{"id":352526,"date":"2023-03-24T00:05:00","date_gmt":"2023-03-23T23:05:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=352526"},"modified":"2024-09-20T09:15:20","modified_gmt":"2024-09-20T07:15:20","slug":"options-de-traitement-des-groupes-de-patients-vulnerables","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/options-de-traitement-des-groupes-de-patients-vulnerables\/","title":{"rendered":"Prise en charge des patients vuln\u00e9rables"},"content":{"rendered":"\n

L’une des principales pr\u00e9occupations des jeunes patients, hommes et femmes, atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) est la question suivante : la maladie affecte-t-elle la fertilit\u00e9 ?<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

L\u2019une des pr\u00e9occupations centrales des jeunes patients (hommes ou femmes) atteints de maladies inflammatoires chroniques de l\u2019intestin (MICI) est l\u2019impact \u00e9ventuel de la maladie sur la fertilit\u00e9. Selon la PD Dr m\u00e9d. Sophie Restellini, directrice du Centre Crohn et Colite de Gen\u00e8ve, au service de Gastroent\u00e9rologie de l\u2019H\u00f4pital de La Tour, ces craintes ne sont pas fond\u00e9es si la maladie de Crohn (MC) ou la colite ulc\u00e9reuse (CU) est en r\u00e9mission et que le(la) patient(e) n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9(e), car les taux d\u2019infertilit\u00e9 sont alors similaires \u00e0 ceux observ\u00e9s dans la population g\u00e9n\u00e9rale, soit environ 12\u201318% [1]. N\u00e9anmoins, les patients atteints de MICI tendent \u00e0 avoir moins d\u2019enfants que la population g\u00e9n\u00e9ral [2,3]. En effet, dans la MC en particulier, le taux d\u2019individu sans enfant est d\u2019environ 17%, contre 6% dans la population g\u00e9n\u00e9rale. <\/p>\n\n\n\n

Ces chiffres sont le reflet d\u2019un manque d\u2019information dans cette population sur la possibilit\u00e9 de mener une grossesse \u00e0 bien, du risque pour l\u2019enfant d\u2019h\u00e9riter de la maladie et des \u00e9ventuelles cons\u00e9quences des traitements contre les MICI sur l\u2019enfant. Les risques li\u00e9s au traitement sont vraiment une pr\u00e9occupation fr\u00e9quente des patients, souligne le Dr Restellini. <\/p>\n\n\n\n

Il est important de toujours demander aux patientes atteintes de MICI en \u00e2ge de procr\u00e9er si elles envisagent une grossesse dans un avenir proche. De cette mani\u00e8re, le gastroent\u00e9rologue peut prendre le temps de discuter de la s\u00e9curit\u00e9 des traitements pendant la grossesse et l\u2019allaitement. Il aura \u00e9galement la possibilit\u00e9 de r\u00e9\u00e9valuer l\u2019activit\u00e9 de la maladie et d\u2019obtenir une r\u00e9mission avant qu\u2019une conception n\u2019ait lieu. <\/p>\n\n\n\n

Si une gu\u00e9rison muqueuse n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 obtenu au pr\u00e9alable, il est important de r\u00e9aliser avant la conception un bilan biologique complet avec dosages des marqueurs inflammatoires (sanguins et f\u00e9caux) et une endoscopie. <\/p>\n\n\n\n

C\u2019est aussi un moment opportun pour s\u2019assurer de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 globale de la patiente par la recherche d\u2019une an\u00e9mie , de carences vitaminiques, la mise \u00e0 jour des vaccins, la suppl\u00e9mentation en acide folique et le sevrage tabagique.<\/p>\n\n\n\n

La prise en charge d\u2019une patiente MICI enceinte doit \u00eatre multidisciplinaire et inclure un gastroent\u00e9rologue, un(e) infirmier(e) sp\u00e9cialis\u00e9(e) en MICI, un obst\u00e9tricien, un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, un p\u00e9diatre et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, un chirurgien. La communication entre ces prestataires est d\u00e9terminante pour \u00e9viter des conseils ambivalents, voire contradictoires, qui constituent une source suppl\u00e9mentaire d\u2019anxi\u00e9t\u00e9 pour les patients et peuvent entra\u00eener un manque de compliance \u00e0 leur traitement durant la grossesse.<\/p>\n\n\n\n

