{"id":353100,"date":"2023-03-23T01:00:00","date_gmt":"2023-03-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nouveau-standard-pour-le-traitement-de-la-tuberculose-mdr\/"},"modified":"2023-02-27T16:49:56","modified_gmt":"2023-02-27T15:49:56","slug":"nouveau-standard-pour-le-traitement-de-la-tuberculose-mdr","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/nouveau-standard-pour-le-traitement-de-la-tuberculose-mdr\/","title":{"rendered":"Nouveau standard pour le traitement de la tuberculose MDR"},"content":{"rendered":"\n

Le traitement standard de la tuberculose reste une quadrith\u00e9rapie de 2 mois avec rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et \u00e9thambutol, suivie d’une th\u00e9rapie de 4 mois avec rifampicine et isoniazide. Le taux de r\u00e9ussite moyen de ce r\u00e9gime est d’environ 85%. Ce traitement, \u00e9tabli depuis des d\u00e9cennies, est cependant en train de changer et a d\u00e9j\u00e0 en partie c\u00e9d\u00e9 la place \u00e0 de nouvelles recommandations.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les ann\u00e9es 1990 ont vu l’arriv\u00e9e sur le march\u00e9 de quatre mol\u00e9cules, la moxifloxacine, la vancomycine, le lin\u00e9zolide et la clofazimine, dont les indications concernaient initialement des pathologies telles que les infections ana\u00e9robies (moxifloxacine) ou la l\u00e8pre (clofazimine), mais dont l’efficacit\u00e9 dans le traitement de la tuberculose (TB) a \u00e9t\u00e9 reconnue par la suite. Actuellement, toutes ces mol\u00e9cules font partie des recommandations de l’OMS pour le traitement de la tuberculose multir\u00e9sistante (MDR-TB). Au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie, de nouvelles mol\u00e9cules ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es avec la b\u00e9daquiline et le d\u00e9lamanide (autorisation de mise sur le march\u00e9 dans l’UE en 2014), et plus r\u00e9cemment, le pretomanide (autorisation de mise sur le march\u00e9 dans l’UE en 2020, uniquement en association avec la b\u00e9daquiline et le lin\u00e9zolide).<\/p>\n\n

Il existe diff\u00e9rentes cibles qui peuvent \u00eatre attaqu\u00e9es chez Mycobacterium tubeculosis. La nouvelle approche consiste \u00e0 faire baisser l’\u00e9nergie de M. tuberculosis en inhibant le transport d’\u00e9lectrons. ATP synthase (b\u00e9daquiline), NADH d\u00e9shydrog\u00e9nase (clofazimine), plus deux agents en cours de d\u00e9veloppement qui inhibent les cytochromes C et D – si ces quatre cibles sont toutes inhib\u00e9es, il n’y a th\u00e9oriquement plus de transport d’\u00e9lectrons, ce qui pourrait r\u00e9duire de fa\u00e7on spectaculaire la dur\u00e9e du traitement de la tuberculose, a expliqu\u00e9 le Prof. Christoph Lange, Forschungszentrum Borstel, Leibniz Lungenzentrum, Borstel (D).<\/p>\n\n

Non-inf\u00e9riorit\u00e9 pour une dur\u00e9e de traitement plus courte<\/h3>\n\n

