{"id":354918,"date":"2023-05-05T00:00:00","date_gmt":"2023-05-04T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=354918"},"modified":"2023-03-31T10:40:25","modified_gmt":"2023-03-31T08:40:25","slug":"evaluation-des-avantages-et-des-inconvenients-de-lanticoagulation-prolongee","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/evaluation-des-avantages-et-des-inconvenients-de-lanticoagulation-prolongee\/","title":{"rendered":"\u00c9valuation des avantages et des inconv\u00e9nients de l’anticoagulation prolong\u00e9e"},"content":{"rendered":"\n

La d\u00e9cision d’arr\u00eater ou de poursuivre l’anticoagulation en cas de thromboembolie veineuse (TEV) apr\u00e8s le traitement initial est un d\u00e9fi, car les risques individuels de r\u00e9cidive et de saignement sont h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes. Une \u00e9tude s’est donc pench\u00e9e sur le d\u00e9veloppement et la validation externe de mod\u00e8les permettant de pr\u00e9dire le risque de r\u00e9cidive et de saignement \u00e0 5 ans chez les patients atteints de TEV sans cancer qui ont termin\u00e9 un traitement initial d’au moins trois mois, afin d’\u00e9valuer les b\u00e9n\u00e9fices et les dommages absolus individuels d’une anticoagulation prolong\u00e9e.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le plus grand d\u00e9fi dans le traitement des patients atteints de TEV est de d\u00e9cider de la dur\u00e9e du traitement anticoagulant. Le traitement primaire de la TEV consiste en une anticoagulation de trois mois [2\u20134]. Une dur\u00e9e de traitement primaire sup\u00e9rieure \u00e0 trois mois, mais limit\u00e9e dans le temps, n’est pas recommand\u00e9e, car elle ne fait que retarder la r\u00e9apparition de la thrombose jusqu’\u00e0 l’arr\u00eat du traitement [5]. Les lignes directrices recommandent d’\u00e9valuer les risques de r\u00e9cidive de TEV et de saignement avant de prendre cette d\u00e9cision. Bien qu’un traitement anticoagulant r\u00e9duise efficacement le risque de r\u00e9cidive de la TEV, il est associ\u00e9 \u00e0 un risque annuel d’h\u00e9morragie grave pouvant atteindre 2 % [4]. Actuellement, le risque de r\u00e9cidive de la TEV est estim\u00e9 en classant les patients selon qu’ils pr\u00e9sentent une TEV non provoqu\u00e9e, une TEV provoqu\u00e9e par des facteurs de risque temporaires mineurs ou graves ou des facteurs de risque persistants [2]. Il reste n\u00e9anmoins difficile de d\u00e9cider de la dur\u00e9e du traitement anticoagulant chez un patient donn\u00e9 pour plusieurs raisons : premi\u00e8rement, le risque de r\u00e9cidive et de saignement varie d’un patient \u00e0 l’autre, m\u00eame au sein des groupes susmentionn\u00e9s. Par exemple, il peut y avoir des patients \u00e0 haut risque de saignement pour lesquels les b\u00e9n\u00e9fices d’un traitement prolong\u00e9 l’emportent toujours sur les risques de saignement, car le risque de r\u00e9cidive de TEV est tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9. Deuxi\u00e8mement, les lignes directrices ne donnent aucune recommandation sur la mani\u00e8re exacte d’\u00e9valuer et de peser les risques de TEV et d’h\u00e9morragies r\u00e9currentes [2\u20134]. Les d\u00e9cisions de traitement sont principalement bas\u00e9es sur la pr\u00e9sence de facteurs de provocation comme moyen de cat\u00e9goriser le risque de r\u00e9cidive plut\u00f4t que sur le risque absolu de saignement. Cependant, les h\u00e9morragies peuvent avoir un impact n\u00e9gatif consid\u00e9rable sur la qualit\u00e9 de vie et, en outre, entra\u00eener la mortalit\u00e9.<\/p>\n\n

