{"id":353473,"date":"2023-03-08T01:00:00","date_gmt":"2023-03-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostiquer-et-traiter-correctement\/"},"modified":"2023-05-20T22:59:07","modified_gmt":"2023-05-20T20:59:07","slug":"diagnostiquer-et-traiter-correctement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/diagnostiquer-et-traiter-correctement\/","title":{"rendered":"Diagnostiquer et traiter correctement"},"content":{"rendered":"\n

Le trouble de l’\u00e9quilibre hydrique le plus fr\u00e9quent est l’hyponatr\u00e9mie ; c’est donc aussi le trouble \u00e9lectrolytique le plus fr\u00e9quent. Les troubles sont vari\u00e9s, allant de l\u00e9gers \u00e0 mortels. La gravit\u00e9 des sympt\u00f4mes d\u00e9pend de la rapidit\u00e9 d’\u00e9volution, de la dur\u00e9e et de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’hyponatr\u00e9mie. Le d\u00e9pistage, mais aussi le traitement de ce trouble \u00e9lectrolytique n’est pas toujours facile.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L’hyponatr\u00e9mie n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas due \u00e0 une carence en sodium, mais principalement \u00e0 une perturbation de l’\u00e9quilibre hydrique de l’organisme. Du point de vue de l’\u00e9quilibre, la pathogen\u00e8se de l’hyponatr\u00e9mie hypotonique est remarquablement simple : soit on absorbe trop de liquide hypotonique, soit on en \u00e9limine trop peu dans l’urine, explique le Dr C\u00e9dric J\u00e4ger, m\u00e9decin-chef en n\u00e9phrologie, Centre universitaire de m\u00e9decine interne de l’H\u00f4pital cantonal de B\u00e2le-Campagne, site de Bruderholz [1]. Pour \u00e9liminer des quantit\u00e9s significatives d’urine hypotonique, les reins doivent diluer l’urine en absorbant plus de sodium et de potassium que d’eau, maintenir cette dilution et \u00e9liminer des quantit\u00e9s suffisamment importantes de solut\u00e9s non \u00e9lectrolytiques, g\u00e9n\u00e9ralement de l’ur\u00e9e. En cons\u00e9quence, on peut distinguer quatre m\u00e9canismes fondamentaux de l’hyponatr\u00e9mie \u00e0 des fins cliniques, poursuit J\u00e4ger : absorption \u00e9lev\u00e9e d’eau libre, hormone antidiur\u00e9tique (ADH) \u00e9lev\u00e9e, d\u00e9faut de dilution et faible excr\u00e9tion de non-\u00e9lectrolytes dissous. <\/p>\n\n

Deux param\u00e8tres cl\u00e9s d\u00e9terminants<\/h3>\n\n

L’hyponatr\u00e9mie est d\u00e9finie par un taux de sodium s\u00e9rique <135 mmol\/l. Lorsque l’hyponatr\u00e9mie se produit, l’osmolalit\u00e9 plasmatique est d’abord d\u00e9termin\u00e9e. Si l’osmolalit\u00e9 plasmatique <275 mOsm\/kg, il s’agit d’une hyponatr\u00e9mie hypoosmolaire. Dans ce cas, l’osmolalit\u00e9 de l’urine doit \u00eatre d\u00e9termin\u00e9e. Lorsque l’osmolalit\u00e9 urinaire <100 mOsm\/kg, l’ADH n’est pas active, l’urine est dilu\u00e9e de mani\u00e8re appropri\u00e9e pour le plasma hypotonique, une polydipsie primaire, une faible absorption de solut\u00e9s ou une insuffisance r\u00e9nale peuvent \u00eatre envisag\u00e9es. Une osmolalit\u00e9 urinaire \u2265100 mOsm\/kg indique une ADH active, l’urine est concentr\u00e9e de mani\u00e8re inappropri\u00e9e pour un plasma hypotonique. Si c’est le cas, le sodium urinaire (UNa) doit \u00eatre d\u00e9termin\u00e9. Lorsque l’UNa <20 mEq\/l, le syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine-aldost\u00e9rone (SRAA) est actif et le volume sanguin art\u00e9riel efficace (VSAE) est faible. La s\u00e9cr\u00e9tion d’ADH est physiologiquement ad\u00e9quate, une hypovol\u00e9mie, une insuffisance cardiaque ou une cirrhose peuvent \u00eatre prises en consid\u00e9ration. Avec une UNa >30 mEq\/l, le SRAA n’est pas actif et le volume sanguin art\u00e9riel effectif (VBA) est augment\u00e9. La s\u00e9cr\u00e9tion d’ADH est physiologiquement inappropri\u00e9e. Il en r\u00e9sulte le syndrome d’antidiur\u00e8se inappropri\u00e9e (SIADH), par lequel l’organisme retient les liquides et diminue le taux de sodium en le diluant (Fig. 1)<\/strong> [2].<\/p>\n\n

