{"id":352527,"date":"2023-03-25T01:00:00","date_gmt":"2023-03-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=352527"},"modified":"2023-04-03T16:58:03","modified_gmt":"2023-04-03T14:58:03","slug":"ablation-endoveineuse-au-laser-une-mise-a-jour","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/ablation-endoveineuse-au-laser-une-mise-a-jour\/","title":{"rendered":"Ablation endoveineuse au laser &#8211; une mise \u00e0 jour"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>Les varices peuvent \u00eatre trait\u00e9es efficacement par ablation endoveineuse au laser (EVLA). Outre la densit\u00e9 de l&#8217;\u00e9nergie laser dans la veine, l&#8217;efficacit\u00e9 de l&#8217;EVLA d\u00e9pend \u00e9galement de l&#8217;\u00e9mission continue du laser et du mode d&#8217;impulsion. La ligne directrice s2k actuelle sur le diagnostic et le traitement des varices contient de nombreux conseils et recommandations pertinents pour la pratique.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>Il est possible de traiter une varicose symptomatique par voie orale si la chirurgie n&#8217;est pas l&#8217;option pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e ou s&#8217;il existe des probl\u00e8mes postop\u00e9ratoires, mais \u00e0 l&#8217;exception des t\u00e9langiectasies, toutes les autres formes de la maladie peuvent \u00eatre trait\u00e9es par une proc\u00e9dure chirurgicale ouverte. Parall\u00e8lement, il existe certaines contre-indications \u00e0 l&#8217;intervention chirurgicale, \u00e0 savoir les suivantes [2\u20135]:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Thrombose aigu\u00eb de la veine profonde de la jambe et\/ou de la veine pelvienne<\/li>\n\n\n\n<li>Art\u00e9riopathie p\u00e9riph\u00e9rique \u00e0 partir du stade III de Fontaine (sauf indication particuli\u00e8re)<\/li>\n\n\n\n<li>Grossesse connue<\/li>\n\n\n\n<li>Patient moribond (score ASA 5)<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>L&#8217;\u00e9chographie est un \u00e9l\u00e9ment essentiel de toutes les proc\u00e9dures endoveineuses, avant, pendant et apr\u00e8s l&#8217;op\u00e9ration [6]. Des r\u00e9sultats positifs ont \u00e9t\u00e9 obtenus avec l&#8217;ablation thermique endoveineuse (EVTA) pour la grande saph\u00e8ne <em>(<\/em> GSV), la <em> petite saph\u00e8ne (<\/em> SSV) variqueuses, saph\u00e8ne accessoire ant\u00e9rieure <em>(<\/em> AASV) et saph\u00e8ne accessoire post\u00e9rieure <em>(<\/em> PASV), ainsi que sur les veines perforantes incomp\u00e9tentes et les malformations veineuses [6,7]. L&#8217;efficacit\u00e9 de la proc\u00e9dure d\u00e9pend fortement de la densit\u00e9 d&#8217;\u00e9nergie du laser (LEED) dans la veine, qui doit \u00eatre r\u00e9gl\u00e9e sur une plage de 60 \u00e0 100 J\/cm de veine et \u00eatre adapt\u00e9e au diam\u00e8tre de la veine, le succ\u00e8s d\u00e9pendant \u00e9galement de l&#8217;\u00e9mission continue du laser et du mode d&#8217;impulsion.  <\/p>\n\n<h3 id=\"evla-avec-des-longueurs-donde-courtes-et-bare-fiber\" class=\"wp-block-heading\">EVLA avec des longueurs d&#8217;onde courtes et &#8220;bare fiber<\/h3>\n\n<p>Des douleurs postop\u00e9ratoires comparativement plus importantes ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9es avec l&#8217;EVLA utilisant des longueurs d&#8217;onde courtes (810-980 nm) et une simple fibre de verre (&#8220;bare fiber&#8221;) qu&#8217;avec l&#8217;\u00e9mission laser de la m\u00eame longueur d&#8217;onde avec une fibre jacket-tip. Des douleurs postop\u00e9ratoires moins intenses sont rapport\u00e9es avec des longueurs d&#8217;onde plus longues, avec ou sans sonde modifi\u00e9e, de m\u00eame qu&#8217;avec l&#8217;ablation par radiofr\u00e9quence et l&#8217;ablation \u00e0 la vapeur.  <\/p>\n\n<p>L&#8217;augmentation de la g\u00eane s&#8217;accompagne de fr\u00e9quentes h\u00e9morragies internes, qui se manifestent g\u00e9n\u00e9ralement par des ecchymoses mod\u00e9r\u00e9es (31% en moyenne ; cela d\u00e9pend \u00e9galement de la technique de pansement [8]), mais aussi par des br\u00fblures et\/ou des n\u00e9croses (0-2,6%) et des l\u00e9sions nerveuses sensorielles (2,4% en moyenne) [9]. Des longueurs d&#8217;onde plus longues (980 nm au lieu de 810 nm) entra\u00eenent en routine une s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 beaucoup plus faible [10,11]. En ce qui concerne l&#8217;hyperpigmentation postop\u00e9ratoire avec des longueurs d&#8217;onde courtes et des fibres nues, on rapporte un taux de 0 \u00e0 43%, avec une moyenne de 31,3% [9], mais qui tombe \u00e0 0-4% cinq ans apr\u00e8s l&#8217;intervention.  <\/p>\n\n<p>Avec la proc\u00e9dure \u00e0 ondes courtes et sans fibres, des thromboses veineuses superficielles et des r\u00e9actions tissulaires p\u00e9riph\u00e9riques sont rapport\u00e9es avec une moyenne de 6,5% ; cette fr\u00e9quence de phl\u00e9bite postop\u00e9ratoire n&#8217;a pas \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e diff\u00e9remment par rapport aux autres proc\u00e9dures d&#8217;ablation thermique [12]. Les infections postop\u00e9ratoires sont rarement rapport\u00e9es avec cette application ; l\u00e0 encore, aucune diff\u00e9rence mesurable n&#8217;a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e par rapport \u00e0 d&#8217;autres proc\u00e9dures d&#8217;ablation thermique [12].<\/p>\n\n<p>Les complications thromboemboliques peuvent \u00eatre cat\u00e9goris\u00e9es en thrombus d&#8217;ablation, TVP et embolie pulmonaire. Si un thrombus se forme apr\u00e8s l&#8217;intervention au niveau de l&#8217;orifice proximal de la veine trait\u00e9e, on parle de thrombose induite par la chaleur endoveineuse (EHIT) ; s&#8217;il s&#8217;\u00e9tend dans le syst\u00e8me veineux profond, on parle de thrombose superficielle post-ablation (PASTE) [13]. Heureusement, de tels cas ne se produisent que tr\u00e8s rarement [14,15]. Il existe de nombreuses recommandations pour g\u00e9rer les risques li\u00e9s \u00e0 l'&#8221;EHIT&#8221; et au &#8220;PASTE&#8221; (classification de Dexter et al.) [13].  <\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-1160x1414.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-352017\" width=\"580\" height=\"707\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-1160x1414.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-800x975.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-120x146.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-90x110.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-320x390.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-560x683.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-240x293.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-180x219.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-640x780.