Pour am\u00e9liorer la prise de d\u00e9cision clinique, il est n\u00e9cessaire de disposer de mod\u00e8les qui fonctionnent bien afin d’\u00e9valuer individuellement les risques absolus de r\u00e9cidive de TEV et d’h\u00e9morragie. Des \u00e9tudes ant\u00e9rieures ont montr\u00e9 que la prise de d\u00e9cision m\u00e9dicale peut \u00eatre personnalis\u00e9e sur la base d’estimations des effets absolus individuels du traitement [6\u20138]. De telles estimations peuvent \u00eatre obtenues en combinant les risques absolus individuels pr\u00e9dits avec les effets relatifs du traitement issus d’\u00e9tudes. Une \u00e9tude r\u00e9cente [1] s’est donc int\u00e9ress\u00e9e au d\u00e9veloppement et \u00e0 la validation externe de mod\u00e8les de pr\u00e9diction des (i) une TEV r\u00e9cidivante ; et (ii) des h\u00e9morragies graves et des h\u00e9morragies non graves cliniquement significatives (CRNMB) sur une p\u00e9riode de cinq ans chez des patients atteints de TEV sans cancer actif et qui ont termin\u00e9 un traitement anticoagulant de premi\u00e8re intention d’au moins trois mois.<\/p>\n\n

R\u00e9sultats Population de patients<\/h3>\n\n

Au total, 15 141 patients (\u00e2ge moyen \u00b1 \u00e9cart-type 57,1 \u00b1 15,8 ans, 41% de femmes, 69% avec une TEV non provoqu\u00e9e et 49% avec une anticoagulation prolong\u00e9e) ont \u00e9t\u00e9 inclus dans l’ensemble de donn\u00e9es combin\u00e9es pour la d\u00e9rivation du mod\u00e8le. Dans cette population, 220 r\u00e9cidives et 169 d\u00e9c\u00e8s concurrents non li\u00e9s \u00e0 la TEV sont survenus au cours d’un suivi m\u00e9dian de 191 jours (intervalle interquartile : [IQR] 44-446 jours). En outre, 737 \u00e9v\u00e9nements h\u00e9morragiques et 145 d\u00e9c\u00e8s non h\u00e9morragiques concomitants sont survenus au cours d’une p\u00e9riode de suivi m\u00e9diane de 189 jours (IQR : 42-372 jours).<\/p>\n\n

\u00c9tudes de d\u00e9rivation et de validation de mod\u00e8les<\/h3>\n\n

Des mod\u00e8les concurrents ajust\u00e9s au risque ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9riv\u00e9s pour pr\u00e9dire les TEV r\u00e9cidivantes et les h\u00e9morragies cliniquement pertinentes (non graves et graves) en utilisant 14 caract\u00e9ristiques de patients facilement disponibles. Les mod\u00e8les ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9riv\u00e9s des donn\u00e9es individuelles combin\u00e9es des patients issues de l’\u00e9tude sur le risque h\u00e9morragique, Hokusai-VTE, PREFER-VTE, RE-MEDY et RE-SONATE (n=15 141, 220 r\u00e9cidives, 189 \u00e9v\u00e9nements h\u00e9morragiques). La validit\u00e9 externe a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9e sur la base de la cohorte danoise de TEV, de l’\u00e9tude EINSTEIN-CHOICE, de l’\u00e9tude GARFIELD-VTE, de l’\u00e9tude MEGA et de l’\u00e9tude Troms\u00f8 (n=59 257, 2283 r\u00e9cidives, 3335 \u00e9v\u00e9nements h\u00e9morragiques). Les effets absolus du traitement ont \u00e9t\u00e9 estim\u00e9s en combinant les mod\u00e8les avec des ratios de risque issus d’\u00e9tudes et de m\u00e9ta-analyses. <\/p>\n\n

Les crit\u00e8res d’\u00e9valuation primaires \u00e9taient le d\u00e9lai jusqu’\u00e0 la premi\u00e8re TEV r\u00e9cidivante (mod\u00e8le de r\u00e9cidive) et le d\u00e9lai jusqu’au premier \u00e9v\u00e9nement h\u00e9morragique (mod\u00e8le d’h\u00e9morragie). Une TEV r\u00e9cidivante \u00e9tait d\u00e9finie comme une thrombose veineuse profonde (TVP) ou une embolie pulmonaire (EP) r\u00e9cidivante, fatale ou non, objectivement confirm\u00e9e, ou un d\u00e9c\u00e8s auquel une EP a contribu\u00e9 ou n’a pas pu \u00eatre exclue. Afin d’inclure tous les \u00e9v\u00e9nements h\u00e9morragiques cliniquement pertinents, les h\u00e9morragies ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9finies comme un composite d’h\u00e9morragies majeures et de CRNMB selon l’International Society on Thrombosis and Haemostasis [9,10].<\/p>\n\n