<\/p>\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n

Un faible apport de solut\u00e9s est une cause sous-estim\u00e9e d’hyponatr\u00e9mie<\/h3>\n\n

La plupart des patients souffrant d’hyponatr\u00e9mie excr\u00e8tent une urine hypotonique, \u00e0 l’exception du SIADH. Dans ce cas, le taux d’\u00e9limination de l’eau libre d\u00e9pend du volume d’urine, qui d\u00e9pend lui-m\u00eame du taux d’\u00e9limination des substances dissoutes. La quantit\u00e9 quotidienne de substances dissoutes \u00e0 \u00e9liminer chez les adultes ayant une alimentation normale est de 500 \u00e0 1000 mOsm et se compose d’ur\u00e9e, qui r\u00e9sulte du m\u00e9tabolisme des prot\u00e9ines alimentaires, et d’\u00e9lectrolytes. Si un patient a une charge dissoute quotidienne de 600 mOsm, il \u00e9liminera 3 litres d’urine par jour (600 mOsm\/200 mOsm\/kg) et donc 1,5 litre d’eau sans \u00e9lectrolytes par jour. La probabilit\u00e9 que ce patient devienne hyponatr\u00e9mique avec un apport quotidien normal de 1,5 litre d’eau est tr\u00e8s faible. En revanche, si la charge dissoute quotidienne tombe \u00e0 300 mOsm, par exemple en raison d’un apport insuffisant de prot\u00e9ines, l’excr\u00e9tion quotidienne d’eau sans \u00e9lectrolytes ne serait que de 750 ml. Dans cette situation, il serait n\u00e9cessaire de limiter la consommation d’eau \u00e0 environ 750 ml par jour afin d’\u00e9viter une hyponatr\u00e9mie progressive. Enfin, un patient avec une charge dissoute quotidienne de 150 mOsm aurait une excr\u00e9tion d’eau sans \u00e9lectrolytes quotidienne de 375 ml et deviendrait probablement progressivement hyponatr\u00e9mique malgr\u00e9 une restriction stricte de l’apport en eau.<\/p>\n\n

Les multiples visages d’une maladie fr\u00e9quente <\/h3>\n\n

La forme extr\u00eame de ce ph\u00e9nom\u00e8ne est appel\u00e9e “potomanie de la bi\u00e8re”. Elle est rare et survient principalement chez les alcooliques qui boivent de grandes quantit\u00e9s de liquides pauvres en \u00e9lectrolytes et consomment peu de prot\u00e9ines, et qui d\u00e9veloppent une hyponatr\u00e9mie malgr\u00e9 une capacit\u00e9 de dilution normale de l’urine. Cela a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit chez des patients suivant des r\u00e9gimes extr\u00eames de perte de poids avec un taux tr\u00e8s faible de prot\u00e9ines et un apport \u00e9lev\u00e9 en eau (par exemple, un r\u00e9gime “th\u00e9 et toast”), ce qui est appel\u00e9 “potomanie sans bi\u00e8re” ou “potomanie de la faim”.<\/p>\n\n

On sous-estime \u00e9galement le fait que la faible absorption de solut\u00e9s chez les patients souffrant d’autres maladies \u00e0 l’origine d’une hyponatr\u00e9mie est un facteur fr\u00e9quent contribuant \u00e0 l’hyponatr\u00e9mie. En particulier, les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique et d’insuffisance h\u00e9patique chronique sont g\u00e9n\u00e9ralement tr\u00e8s restreints en termes de sel et peuvent avoir un app\u00e9tit limit\u00e9. De plus, beaucoup de ces patients sont \u00e2g\u00e9s, vivent seuls et sont tr\u00e8s limit\u00e9s dans leurs fonctions, ce qui r\u00e9duit encore leur capacit\u00e9 et leur motivation \u00e0 pr\u00e9parer des repas nutritifs. Ces patients pr\u00e9sentent un d\u00e9faut de dilution de l’urine, car le volume circulant est \u00e9puis\u00e9 et la s\u00e9cr\u00e9tion d’ADH est stimul\u00e9e. Il a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 que nombre de ces patients pr\u00e9sentent un d\u00e9faut de dilution urinaire relativement l\u00e9ger, mais une hyponatr\u00e9mie disproportionn\u00e9e et s\u00e9v\u00e8re qui r\u00e9siste de mani\u00e8re inattendue au traitement primaire, \u00e0 savoir la restriction hydrique. “Potomanie” est un terme impropre dans ce contexte, car les personnes concern\u00e9es consomment souvent tr\u00e8s peu de liquide, soit par choix, soit en raison de la restriction hydrique prescrite.<\/p>\n\n