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39-1120x1365.png 1120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/02\/abb1_HP2_s39.png 1474w\" sizes=\"(max-width: 580px) 100vw, 580px\" \/><\/a><\/figure>\n\n<h3 id=\"evla-avec-des-longueurs-donde-plus-longues-et-des-sondes-modifiees\" class=\"wp-block-heading\">EVLA avec des longueurs d&#8217;onde plus longues et des sondes modifi\u00e9es<\/h3>\n\n<p>Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, des publications scientifiques se sont concentr\u00e9es sur les m\u00e9thodes EVLA utilisant des longueurs d&#8217;onde plus longues (1320-1940 nm) et des sondes modifi\u00e9es. En se concentrant sur l&#8217;EVLA avec des longueurs d&#8217;onde plus longues (1470 nm) et des fibres radiales \u00e0 tirage continu (1-2 mm\/s), il a \u00e9t\u00e9 possible d&#8217;obtenir des effets thermiques contr\u00f4lables et reproductibles sur le tissu \u00e0 un degr\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9 qu&#8217;avec des longueurs d&#8217;onde plus courtes avec des &#8220;fibres nues&#8221; [16\u201339]. En outre, les l\u00e9sions tissulaires accentu\u00e9es, telles que la carbonisation ou la perforation de la paroi veineuse, sont moins fr\u00e9quentes que celles observ\u00e9es avec des longueurs d&#8217;onde plus courtes et la &#8220;fibre nue&#8221;. Dans l&#8217;ensemble, l&#8217;EVLA avec une longue longueur d&#8217;onde et une fibre radiale peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme pr\u00e9sentant peu de risques, cette sonde laser modifi\u00e9e pr\u00e9sentant notamment des avantages par rapport \u00e0 la &#8220;fibre nue&#8221;, car elle provoque moins de douleur et d&#8217;h\u00e9matomes avec aucun effet n\u00e9gatif sur l&#8217;efficacit\u00e9 de la fermeture de la veine jusqu&#8217;\u00e0 5 ans apr\u00e8s l&#8217;intervention [18,28,36].  <\/p>\n\n<h3 id=\"apercu-des-principaux-outcomes\" class=\"wp-block-heading\">Aper\u00e7u des principaux outcomes  <\/h3>\n\n<p>Au cours des 20 derni\u00e8res ann\u00e9es, la plupart des ECR et des \u00e9tudes de cas se sont concentr\u00e9s sur le traitement de l&#8217;insuffisance saph\u00e8ne interne (GSV) et de l&#8217;insuffisance saph\u00e8ne externe (SSV), tandis que l&#8217;ablation endothermique de la SSV a re\u00e7u beaucoup moins d&#8217;attention ; presque toutes les donn\u00e9es \u00e0 long terme concernent exclusivement les lasers \u00e0 courte longueur d&#8217;onde (810-980 nm) et les &#8220;fibres nues&#8221;.  [40]. L&#8217;ablation endoveineuse au laser s&#8217;av\u00e8re \u00eatre un traitement efficace des varices de la grande veine saph\u00e8ne [12,14]. Depuis le moment du traitement jusqu&#8217;\u00e0 5 ans apr\u00e8s l&#8217;intervention, on observe une nette am\u00e9lioration \u00e0 tous les niveaux.<\/p>\n\n<p>  Une analyse des diff\u00e9rentes m\u00e9thodes de traitement de l&#8217;ablation des GSV a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que l&#8217;EVLA \u00e0 courte longueur d&#8217;onde (810-980 nm) et \u00e0 &#8220;fibre nue&#8221; \u00e9tait inf\u00e9rieure \u00e0 l&#8217;EVLA \u00e0 sonde radiale [18] et \u00e0 l&#8217;EVSA (ablation endoveineuse par vapeur chaude) [41], bien qu&#8217;elle soit comparable \u00e0 l&#8217;ablation thermique segmentaire par radiofr\u00e9quence (sRFA) et \u00e0 l&#8217;ablation par radiofr\u00e9quence bipolaire (bRFA) [42\u201344]. Un examen superficiel permet de constater que la proc\u00e9dure est imm\u00e9diatement efficace et pr\u00e9sente des taux d&#8217;occlusion reproductibles de 95 \u00e0 100 % \u00e0 l&#8217;\u00e9chographie duplex [42,45,46], l&#8217;occlusion \u00e9tant maintenue dans 85 \u00e0 88 % des cas 4 \u00e0 5 ans plus tard [47,48], ce qui repr\u00e9sente un taux de r\u00e9ussite anatomique du traitement comparable \u00e0 celui d&#8217;autres formes de proc\u00e9dures d&#8217;ablation thermique [41,42].