Dans une \u00e9tude Sentinel publi\u00e9e en 2021 [1], le traitement standard (6 mois de rifampicine + isoniazide plus 4 mois initiaux de pyrazinamide + \u00e9thambutol) a \u00e9t\u00e9 compar\u00e9 \u00e0 deux r\u00e9gimes dans lesquels certaines substances actives ont \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9es et la dur\u00e9e du traitement raccourcie : Le premier bras comprenait 4 mois d’isoniazide, 2 mois de pyrazinamide et d’\u00e9thambutol et 4 mois de rifapentine. Le r\u00e9gime du deuxi\u00e8me bras comprenait 4 mois d’isoniazide, 2 mois de pyrazinamide et 4 mois de rifapentine et de moxifloxacine (figure 1).<\/strong> Ce dernier bras de comparaison ne s’est pas r\u00e9v\u00e9l\u00e9 inf\u00e9rieur au r\u00e9gime de 6 mois. L’\u00e9change de l’\u00e9thambutol contre la moxifloxacine et de la rifampicine contre la rifapentine permet donc de r\u00e9duire la dur\u00e9e du traitement de la tuberculose \u00e0 4 mois, tout en obtenant les m\u00eames r\u00e9sultats. Aux \u00c9tats-Unis, ce r\u00e9gime est d\u00e9sormais recommand\u00e9 par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour le traitement de la tuberculose pulmonaire. Le probl\u00e8me est que, bien que la rifapentine ait \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9e dans les ann\u00e9es 1960 et soit autoris\u00e9e aux \u00c9tats-Unis, elle n’est disponible que dans 6 des 43 pays europ\u00e9ens (12%) [2].<\/p>\n\n

<\/p>\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n

Une autre \u00e9tude [3] a examin\u00e9 une dur\u00e9e de traitement plus courte chez des enfants africains et indiens atteints de tuberculose paucibacillaire. “Paucibacillaire” signifie que les bact\u00e9ries se d\u00e9veloppent en culture, mais que les b\u00e2tonnets acido-alcoolo-r\u00e9sistants ne sont pas visibles au microscope \u00e0 frottis, ce qui est plus ou moins la norme chez les enfants de moins de 5 ans, car ils ne produisent pas suffisamment de crachats”, a expliqu\u00e9 le professeur Lange.<\/p>\n\n

Dans cette \u00e9tude, le r\u00e9gime standard a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 compar\u00e9 \u00e0 un r\u00e9gime raccourci de 4 mois, o\u00f9 seule l’administration d’isoniazide et de rifampicine a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite de 6 \u00e0 4 mois, parfois m\u00eame en renon\u00e7ant \u00e0 l’\u00e9thambutol (pour des raisons de manque de disponibilit\u00e9). L\u00e0 encore, les r\u00e9sultats n’\u00e9taient pas inf\u00e9rieurs \u00e0 la norme, ce qui a d\u00e9j\u00e0 incit\u00e9 l’OMS \u00e0 recommander ce nouveau r\u00e9gime de 4 mois pour le traitement de la tuberculose paucibacillaire chez les enfants.<\/p>\n\n

“Am\u00e9lioration spectaculaire”<\/h3>\n\n

Entre 2009 et 2019, l’OMS a enregistr\u00e9 une augmentation de 20% des cas de tuberculose MDR recens\u00e9s chaque ann\u00e9e dans le monde (des retards de diagnostic ont ensuite \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s en raison de la pand\u00e9mie COVID-19). Il y a deux ans d\u00e9j\u00e0, une publication [4] avait pu mettre en \u00e9vidence un “changement spectaculaire dans la TB-MR”, comme l’a expliqu\u00e9 le professeur Lange : Le nouveau principe actif, le pr\u00e9tomanide (200 mg\/d), associ\u00e9 au lin\u00e9zolide \u00e0 haute dose (1200 mg\/d – 600 mg le matin + 600 mg le soir) et \u00e0 la b\u00e9daquiline (400 mg\/d pendant 2 semaines, puis >200 mg\/3\u00d7 par semaine) sur une p\u00e9riode de seulement 6 mois chez les patients pr\u00e9sentant la plus forte concentration de bact\u00e9ries pharmacor\u00e9sistantes et recevant ce r\u00e9gime, a permis d’obtenir un succ\u00e8s th\u00e9rapeutique dans 90% des cas. Cependant, des effets secondaires graves dus \u00e0 la forte dose de lin\u00e9zolide sont \u00e9galement survenus dans 89% des cas, entra\u00eenant l’arr\u00eat du traitement. Cependant, en raison du succ\u00e8s du traitement, d’autres groupes de recherche ont \u00e9tudi\u00e9 la meilleure fa\u00e7on d’administrer la combinaison de ces trois agents.<\/p>\n\n