B\u00e9n\u00e9fice individuel net d’un traitement anticoagulant \u00e9tendu<\/h3>\n\n

Pour estimer les risques absolus d’un traitement, les mod\u00e8les peuvent \u00eatre combin\u00e9s avec les ratios de risque (HR) de TEV et d’h\u00e9morragies r\u00e9cidivantes issus d’\u00e9tudes et de cohortes pour diff\u00e9rentes strat\u00e9gies de traitement avanc\u00e9es. L’effet individuel du traitement \u00e0 cinq ans a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9 en soustrayant les risques absolus avec anticoagulation prolong\u00e9e du risque non trait\u00e9, en utilisant les donn\u00e9es de la cohorte danoise VTE. Le b\u00e9n\u00e9fice net a ensuite \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9 en supposant que le risque de r\u00e9cidive de TEV et d’h\u00e9morragie \u00e9tait le m\u00eame. <\/p>\n\n

D\u00e9rivation du mod\u00e8le<\/h3>\n\n

La statistique C interne pour le mod\u00e8le de TEV r\u00e9cidivante variait de 0,51 \u00e0 0,79 ; total 0,68 (IC 95% : 0,65-0,72). Avec le bootstrapping, cette valeur \u00e9tait de 0,68 (IC \u00e0 95% : 0,62-0,73). La statistique C de 0,51 a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e dans l’\u00e9tude REMEDY, o\u00f9 tous les patients ont re\u00e7u une anticoagulation \u00e9tendue et o\u00f9 la gamme des risques pr\u00e9dits \u00e9tait limit\u00e9e. Les statistiques C internes pour le mod\u00e8le de saignement allaient de 0,65 \u00e0 0,73 ; dans l’ensemble, elles \u00e9taient de 0,69 (IC \u00e0 95% : 0,67-0,72), tant pour l’analyse principale que pour le bootstrapping. Les coefficients group\u00e9s d\u00e9riv\u00e9s de la validation crois\u00e9e interne-externe sont similaires aux coefficients d\u00e9riv\u00e9s dans la population totale pour les deux mod\u00e8les, bien que les coefficients d\u00e9riv\u00e9s de la validation crois\u00e9e interne-externe aient \u00e9t\u00e9 plus petits. Les statistiques C trouv\u00e9es \u00e0 partir de la validation crois\u00e9e interne-externe \u00e9taient \u00e9galement dans la m\u00eame fourchette que dans la population totale, bien que l’estimation group\u00e9e pour le mod\u00e8le de TEV r\u00e9cidivante \u00e9tait l\u00e9g\u00e8rement inf\u00e9rieure.<\/p>\n\n