Veiller \u00e0 l’apport en prot\u00e9ines dans l’alimentation<\/h3>\n\n

Cela pose un probl\u00e8me de gestion difficile, car il existe peu d’autres options th\u00e9rapeutiques pour ces patients : Les comprim\u00e9s de sel sont g\u00e9n\u00e9ralement contre-indiqu\u00e9s en raison des \u0153d\u00e8mes, le tolvaptan n’est autoris\u00e9 que pour le traitement aigu jusqu’\u00e0 un mois et est contre-indiqu\u00e9 en cas de maladie du foie. Les diur\u00e9tiques de l’anse sont efficaces pour r\u00e9duire une osmolalit\u00e9 urinaire tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e, mais g\u00e9n\u00e9ralement jusqu’\u00e0 200-300 mOsm\/kg et pas en dessous. Des succ\u00e8s anecdotiques ont \u00e9t\u00e9 obtenus chez ces patients en augmentant l’apport en prot\u00e9ines dans leur alimentation. De cette fa\u00e7on, la formation d’ur\u00e9e, la charge osmolaire quotidienne et donc l’excr\u00e9tion d’eau libre quotidienne peuvent augmenter. Il est int\u00e9ressant de noter que cela est physiologiquement \u00e9quivalent au traitement des patients par l’ur\u00e9e, qui a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e avec succ\u00e8s pour traiter le SIADH.<\/p>\n\n

Il est recommand\u00e9 de d\u00e9terminer le taux d’\u00e9limination quotidien des solut\u00e9s chez tous les patients souffrant d’hyponatr\u00e9mie. Elle peut \u00eatre d\u00e9termin\u00e9e \u00e0 partir d’un recueil d’urine sur 24 heures : Taux d’excr\u00e9tion osmolaire (mOsm\/jour) = osmolalit\u00e9 de l’urine (mOsm\/kg) \u00d7 volume d’urine (l\/jour). Alternativement, l’osmolalit\u00e9 peut \u00eatre estim\u00e9e \u00e0 partir d’une puncture en normalisant l’osmolalit\u00e9 de l’urine \u00e0 la concentration de cr\u00e9atinine : Taux d’excr\u00e9tion osmolaire (mOsm\/jour) = osmolalit\u00e9 de l’urine (mOsm\/kg)\/concentration de CR urinaire (mg\/dl) \u00d7 100. Si le taux d’excr\u00e9tion osmolaire est <500 mOsm\/kg, l’apport en prot\u00e9ines du patient doit \u00eatre estim\u00e9. Cela peut \u00eatre fait soit directement en \u00e9valuant la consommation alimentaire auto-d\u00e9clar\u00e9e, soit indirectement \u00e0 partir de la teneur en ur\u00e9e urinaire mesur\u00e9e en utilisant une \u00e9quation d’estimation de l’occurrence de l’azote prot\u00e9ique. Si l’apport en prot\u00e9ines du patient est faible, des mesures visant \u00e0 augmenter l’apport en prot\u00e9ines doivent \u00eatre mises en place afin d’augmenter l’excr\u00e9tion d’eau libre et d’am\u00e9liorer l’hyponatr\u00e9mie.<\/p>\n\n

Congr\u00e8s : FomF Update Refresher 2023<\/em><\/p>\n\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

    \n
  1. Dr. med. C\u00e9dric J\u00e4ger: Elektrolytst\u00f6rungen \u2013 Richtig diagnostizieren und therapieren. Forum Medizin Fortbildung (FomF), Update Refresher 2023, Nephrologie, 26.01.2023.<\/li>\n\n\n\n
  2. Workeneh BT, et al.: Hyponatremia Demystified: Integrating Physiology to Shape Clinical Practice. Advances in Kidney Disease and Health, 2022;doi: https:\/\/doi.org\/10.1053\/j.akdh.2022.11.004. <\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(2): 32\u201333 (publi\u00e9 le 22.2.23, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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