Dans l’\u00e9tude ZeNix, les patients ont re\u00e7u le r\u00e9gime pr\u00e9tomanide\/lin\u00e9zolide\/b\u00e9daquiline pendant 6 mois, comme dans l’\u00e9tude pr\u00e9c\u00e9dente, \u00e0 la seule diff\u00e9rence que le lin\u00e9zolide a \u00e9t\u00e9 administr\u00e9 \u00e0 une dose plus faible [5]. Les participants atteints de tuberculose MDR ou XDR ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis en 4 groupes et ont re\u00e7u<\/p>\n\n

    \n
  • 1200 mg L (lin\u00e9zolide) pendant 2 ou 6 mois<\/li>\n\n\n\n
  • 600 mg L pendant 2 ou 6 mois<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Tous, sauf le dernier groupe, ont obtenu un taux de r\u00e9ussite proche ou sup\u00e9rieur \u00e0 90%. Seul le groupe ayant re\u00e7u 600 mg de lin\u00e9zolide pendant 2 mois n’a obtenu que 84%. <\/p>\n\n

    Ces r\u00e9sultats ont conduit l’OMS \u00e0 publier en mai 2022 de nouvelles recommandations pour le traitement de la TB-MR : le nouveau r\u00e9gime compos\u00e9 de pr\u00e9tomanide, de b\u00e9daquiline et de lin\u00e9zolide doit d\u00e9sormais \u00eatre administr\u00e9 pendant 6 mois seulement, le lin\u00e9zolide \u00e9tant dos\u00e9 \u00e0 600 mg par jour. Toutefois, si les patients ont d\u00e9j\u00e0 re\u00e7u l’un de ces agents pendant plus d’un mois, il ne doit pas \u00eatre administr\u00e9 \u00e0 nouveau. L’alternative est un r\u00e9gime de 9 mois, qui est surtout recommand\u00e9 aux patients vivant dans des r\u00e9gions o\u00f9 le pr\u00e9tomanide n’est pas disponible (ce qui est encore le cas dans une grande partie de l’Europe). Le r\u00e9gime standard de 18 mois n’est recommand\u00e9 que s’il existe des raisons d’exclure les patients de ces deux options.<\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    Source : Symposium : Respiratory infections ; pr\u00e9sentation : New drugs and regimens in tuberculosis. Congr\u00e8s de l’European Respiratory Society, Barcelone, 4.9.2022.<\/em><\/p>\n\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

      \n
    1. Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al : R\u00e9gimes de rifapentine de quatre mois avec ou sans moxifloxacine pour la tuberculose. N Engl J Med 2021 ; 384 : 1705-1718 ; doi : 10.1056\/NEJMoa2033400.<\/li>\n\n\n\n
    2. Guglielmetti L, G\u00fcnther G, Leu C, et al : Acc\u00e8s \u00e0 la rifapentine en Europe : pr\u00e9occupations croissantes concernant un composant cl\u00e9 du traitement de la tuberculose. Eur Respir J 2022 ; 59 : 2200388 ; doi : 10.1183\/13993003.00388-2022.<\/li>\n\n\n\n
    3. Turkova A, Wills GH, Wobudeya E, et al : Shorter Treatment for Nonsevere Tuberculosis in African and Indian Children. N Engl J Med 2022 ; 386 : 911-922 ; doi : 10.1056\/NEJMoa2104535.<\/li>\n\n\n\n
    4. Conradie F, Diacon AH, Ngubane N, et al : Treatment of Highly Drug-Resistant Pulmonary Tuberculosis. N Engl J Med 2020 ; 382 : 893-902 ;doi : 10.1056\/NEJMoa1901814.<\/li>\n\n\n\n
    5. Conradie F, Bagdasaryan TR, Borisov S, et al : Bedaquiline-Pretomanid-Linezolid Regimens for Drug-Resistant Tuberculosis. N Engl J Med 2022 ; 387 : 810-823 ; doi : 10.1056\/NEJMoa2119430.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023 ; 5(1) : 28-29 (publi\u00e9 le 22.2.23, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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