Validation externe<\/h3>\n\n

Les statistiques C pour le mod\u00e8le de TEV r\u00e9cidivante allaient de 0,48 (0,45-0,52) \u00e0 0,71 (0,66-0,77). Les graphiques d’\u00e9talonnage ont montr\u00e9 une concordance entre le risque pr\u00e9dit et le risque observ\u00e9 pour une p\u00e9riode de suivi allant jusqu’\u00e0 cinq ans. Pour GARFIELD-VTE, les risques pr\u00e9dits ne correspondaient pas aux risques observ\u00e9s. Pour le score de risque de saignement, les statistiques C allaient de 0,61 (0,54-0,67) \u00e0 0,68 (0,65-0,70). Pour les deux mod\u00e8les, les risques pr\u00e9dits \u00e9taient plus \u00e9lev\u00e9s que les risques observ\u00e9s chez les patients pr\u00e9sentant des risques pr\u00e9dits plus \u00e9lev\u00e9s dans la cohorte danoise de TEV, GARFIELD-VTE et l’\u00e9tude de Troms\u00f8. Le graphique d’\u00e9talonnage du score de risque de saignement dans l’\u00e9tude de Troms\u00f8 refl\u00e8te un tr\u00e8s petit nombre d’\u00e9v\u00e9nements de r\u00e9sultats. En se limitant aux patients sans traitement anticoagulant ou sous traitement anticoagulant prolong\u00e9 pour les TEV r\u00e9cidivantes et les h\u00e9morragies, les risques pr\u00e9dits \u00e9taient plus \u00e9lev\u00e9s et plus homog\u00e8nes. Il s’est av\u00e9r\u00e9 que les risques de TEV r\u00e9cidivante sont l\u00e9g\u00e8rement sous-estim\u00e9s dans les \u00e9tudes de cohorte, tandis que les risques sont l\u00e9g\u00e8rement surestim\u00e9s dans les populations \u00e9tudi\u00e9es (EINSTEIN-CHOICE et la population de d\u00e9veloppement de mod\u00e8les combin\u00e9s). <\/p>\n\n

Comparaison avec les scores de risque existants<\/h3>\n\n

Dans l’ensemble de la population, la discrimination des scores de risque de TEV-PREDICT, apr\u00e8s ajustement pour l’effet de l’anticoagulation prolong\u00e9e, est comparable aux autres scores de risque existants pour les TEV r\u00e9currents et les h\u00e9morragies. En se limitant \u00e0 un sous-groupe de patients sans traitement \u00e9tendu (TEV r\u00e9cidivante) et de patients avec traitement \u00e9tendu (h\u00e9morragie), les estimations ponctuelles des statistiques C group\u00e9es \u00e9taient les plus \u00e9lev\u00e9es pour VTE-PREDICT [0,61 (IC 95% : 0,58-0,63) pour les TEV r\u00e9cidivantes ; 0,63 (IC 95% : 0,61-0,64) pour les h\u00e9morragies.<\/p>\n\n

Pr\u00e9visions individuelles des b\u00e9n\u00e9fices et des dommages absolus<\/p>\n\n

Les risques absolus de TEV r\u00e9cidivante et d’h\u00e9morragie dans les cinq ans allaient de 3,8% \u00e0 19,1% pour les TEV r\u00e9cidivantes et de 1,3% \u00e0 19,0% pour les h\u00e9morragies. Dans la cohorte danoise de TEV, en cas de traitement prolong\u00e9 par anticoagulant oral direct (DOAC) \u00e0 pleine dose, la r\u00e9duction pr\u00e9dite absolue du risque de TEV r\u00e9cidivante est sup\u00e9rieure \u00e0 l’augmentation du risque de saignement chez 77% des patients. La figure 1 <\/strong>[1] montre un exemple de la mani\u00e8re dont le score de risque VTE-PREDICT peut \u00eatre utilis\u00e9 dans la pratique clinique.<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n\n

Le score de risque de TEV-PREDICT, \u00e9valu\u00e9 \u00e0 partir des donn\u00e9es de 15 141 patients atteints de TEV, a estim\u00e9 le risque absolu de r\u00e9cidive et de saignement cliniquement significatif avec et sans anticoagulation prolong\u00e9e. Une validation externe dans diff\u00e9rents environnements cliniques (n=59 257) a montr\u00e9 un bon \u00e9talonnage jusqu’\u00e0 cinq ans. Le score de risque de TEV-PREDICT peut \u00eatre utilis\u00e9 pour \u00e9valuer les b\u00e9n\u00e9fices et les dommages d’un traitement anticoagulant prolong\u00e9 chez des patients individuels atteints de TEV sans cancer. La calculatrice interactive, disponible sur https:\/\/vtepredict.com<\/a>, facilite l’utilisation et aide \u00e0 la prise de d\u00e9cision commune dans la pratique clinique.<\/p>\n\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