Fertilit\u00e9 en cas de MICI<\/h3>\n\n\n\n

Les traitements utilis\u00e9s pour traiter les MICI n\u2019affectent en g\u00e9n\u00e9ral pas la fertilit\u00e9, \u00e0 l\u2019exception d\u2019une oligospermie r\u00e9versible qui peut survenir sous sulfasalazine [1]. Les st\u00e9ro\u00efdes, les 5-aminosalycilates,  les immunomodulateurs et les m\u00e9dicaments biologiques ne diminuent pas la fertilit\u00e9. <\/p>\n\n\n\n

Cependant, les femmes atteintes d\u2019une MICI active peuvent pr\u00e9senter une fertilit\u00e9 r\u00e9duite qui peut \u00eatre li\u00e9e \u00e0 une baisse d\u2019activit\u00e9 sexuelle en cas de dyspareunie chez les femmes avec maladie p\u00e9rianale ou pelvienne s\u00e9v\u00e8re, une obstruction des trompes de Fallope due \u00e0 des adh\u00e9rences pelviennes, un dysfonctionnement ovarien li\u00e9 \u00e0 l\u2019inflammation ou une malnutrition. <\/p>\n\n\n\n

De plus, des donn\u00e9es indiquent que les patientes ayant subi une coloproctectomie avec anastomose il\u00e9o-anale (IPAA) sont expos\u00e9es \u00e0 un risque accru d\u2019infertilit\u00e9. Dans ce contexte, la baisse de la fertilit\u00e9 est principalement due \u00e0 l\u2019inflammation et \u00e0 la cicatrisation des trompes de Fallope. En revanche, le choix d\u2019une technique laparoscopique plut\u00f4t qu\u2019une laparotomie r\u00e9duit ce risque [4].<\/p>\n\n\n\n

Techniques de reproduction assist\u00e9e<\/h3>\n\n\n\n

Les patientes atteintes de MICI qui ont essay\u00e9 sans succ\u00e8s d\u2019\u00eatre enceinte pendant six mois doivent \u00eatre orient\u00e9es vers un bilan d\u2019infertilit\u00e9, en particulier si elles ont un ant\u00e9c\u00e9dent de chirurgie pelvienne. Gr\u00e2ce aux techniques de reproduction m\u00e9dicalement assist\u00e9e (TRA), les patientes atteintes de MICI ont de grandes chances de devenir enceinte. Toutefois, les TRA ne sont pas aussi efficaces chez les femmes atteintes de MC ou de CU que chez les femmes non MICI, et elles sont moins efficaces lorsque les femmes atteintes de MC ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9e. <\/p>\n\n\n\n

Par contre, une fois enceintes, les femmes atteintes de MICI auront les m\u00eames chances de mener une grossesse \u00e0 bien qu\u2019une femme non-MICI ayant eu recours aux TRA.<\/p>\n\n\n\n

IL est \u00e9galement important de mentionner que les traitement des MICI n\u2019ont pas d\u2019influence sur la cong\u00e9lation des ovules ou l\u2019efficacit\u00e9 des TRA, et les hormones utilis\u00e9es dans le cadre des TRA n\u2019ont pas d\u2019effet n\u00e9gatif sur l\u2019\u00e9volution de la MICI [5,6].<\/p>\n\n\n\n

R\u00e9percussions de la grossesse sur les MICI<\/h3>\n\n\n\n

En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, si la conception a lieu pendant une p\u00e9riode de r\u00e9mission, deux tiers des patientes resteront en r\u00e9mission durant leur grossesse et seul  un tiers pr\u00e9sentera  une pouss\u00e9e de la maladie, ce qui est comparable aux patientes MICI non-enceintes. Cependant, si la conception a lieu alors que la maladie est active, seul un tiers des patientes aura une chance d\u2019am\u00e9lioration spontan\u00e9e, tandis que deux tiers des patientes aura une activit\u00e9 persistante ou m\u00eame une aggravation [4,7]. Dans le cas de la CU en particulier, il existe un risque accru de pouss\u00e9es, tant au premier qu\u2019au deuxi\u00e8me trimestre.<\/p>\n\n\n\n