<\/p>\n\n<p>Cependant, \u00e0 plus long terme, le maintien des r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques semble fortement d\u00e9pendre de facteurs li\u00e9s au diam\u00e8tre des veines et \u00e0 la densit\u00e9 \u00e9nerg\u00e9tique, ce qui peut entra\u00eener une baisse des taux de r\u00e9ussite, bien que les r\u00e9sultats ne soient pas toujours reproductibles dans diff\u00e9rentes \u00e9tudes [46,49]. Par rapport \u00e0 l&#8217;EVLA avec des longueurs d&#8217;onde plus longues et des sondes radiales, les r\u00e9sultats de toutes les \u00e9tudes disponibles montrent que les taux de fermeture de la forme \u00e0 ondes plus longues sont de 87,5% et 100% apr\u00e8s des p\u00e9riodes d&#8217;observation de 3 mois \u00e0 5 ans [19]. En outre, toutes les \u00e9tudes cliniques montrent que les effets secondaires ind\u00e9sirables de cette forme de traitement et le besoin de mesures de pr\u00e9vention sont faibles et que la p\u00e9riode de convalescence est minimale : la plupart des patients ont repris une activit\u00e9 physique normale dans les deux jours.<\/p>\n\n<p>Les r\u00e9sultats de l&#8217;EVLA avec des longueurs d&#8217;onde longues (1320-1940 nm) et des sondes modifi\u00e9es peuvent \u00eatre observ\u00e9s dans un grand nombre d&#8217;\u00e9tudes de diff\u00e9rentes formes : \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es randomis\u00e9es [17,18,20,21,24,30,31,34,35], \u00e9tudes prospectives comparatives [19,22,23,26,29], \u00e9tudes r\u00e9trospectives comparatives [33,37] et \u00e9tudes de cohorte prospectives [16,25,28,32,38].<\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Pannier F, et al : S2k guidelines : diagnostic et traitement des veines variqueuses. Hautarzt 2022 ; 73 (Suppl 1), 1-44.  <\/li>\n\n\n\n<li>May R : Varicose primaire. In : Heberer G, van Dongen R (eds). Chirurgie vasculaire : Th\u00e9orie g\u00e9n\u00e9rale et sp\u00e9cifique des op\u00e9rations de Kirschner : Springer, Berlin : 1993.  <\/li>\n\n\n\n<li>Tibbs D : Varicose veins and related disorders. Butterworth-Heinemann, Oxford : 1992.  <\/li>\n\n\n\n<li>Noppeney T, N\u00fcllen H (eds). Varicose &#8211; Diagnostic, Traitement Et Expertise. Springer, Heidelberg : 2010.  <\/li>\n\n\n\n<li>Hach W, Mumme A, Hach-Wunderle V : Chirurgie veineuse. Aspects chirurgicaux, interventionnels et conservateurs. Schattauer, Stuttgart : 2012.  <\/li>\n\n\n\n<li>Proebstle TM, et al : Consensus sur le traitement endoveineux au laser de la varicose. Phl\u00e9bologie 2004 ; 33(03) : 106-109.<\/li>\n\n\n\n<li>Chandler JG, et al : Vasc Surg 2000 ; 34(3) : 201-214.  <\/li>\n\n\n\n<li>Lugli M, et al. : Phl\u00e9bologie 2009 ; 24(4) : 151-156.  <\/li>\n\n\n\n<li>9. Brittenden J, et al : N Engl J Med 2014 ; 371(13) : 1218-1227. <\/li>\n\n\n\n<li>Park SW, et al : Dermatol Surg 2012 ; 38(4) : 640-646.  <\/li>\n\n\n\n<li>Kabnick LS : J Vasc Surg 2006 ; 43(1) : 88-93.  <\/li>\n\n\n\n<li>Siribumrungwong B, et al : Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 ; 44(2) : 214-223.  <\/li>\n\n\n\n<li>Dexter D, et al. : Phlebology 2012 ; 27(1_suppl) : 40-45.  <\/li>\n\n\n\n<li>Nesbitt C, et al. : Cochrane Database Syst Rev 2014 ; 10.1002\/14651858.CD005624.pub3<\/li>\n\n\n\n<li>Healy DA, et al : Eur J Vasc Endovasc Surg 2018 ; 56(3):410-424.  <\/li>\n\n\n\n<li>Kabnick LS, Sadek M : J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2016 ; 4(3):286-292.  <\/li>\n\n\n\n<li>Vuylsteke M, et al : Int Angiol 2011 ; 30(4) : 327-334.  <\/li>\n\n\n\n<li>Doganci S, Demirkilic U : Eur J Vasc Endovasc Surg 2010 ; 40(2) : 254-259.  <\/li>\n\n\n\n<li>Lawson JA, et al : J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2018 ; 6(1) : 31-40.  <\/li>\n\n\n\n<li>Malskat WSJ, et al : Br J Surg 2016 ; 103(3) : 192-198.  <\/li>\n\n\n\n<li>Maurins U, Rabe E, Pannier F : Int Angiol 2009 ; 28(1) : 32-37.  <\/li>\n\n\n\n<li>22. Mendes-Pinto D, et al : Int Angiol 2016 ; 35(6) : 599-604 . <\/li>\n\n\n\n<li>Mese B, et al : Ann Vasc Surg 2015 ; 29(7) : 1368-1372.  <\/li>\n\n\n\n<li>Pannier F, Rabe E, Maurins U : Vasa 2010 ; 39(3) : 249-255.  <\/li>\n\n\n\n<li>Pannier F, et al : Phl\u00e9bologie 2011 ; 26(1) : 35-39.  <\/li>\n\n\n\n<li>26. Proebstle TM, et al : Dermatol Surg 2005 ; 31(12) : 1678-1683. <\/li>\n\n\n\n<li>Schmedt C, et al. : Vasomed 2014 ; 26 : 294.  <\/li>\n\n\n\n<li>Schmedt CG, et al. : Eur J Vasc Endovasc Surg 2016) 52(3) : 413-414.  <\/li>\n\n\n\n<li>29. Schwarz T, et al : J Vasc Surg 2010 ; 51(6) : 1474-1478.  <\/li>\n\n\n\n<li>30. Venermo M, et al : Br J Surg 2016 ; 103(11) : 1438-1444. <\/li>\n\n\n\n<li>31. Vuylsteke ME, et al : Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 ; 44(6) : 587-592. <\/li>\n\n\n\n<li>Yang C, Chou H, Lo Y : Dermatol Surg 2006 ; 32(12) : 1453-1457.  <\/li>\n\n\n\n<li>Arslan \u00dc, et al. : Ann Vasc Surg 2017 ; 45:166-172.  <\/li>\n\n\n\n<li>Bozoglan O, et al : J Lasers Med Sci 2017 ; 8(1) : 13-16.  <\/li>\n\n\n\n<li>Dumantepe M, Uyar I : Phl\u00e9bologie 2015 ; 30(1) : 45-51.  <\/li>\n\n\n\n<li>Gunes T, et al. : Ann Vasc Surg 2015 ; 29(6) : 1123-1127.  <\/li>\n\n\n\n<li>Hirokawa M, Kurihara N : Ann Vasc Dis 2014 ; 7(3) : 239-245.  <\/li>\n\n\n\n<li>Jibiki M, et al : Laser Ther 2016 ; 25(3) : 171-177.  <\/li>\n\n\n\n<li>Lattimer CR, et al : Int Angiol 2013 ; 32(4) : 394-403.  <\/li>\n\n\n\n<li>Rass K : Phl\u00e9bologie 2016 ; 45(04) : 201-206.  <\/li>\n\n\n\n<li>Van Den Bos RR, et al : Br J Surg 2014 ; 101(9) : 1077-1083.  <\/li>\n\n\n\n<li>42. Nordon IM, et al : Ann Surg 2011 ; 254(6) : 876-881.  <\/li>\n\n\n\n<li>Shepherd AC, et al : Br J Surg 2010 ; 97(6) : 810-818.  <\/li>\n\n\n\n<li>Tesmann JP, et al : Eur J Dermatol 2011 ; 21(6) : 945-951.  <\/li>\n\n\n\n<li>Carradice D, et al : Essai clinique randomis\u00e9 de phl\u00e9bectomie concomitante ou s\u00e9quentielle apr\u00e8s traitement endoveineux au laser pour les veines variqueuses. Br J Surg 2009 ; 96(4) : 369-375.  <\/li>\n\n\n\n<li>Vuylsteke M, et al : Vasc Endovascular Surg 2008 ; 42(2) : 141-149.  <\/li>\n\n\n\n<li>Hamann SAS, et al : Eur J Vasc Endovasc Surg 2017 ; 54(6) : 760-770.  <\/li>\n\n\n\n<li>Balint R, et al : Vascular 2016 ; 24(6) : 649-657.  <\/li>\n\n\n\n<li>Desmytt\u00e8re J, et al : Traitement endoveineux des veines saph\u00e8nes par laser \u00e0 980 nm sur une s\u00e9rie de 500 patients. 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