulgaire et le pemphigus paran\u00e9oplasique en deuxi\u00e8me ou troisi\u00e8me ligne de traitement apr\u00e8s l’\u00e9chec d’un traitement immunosuppresseur combin\u00e9. Ce n’est qu’apr\u00e8s plusieurs mois de traitement qu’une r\u00e9ponse a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

Pemphigo\u00efde bulleuse <\/h3>\n\n\n\n

Le traitement de la pemphigo\u00efde bulleuse doit \u00eatre adapt\u00e9 \u00e0 l’activit\u00e9 de la maladie et aux comorbidit\u00e9s de chaque patient. En g\u00e9n\u00e9ral, on utilise des m\u00e9thodes th\u00e9rapeutiques plus douces que pour les pemphigus. Dans la pemphigo\u00efde bulleuse localis\u00e9e et mod\u00e9r\u00e9e, des traitements d\u00e9sinfectants et anti-inflammatoires topiques \u00e0 base de propionate de clob\u00e9tasol deux fois par jour sont souvent suffisants. Cependant, le traitement topique de grandes surfaces deux fois par jour est souvent impraticable chez les patients \u00e2g\u00e9s. Un traitement syst\u00e9mique est g\u00e9n\u00e9ralement n\u00e9cessaire. Le traitement syst\u00e9mique avec initialement 0,5 mg\/kg\/j d’\u00e9quivalent prednisolone en combinaison avec des immunosuppresseurs adjuvants tels que l’azathioprine ou le mycoph\u00e9nolate mof\u00e9til, afin d’\u00e9conomiser les glucocortico\u00efdes, constitue le traitement de premier choix en plus du traitement topique (tableau 1). <\/strong>Les autres traitements adjuvants sont le m\u00e9thotrexate (15 mg\/semaine), la dapsone (100 mg\/j.) et l’ac\u00e9tate d’\u00e9thyle, Tab. 5) <\/strong>et de la t\u00e9tracycline (200 mg\/d) ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits. L’immunoadsorption (tableau 3) <\/strong>a permis de montrer, dans une s\u00e9rie de cas portant sur 20 patients, la diminution rapide du taux d’auto-anticorps de la pemphigo\u00efde bulleuse dans le s\u00e9rum et l’effet th\u00e9rapeutique qui en d\u00e9coule [6]. <\/p>\n\n\n

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Pemphigo\u00efde muqueuse <\/h3>\n\n\n\n

Cette dermatose auto-immune est \u00e9galement appel\u00e9e pemphigo\u00efde cicatricielle. La maladie se caract\u00e9rise par une grande h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 clinique, avec ou sans cicatrices. Toutes les muqueuses \u00e0 \u00e9pith\u00e9lium squameux (muqueuse buccale, conjonctives, nasopharynx, \u0153sophage, vulve et rectum) peuvent \u00eatre touch\u00e9es. Le traitement d\u00e9pend de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 clinique, il faut avant tout \u00e9viter les cicatrices (fig. 2). <\/strong>Outre de fortes doses de glucocortico\u00efdes<\/em> associ\u00e9es \u00e0 des immunosuppresseurs adjuvants, un traitement par cyclophosphamide <\/em>(tableau 1),<\/strong> IgIV (tableau 4) <\/strong>ou rituximab<\/em>(tableau 2) <\/strong>peut \u00e9galement \u00eatre recommand\u00e9 chez les patients r\u00e9fractaires [7]. <\/p>\n\n\n

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Dermatose lin\u00e9aire \u00e0 IgA <\/h3>\n\n\n\n

Les agents de premi\u00e8re intention dans les dermatoses \u00e0 IgA lin\u00e9aires sont les glucocorticost\u00e9ro\u00efdes<\/em> et la dapsone<\/em> (tableau 5). <\/strong>Les glucocorticost\u00e9ro\u00efdes sont beaucoup moins efficaces dans cette maladie que dans le pemphigus ou la pemphigo\u00efde bulleuse. L ‘immuno-adsorption<\/em> (tableau 3), <\/strong> lesIgIV <\/em>(tableau 4) <\/strong>et le rituximab <\/em>(tableau 2) <\/strong>[8,9] ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits comme efficaces dans des rapports de cas. <\/p>\n\n\n\n

Epidermolyse bulleuse acquise <\/h3>\n\n\n\n

L’\u00e9pidermolyse bulleuse acquise pr\u00e9sente dans de nombreux cas une r\u00e9sistance marqu\u00e9e au traitement. La forme m\u00e9canobulleuse, en particulier, est souvent r\u00e9sistante au traitement par glucocorticost\u00e9ro\u00efdes en association avec des immunosuppresseurs adjuvants tels que l’azathioprine ou le mycoph\u00e9nolate-mof\u00e9til. (tableau 1). <\/strong>Dans une s\u00e9rie de cas portant sur 3 patients et dans des rapports de cas individuels, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que le rituximab<\/em> (tableau 2)<\/strong> en monoth\u00e9rapie entra\u00eene des r\u00e9missions durables chez plus de la moiti\u00e9 des patients et en combinaison avec les IgIV (tableau 4)<\/strong> ou l’immunoadsorption<\/em> (tableau 3)<\/strong> chez plus de 75% des patients [10]. <\/p>\n\n\n\n

Dermatite herp\u00e9tiforme de Duhring <\/h3>\n\n\n\n

En plus de la maladie de peau, une ent\u00e9ropathie sensible au gluten (maladie c\u0153liaque) est toujours pr\u00e9sente simultan\u00e9ment, bien que plus de 80% des patients ne pr\u00e9sentent pas de sympt\u00f4mes gastro-intestinaux, mais pr\u00e9sentent g\u00e9n\u00e9ralement une atrophie villositaire subclinique ou une inflammation du j\u00e9junum. La th\u00e9rapie est bas\u00e9e sur un r\u00e9gime sans gluten \u00e0 vie. Un r\u00e9gime sans gluten pr\u00e9vient \u00e9galement l’apparition de lymphomes non hodgkiniens et probablement de cancers du tube digestif. L’effet du r\u00e9gime sans gluten n’appara\u00eet sur la peau qu’apr\u00e8s plusieurs mois, de sorte que la dapsone (tableau 5) <\/strong>doit toujours \u00eatre utilis\u00e9e initialement. L’ent\u00e9ropathie sous-jacente n’est pas affect\u00e9e par la dapsone. En cas d’intol\u00e9rance \u00e0 la dapsone, la sulfasalazine ou la colchicine peuvent \u00eatre administr\u00e9es.<\/p>\n\n\n

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R\u00e9sum\u00e9<\/h3>\n\n\n\n

Le tableau 6<\/strong> donne un aper\u00e7u des th\u00e9rapies actuellement pratiqu\u00e9es .<\/strong> Les recommandations th\u00e9rapeutiques sont bas\u00e9es sur des \u00e9tudes cliniques (niveau de preuve) et des recommandations g\u00e9n\u00e9rales (conf\u00e9rences de consensus, avis d’experts). <\/p>\n\n\n\n

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Messages Take-Home<\/h4>\n\n\n\n