R\u00e9percussions des MICI sur la grossesse<\/h3>\n\n\n\n

Id\u00e9alement, une patiente devrait \u00eatre en r\u00e9mission trois mois avant la conception pour offrir \u00e0 la grossesse les meilleures chances de succ\u00e8s. La r\u00e9mission doit \u00eatre confirm\u00e9e par des marqueurs objectifs. Si la maladie est en r\u00e9mission au moment de la conception aucune augmentation du taux d\u2019anomalie cong\u00e9nital ou autre \u00e9v\u00e8nement ind\u00e9sirables n\u2019est observ\u00e9. <\/p>\n\n\n\n

En revanche, la pr\u00e9sence d\u2019une  maladie active est associ\u00e9e \u00e0 des taux plus \u00e9lev\u00e9s d\u2019\u00e9v\u00e8nements ind\u00e9sirables, telles que les fausses couches, la pr\u00e9maturit\u00e9, le faible poids de naissance, la petite taille pour l\u2019\u00e2ge gestationnel, les \u00e9v\u00e8nements thromboemboliques, les hospitalisations en n\u00e9onatologie, le faible score APGAR et le taux de morts-n\u00e9s. <\/p>\n\n\n\n

Le taux d\u2019\u00e9v\u00e8nements ind\u00e9sirables d\u00e9pendent \u00e9galement de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l\u2019activit\u00e9 de la maladie et du trimestre de la grossesse pendant lequel la maladie est active. <\/p>\n\n\n\n

On comprend donc pourquoi il est central de contr\u00f4ler la maladie avant la conception et de maintenir la m\u00e8re en r\u00e9mission pendant la grossesse [6,8].<\/p>\n\n\n\n

Les femmes atteintes de MICI ont un taux d\u2019accouchement par c\u00e9sarienne deux fois plus \u00e9lev\u00e9 que celui observ\u00e9 dans la population g\u00e9n\u00e9rale. La plupart du temps, une c\u00e9sarienne est propos\u00e9e ou demand\u00e9e par les patientes ou les soignants en raison de craintes injustifi\u00e9es. <\/p>\n\n\n\n

Dans la plupart des cas, il n\u2019y a pas de contre-indication \u00e0 un accouchement par voie vaginale, et une patiente atteinte de MICI en bonne sant\u00e9 devrait \u00eatre en mesure d\u2019accoucher par voie basse. L\u2019\u00e9pisiotomie doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e dans la mesure du possible, car elle peut d\u00e9clencher une atteinte p\u00e9rianale. Les seules contre-indications \u00e0 un accouchement par voie basse sont la pr\u00e9sence d\u2019une maladie p\u00e9rianale ou rectale active et\/ou une fistule recto-vaginale ouverte au moment de l\u2019accouchement. Ces cas de figurent imposent la r\u00e9alisation d\u2019une c\u00e9sarienne programm\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

S\u00e9curit\u00e9 des m\u00e9dicaments pendant la grossesse <\/h3>\n\n\n\n

Les femmes enceintes et allaitantes sont g\u00e9n\u00e9ralement exclues des \u00e9tudes cliniques et il n\u2019existe pas d\u2019\u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es randomis\u00e9es sur les donn\u00e9es de s\u00e9curit\u00e9 des m\u00e9dicaments. Cependant, la s\u00e9curit\u00e9 des m\u00e9dicaments administr\u00e9s en cas de  MICI (\u00e0 l\u2019exception du m\u00e9thotrexate et des petites mol\u00e9cules) durant la conception, la grossesse et l\u2019allaitement a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 par plusieurs \u00e9tudes de cohortes, des bases de donn\u00e9es et les recommandations d\u2019experts am\u00e9ricains et europ\u00e9ens (\u00e9tude PIANO, DUMBO, consensus de Toronto, ECCO guidelines 2022). R\u00e9cemment, la Food and Drug Administration (FDA) a abandonn\u00e9 les cat\u00e9gories de lettres pour grader le risque des traitements pendant la grossesse et les a remplac\u00e9s par des sous-sections d\u00e9taill\u00e9es qui d\u00e9crivent les informations disponibles sur les risques et avantages potentiels pour la m\u00e8re, le f\u0153tus et les enfants allait\u00e9s [9,10]. La plupart des m\u00e9dicaments ont \u00e9t\u00e9 class\u00e9s comme pr\u00e9sentant un faible risque pendant la grossesse.<\/p>\n\n\n\n