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  1. de Winter MA, et al.: Recurrent venous thromboembolism and bleeding with extended anticoagulation: the VTE-PREDICT risk score. EurHeartJ 2023.https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehac776<\/a><\/li>\n\n\n\n
  2. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al : American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism : treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020;4:4693-4738. https:\/\/doi.org\/10.1182\/bloodadvances.2020001830<\/a><\/li>\n\n\n\n
  3. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al.: Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest 2016;149: 315\u2013352. https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.chest.2015.11.026<\/a><\/li>\n\n\n\n
  4. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al : 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2019;41 : 543-603. https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehz405.<\/a><\/li>\n\n\n\n
  5. Boutitie F, Pinede L, Schulman S, et al : Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stop treatment : analysis of individual participants’ data from seven trials. BMJ 2011;342 : d3036.https:\/\/doi.org\/10.1136\/bmj.d3036.<\/a><\/li>\n\n\n\n
  6. Dorresteijn JAN, Visseren FLJ, Ridker PM, et al.: Estimating treatment effects for individual patients based on the results of randomised clinical trials. BMJ 2011;343: d5888. https:\/\/doi.org\/10.1136\/bmj.d5888.<\/a><\/li>\n\n\n\n
  7. Stam-Slob MC, Connolly SJ, van der Graaf Y, et al.: Individual treatment effect estimation of 2 doses of dabigatran on stroke and major bleeding in atrial fibrillation. Circulation 2019; 139: 2846\u20132856. https:\/\/doi.org\/10.1161\/CIRCULATIONAHA.118.035266<\/a>.<\/li>\n\n\n\n
  8. de Vries TI, Eikelboom JW, Bosch J, et al.: Estimating individual lifetime benefit and bleeding risk of adding rivaroxaban to aspirin for patients with stable cardiovascular disease: results from the COMPASS trial. Eur Heart J 2019;40: 3771\u20133778a. https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehz404<\/a>.<\/li>\n\n\n\n
  9. Kaatz S, Ahmad D, Spyropoulos AC, Schulman S: Definition of clinically relevant non-major bleeding in studies of anticoagulants in atrial fibrillation and venous thromboembolic disease in non-surgical patients: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2015;13:2119-2126. https:\/\/doi.org\/10.1111\/jth.13140<\/a><\/li>\n\n\n\n
  10. Schulman S, Kearon C: Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost 2005;3:692-694. https:\/\/doi.org\/10.1111\/j.1538-7836.2005.01204.x.<\/a><\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    CARDIOVASC 2023 ; 22(1) : 42-43<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La d\u00e9cision d’arr\u00eater ou de poursuivre l’anticoagulation en cas de thromboembolie veineuse (TEV) apr\u00e8s le traitement initial est un d\u00e9fi, car les risques individuels de r\u00e9cidive et de saignement sont…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":274727,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Score de risque de TEV-PREDICT","footnotes":""},"category":[11378,11527,11531,11549],"tags":[36493,66763,31042,17072,55498,66764,20740],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-354918","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-etudes","category-formation-continue","category-rx-fr","tag-anticoagulants-fr","tag-modele-de-prevision","tag-recidive","tag-risque-fr","tag-saignement","tag-score-de-risque-de-tev-predict","tag-thromboembolie-veineuse","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 02:13:45","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":354920,"slug":"valutazione-dei-benefici-e-dei-danni-dellanticoagulazione-prolungata","post_title":"Valutazione dei benefici e dei danni dell'anticoagulazione prolungata","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/valutazione-dei-benefici-e-dei-danni-dellanticoagulazione-prolungata\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":354922,"slug":"avaliacao-dos-beneficios-e-danos-da-anticoagulacao-prolongada","post_title":"Avalia\u00e7\u00e3o dos benef\u00edcios e danos da anticoagula\u00e7\u00e3o prolongada","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/avaliacao-dos-beneficios-e-danos-da-anticoagulacao-prolongada\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":354924,"slug":"evaluacion-de-los-beneficios-y-perjuicios-de-la-anticoagulacion-prolongada","post_title":"Evaluaci\u00f3n de los beneficios y perjuicios de la anticoagulaci\u00f3n prolongada","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/evaluacion-de-los-beneficios-y-perjuicios-de-la-anticoagulacion-prolongada\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/354918","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=354918"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/354918\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":354919,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/354918\/revisions\/354919"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/274727"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=354918"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=354918"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=354918"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=354918"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}