Dans l\u2019\u00e9tude PIANO, une large \u00e9tude observationnelle prospective men\u00e9e en Am\u00e9rique du Nord de 2007 \u00e0 2019 dont les r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s l\u2019ann\u00e9e derni\u00e8re, le risque li\u00e9 aux m\u00e9dicaments pendant la grossesse \u00e9tait rassurant. Ainsi, la prise de m\u00e9dicaments biologiques, de thiopurines ou de traitements combin\u00e9s (biologique et thiopurines) pendant la grossesse n\u2019\u00e9tait pas associ\u00e9e \u00e0 une augmentation des \u00e9v\u00e8nements ind\u00e9sirables tant pour la m\u00e8re que pour l\u2019enfant pendant sa premi\u00e8re ann\u00e9e de vie. Cette \u00e9tude a permis de confirmer la possibilit\u00e9 de poursuivre ces traitements tout au long de la grossesse chez les femmes atteintes de MICI afin de maintenir le contr\u00f4le de la maladie et de r\u00e9duire les \u00e9v\u00e8nements ind\u00e9sirables li\u00e9s \u00e0 une \u00e9ventuelle pouss\u00e9e pendant la grossesse [11].<\/p>\n\n\n\n

Les corticost\u00e9ro\u00efdes peuvent \u00eatre n\u00e9cessaires pour traiter une pouss\u00e9e de la maladie pendant la grossesse. Des \u00e9tudes plus anciennes ont sugg\u00e9r\u00e9 que l\u2019exposition aux st\u00e9ro\u00efdes pendant le premier trimestre pourrait \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 un risque accru de d\u00e9veloppement d\u2019une fente labio-maxillo-palatine. Toutefois, ce risque n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 retrouv\u00e9 dans une r\u00e9cente grande cohorte danoise de patientes expos\u00e9es aux corticost\u00e9ro\u00efdes pendant le premier trimestre de grossesse (OR 1,05; IC \u00e0 95% 0,80\u20131,38) [12]. Dans le registre \u00abPregnancy in IBD and Neonatal Outcomes\u00bb (PIANO), l\u2019utilisation de st\u00e9ro\u00efdes \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 un risque accru de certains \u00e9v\u00e8nements ind\u00e9sirables materno-f\u0153taux, tels qu\u2019un accouchement pr\u00e9matur\u00e9 (OR 1,8; IC \u00e0 95% 1,0\u20133,1), un faible poids de naissance (OR 2,8; IC \u00e0 95% 1,3\u20136,1) et un diab\u00e8te gestationnel (OR 2,8; IC \u00e0 95% 1,3\u20136,0) [13]. Il est toutefois important de souligner que les patientes recevant des corticost\u00e9ro\u00efdes pendant la grossesse pr\u00e9sente une maladie active et qu\u2019il est donc difficile de faire la diff\u00e9rence entre le risque li\u00e9 au m\u00e9dicament et celui en lien avec l\u2019inflammation. <\/p>\n\n\n\n

Une exposition prolong\u00e9e doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e et ce m\u00e9dicament ne doit pas \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme un traitement d\u2019entretien. La m\u00e9thylprednisolone et l\u2019hydrocortisone devraient \u00eatre les mol\u00e9cules de choix, car leur m\u00e9tabolisme placentaire accru r\u00e9duit le risque d\u2019exposition f\u0153tale par rapport \u00e0 la dexam\u00e9thasone ou \u00e0 la b\u00e9tam\u00e9thasone.<\/p>\n\n\n\n

Les patientes sous st\u00e9roides doivent toutefois faire l\u2019objet d\u2019une surveillance de la pression art\u00e9rielle, de la glyc\u00e9mie et des \u00e9chographies de croissance en s\u00e9rie doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es au cours du troisi\u00e8me trimestre. <\/p>\n\n\n\n

Des donn\u00e9es de s\u00e9curit\u00e9 dans la grossesse avec  les nouveaux biologiques comme l\u2019ust\u00e9kinumab et le vedolizumab sont bien moins nombreuses que pour les anti-TNFa, mais les donn\u00e9es disponibles n\u2019ont montr\u00e9 aucun signal alarmant particulier [14].<\/p>\n\n\n\n

R\u00e9percussions des MICI sur les nourrissons <\/h3>\n\n\n\n

Une revue syst\u00e9matique sur l\u2019utilisation d\u2019anti-TNF pendant la grossesse chez les femmes atteintes de MICI n\u2019a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 aucun risque accru d\u2019infection au cours de la premi\u00e8re ann\u00e9e de vie des enfants expos\u00e9s in utero. Il est recommand\u00e9 toutefois de minimiser l\u2019exposition aux antibiotiques, car certaines donn\u00e9es sugg\u00e8rent que cela pourrait  augmenter le risque de d\u00e9velopper une maladie c\u0153liaque plus tard dans l\u2019enfance. <\/p>\n\n\n\n

Les enfants expos\u00e9s in utero aux biologiques peuvent pr\u00e9senter des taux de m\u00e9dicaments d\u00e9tectable encore six mois \u00e0 un an apr\u00e8s leur naissance. Ceci explique pourquoi il est recommand\u00e9 d\u2019\u00e9viter les vaccins vivants chez les nourrissons expos\u00e9s \u00e0 un traitement biologique pendant le troisi\u00e8me trimestre de la grossesse, et ce jusqu\u2019\u00e0 six mois \u00e0 un an apr\u00e8s leur naissance. <\/p>\n\n\n\n

R\u00e9percussions des MICI sur les enfants et les adolescents<\/h3>\n\n\n\n

25% des patients MICI sont diagnostiqu\u00e9s avant l\u2019\u00e2ge de 18 ans. <\/p>\n\n\n\n

Les patients p\u00e9diatriques atteints de MICI sont confront\u00e9s \u00e0 des enjeux sp\u00e9cifiques comme  les troubles de la croissance et les atteintes de la pubert\u00e9. Les atteintes psychologiques sont particuli\u00e8rement importante chez cette population. <\/p>\n\n\n\n

La prise en charge de jeune adulte souffrant de MICI repr\u00e9sente un d\u00e9fi \u00e0 plusieurs \u00e9gards. En effet, le patient doit quitter un milieu de soins p\u00e9diatrique dans lequel la pr\u00e9sence du parent est centrale pour un milieu de soins adulte qui n\u00e9cessite une autonomie et une connaissance de sa maladie. <\/p>\n\n\n\n

Une relation de confiance doit \u00eatre \u00e9tablie pour permettre d\u2019\u00e9viter les \u00e9v\u00e8nements ind\u00e9sirables pendant le processus de transition (perte de vue, arr\u00eat des traitements, consommation de tabec etc\u2026). <\/p>\n\n\n\n

MICI chez les adultes \u00e2g\u00e9s<\/h3>\n\n\n\n

Actuellement, il n\u2019existe pas de d\u00e9finition universelle accept\u00e9e du terme \u00abpersonnes \u00e2g\u00e9es\u00bb explique le Prof. Dr m\u00e9d. Dr phil. Gerhard Rogler, directeur de la Clinique de gastroent\u00e9rologie et d\u2019h\u00e9patologie de l\u2019H\u00f4pital Universitaire de Zurich. Bien que les \u00ab\/personnes \u00e2g\u00e9es\u00bb soient souvent d\u00e9finies comme des personnes de 65 ans ou plus dans la plupart des pays industrialis\u00e9s, il existe une grande disparit\u00e9 dans cette population telles que la fragilit\u00e9 globale ou la pr\u00e9sence de comorbidit\u00e9s, qui peuvent influencer les manifestations physiques de la vieillesse. Le fait av\u00e9r\u00e9 que les MICI ont relativement peu d\u2019impact sur la dur\u00e9e de vie contribue encore davantage \u00e0 l\u2019augmentation du nombre de personnes \u00e2g\u00e9es de >65 ans vivant avec une MICI. Ind\u00e9pendamment de l\u2019\u00e2ge au moment du diagnostic, des \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques ont estim\u00e9 qu\u2019environ 25\u201335% des personnes atteintes de MICI sont \u00e2g\u00e9es de >60 ans [15\u201317].<\/p>\n\n\n\n

Globalement, il existe deux groupes distincts de patients \u00e2g\u00e9s atteints de MICI: ceux qui souffrent d\u2019une MICI depuis plusieurs d\u00e9cennies et ceux qui ont \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9s plus tard dans leur vie (MICI de la personne \u00e2g\u00e9e). On estime que jusqu\u2019\u00e0 15% des patients sont diagnostiqu\u00e9s apr\u00e8s 60 ans, tandis que jusqu\u2019\u00e0 20% des patients sont diagnostiqu\u00e9s plus t\u00f4t et ont atteint un \u00e2ge avanc\u00e9. Par rapport aux adultes plus jeunes, le diagnostic de la MICI est g\u00e9n\u00e9ralement plus difficile et, par cons\u00e9quent, plus long chez la personne \u00e2g\u00e9e. Parmi les facteurs pouvant expliquer cette diff\u00e9rence figurent l\u2019acc\u00e8s \u00e0 des soins de sant\u00e9 sp\u00e9cialis\u00e9s et un grand nombre de diagnostic diff\u00e9rentiel dans cette population. Un retard diagnostic peut avoir un impact n\u00e9gatif sur l\u2019\u00e9volution de la maladie avec le possible d\u00e9veloppement de st\u00e9nose et\/ou d\u2019une maladie p\u00e9n\u00e9trante, augmentant le risque d\u2019avoir recours \u00e0 une intervention chirurgicale.<\/p>\n\n\n\n

Caract\u00e9ristiques cliniques<\/h3>\n\n\n\n

En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, l\u2019\u00e9volution naturelle des MICI chez les personnes \u00e2g\u00e9es est moins agressive que chez les patients plus jeunes. Par rapport aux patients plus jeunes, les patients \u00e2g\u00e9s atteints de MC pr\u00e9sentent une atteinte plus importante du c\u00f4lon, avec une fr\u00e9quence plus faible de st\u00e9nose et de fistule, tandis que les patients \u00e2g\u00e9s atteints de CU souffrent plus souvent d\u2019une colite gauche ou pancolique par rapport \u00e0 une proctite. En outre, la localisation de la maladie a tendance \u00e0 rester stable chez les patients atteints de CU, car seuls 16% pr\u00e9senteront une extension de la maladie au cours de leur \u00e9volution (Tab.\u00a01)<\/strong> [18,19].<\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Bien que la pr\u00e9sentation clinique de la maladie diff\u00e8re souvent entre les adultes \u00e2g\u00e9s et les adultes plus jeunes, les diff\u00e9rences li\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e2ge dans la pr\u00e9sentation clinique sont plus \u00e9videntes chez les patients atteints de la MC que chez les patients atteints de CU. Par rapport aux adultes plus jeunes, la MC se manifeste \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9 plus souvent par des rectorragies et moins souvent par des diarrh\u00e9es, des douleurs abdominales ou une perte de poids. Inversement, la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des sympt\u00f4mes de la CU (en particulier la rectorragie et la diarrh\u00e9e) est moindre chez la personne \u00e2g\u00e9e que chez les adultes plus jeunes (Tab.\u00a02) <\/strong>[18\u201320].<\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Des diff\u00e9rences plus nettes entre les adultes \u00e2g\u00e9s et jeunes sont aussi observ\u00e9es \u00e0 l\u2019examen endoscopique et (dans une moindre mesure) \u00e0 l\u2019histopathologie. En g\u00e9n\u00e9ral, l\u2019inflammation se situe majoritairement dans le c\u00f4lon, avec plus rarement une maladie p\u00e9n\u00e9trante ou p\u00e9rianale, et l\u2019intestin gr\u00eale et du tractus gastro-intestinal sup\u00e9rieur sont moins fr\u00e9quemment touch\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

D\u00e9fis en mati\u00e8re de prise en charge<\/h3>\n\n\n\n

Le diagnostic diff\u00e9rentiel est l\u2019un des principaux d\u00e9fis pour la prise en charge de la maladie, en particulier chez les adultes \u00e2g\u00e9s. Plusieurs autres maladies (comme la colite isch\u00e9mique, les troubles de la motilit\u00e9, les effets ind\u00e9sirables des m\u00e9dicaments, etc.) pr\u00e9sentent des caract\u00e9ristiques cliniques qui peuvent parfois se recouper avec celles des MICI. Comme mentionn\u00e9, cela peut conduire \u00e0 un retard de diagnostic ou \u00e0 un diagnostic erron\u00e9, ce qui peut finalement aboutir \u00e0 un traitement inappropri\u00e9 (Tab.\u00a03) <\/strong>[21\u201323].<\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Les comorbidit\u00e9s, telles que les maladies cardiaques, le diab\u00e8te, le cancer, les troubles psychiatriques et l\u2019arthrite, sont fr\u00e9quentes chez le patient \u00e2g\u00e9 atteint de MICI. Cela contribue \u00e0 un risque accru de complications et une mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e en cas de pouss\u00e9e s\u00e9v\u00e8re \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9. <\/p>\n\n\n\n

Par ailleurs, la polym\u00e9dication fr\u00e9quente chez le patient \u00e2g\u00e9 le rend susceptible d\u2019avoir des interactions m\u00e9dicamenteuses avec les traitements donn\u00e9s pour les MICI. Les m\u00e9dicaments utilis\u00e9s pour traiter les MICI peuvent \u00e9galamenr contribuer \u00e0 d\u00e9clencher ou \u00e0 aggraver des maladies concomitantes, comme le diab\u00e8te ou les maladies psychiatriques. L\u2019aggravation d\u2019une insuffisance cardiaque par la prise d\u2019anticorps anti-facteur de n\u00e9crose tumorale (anti-TNF) et l\u2019augmentation du risque de cancer par la prise d\u2019immunomodulateurs (comme le lymphome pour les thiopurines) a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9. Il peut en r\u00e9sulter un moins bon pronostic et un risque accru de complications li\u00e9es aux MICI.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019administration simultan\u00e9e de plusieurs m\u00e9dicaments chez une proportion importante de patients \u00e2g\u00e9s atteints de MICI contribue en outre \u00e0 r\u00e9duire l\u2019adh\u00e9rence th\u00e9rapeutique et donc \u00e0 aggraver non seulement l\u2019\u00e9volution de la MICI, mais aussi celle des autres comorbidit\u00e9s. L\u2019utilisation de sch\u00e9mas la simplification des traitenents concomitants inutiles peuvent \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 une am\u00e9lioration de l\u2019adh\u00e9rence th\u00e9rapeutique et de facto un meilleur contr\u00f4le de la maladie.<\/p>\n\n\n\n

Approche Step-Up versus Top-Down<\/h3>\n\n\n\n

Diff\u00e9rentes approches \u00e9tablies chez les patients plus jeunes peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9es pour traiter les patients \u00e2g\u00e9s atteints de MICI. <\/p>\n\n\n\n

Toutefois, on privil\u00e9gie chez le sujet \u00e2g\u00e9 une approche plut\u00f4t dite de \u00abStep-Up\u00bb, dans laquelle un traitement biologique est ajout\u00e9 lorsque le traitement de premi\u00e8re ligne est inefficace. <\/p>\n\n\n\n

La m\u00e9salazine orale\/topique et\/ou les corticost\u00e9ro\u00efdes topiques sont g\u00e9n\u00e9ralement utilis\u00e9s comme traitement de premi\u00e8re ligne de la CU l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e, tandis que les corticost\u00e9ro\u00efdes syst\u00e9miques et les m\u00e9dicaments biologiques sont plus souvent utilis\u00e9s dans les formes mod\u00e9r\u00e9es \u00e0 s\u00e9v\u00e8res. Toutefois, une approche Top-Down peut pr\u00e9senter l\u2019avantage potentiel de stabiliser une maladie s\u00e9v\u00e8re et de minimiser les complications conduisant \u00e0 une intervention chirurgicale, tout en r\u00e9duisant le risque d\u2019effets ind\u00e9sirables associ\u00e9s \u00e0 une corticoth\u00e9rapie [24].<\/p>\n\n\n\n

Bien que les m\u00e9dicaments disponibles pour traiter les MICI chez les patients \u00e2g\u00e9s soient les m\u00eames que chez les patients plus jeunes et que les effets du traitement m\u00e9dical ne soient pas li\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e2ge, la vitesse d\u2019action du traitenent peut \u00eatre sensiblement plus lente \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

Le traitement doit \u00eatre personnalis\u00e9 et r\u00e9pondre au principe de la d\u00e9cision partag\u00e9e entre le patient et le m\u00e9decin. <\/p>\n\n\n\n

Des \u00e9tudes effectu\u00e9es sp\u00e9cifiquement sur la population \u00e2g\u00e9e, contribueraient consid\u00e9rablement \u00e0 \u00e9largir les connaissances sur les caract\u00e9ristiques de la maladie dans cette population et donc \u00e0 mieux d\u00e9finir le processus diagnostique et la strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique, conclut le Prof. Rogler.<\/p>\n\n\n\n

Take-Home-Messages<\/h4>\n\n\n\n