{"id":357469,"date":"2023-05-19T00:05:00","date_gmt":"2023-05-18T22:05:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=357469"},"modified":"2023-05-26T14:32:51","modified_gmt":"2023-05-26T12:32:51","slug":"douleurs-abdominales-calculs-biliaires","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/douleurs-abdominales-calculs-biliaires\/","title":{"rendered":"Douleurs abdominales – Calculs biliaires"},"content":{"rendered":"\n

La chol\u00e9lithiase (du grec ancien chole, “bile” et l\u00edthos, “calcul”) est un d\u00e9p\u00f4t dans la v\u00e9sicule biliaire qui r\u00e9sulte d’un d\u00e9s\u00e9quilibre des substances solubles dans la bile. Selon leur emplacement et leur taille, les calculs biliaires peuvent provoquer des douleurs, allant d’une g\u00eane mod\u00e9r\u00e9e dans la partie sup\u00e9rieure droite de l’abdomen \u00e0 de violentes coliques biliaires.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La chol\u00e9lithiase d\u00e9crit l’existence de concr\u00e9tions dans la v\u00e9sicule biliaire (chol\u00e9cystolithiase) et\/ou dans les voies biliaires (intra\/extrah\u00e9patiques) sous forme de chol\u00e9docholithiase. Environ 50% des femmes et 15% des hommes sont porteurs de calculs, le rapport calculs de cholest\u00e9rol : calculs pigmentaires est de 9:1 [3]. Les calculs de cholest\u00e9rol se forment par cristallisation du cholest\u00e9rol autour d’un point de nidation, et les calculs pigmentaires par pr\u00e9cipitation de la bilirubine. Le pr\u00e9curseur des calculs biliaires est le sludge, g\u00e9n\u00e9ralement l’expression d’une v\u00e9sicule biliaire hypomotile. Le tableau 1<\/strong> pr\u00e9sente les facteurs de risque (6 f r\u00e8gle) de la formation de calculs biliaires. D’autres facteurs de risque peuvent \u00eatre le diab\u00e8te sucr\u00e9, la cirrhose du foie, l’h\u00e9molyse, l’\u0153strog\u00e9noth\u00e9rapie et les maladies de l’il\u00e9on terminal. Environ 80% des calculs biliaires ne provoquent aucun sympt\u00f4me. Des sympt\u00f4mes non sp\u00e9cifiques peuvent appara\u00eetre. <\/p>\n\n

Les coliques biliaires, qui constituent une forme d’\u00e9volution tr\u00e8s douloureuse, peuvent parfois durer des heures, g\u00e9n\u00e9ralement de mani\u00e8re croissante en fr\u00e9quence. Une irradiation de la douleur dans l’\u00e9paule droite peut se produire. Des douleurs, de la fi\u00e8vre, de la fatigue et des frissons indiquent une chol\u00e9cystite aigu\u00eb. Les diagnostics de laboratoire doivent confirmer l’inflammation aigu\u00eb.<\/p>\n\n

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La chol\u00e9cystectomie laparoscopique est le traitement de choix, tandis que la CPRE \u00e0 vis\u00e9e th\u00e9rapeutique est utilis\u00e9e pour la chol\u00e9docholithiase. La litholyse m\u00e9dicamenteuse est possible pour les calculs de moins de 2 cm, mais elle pr\u00e9sente un taux de r\u00e9cidive \u00e9lev\u00e9. La cons\u00e9quence de la lithotrypsie est souvent la provocation de coliques par les d\u00e9bris de calculs. Des concr\u00e9tions intraductales r\u00e9cidivantes ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crites apr\u00e8s chol\u00e9cystectomie [2].<\/p>\n\n

En l’absence d’un traitement ad\u00e9quat de la chol\u00e9lithiase symptomatique, de graves complications peuvent survenir (voir tableau 3).<\/strong><\/p>\n\n

Les examens radiologiques<\/em> n’ont plus de place dans le diagnostic par imagerie de la chol\u00e9cystolithiase. Dans de rares cas, des calculs biliaires plus gros et plus calcifi\u00e9s peuvent \u00eatre visibles sur des radiographies de l’abdomen ou de la colonne vert\u00e9brale lombaire. La “bile orale”, pratiqu\u00e9e \u00e0 l’\u00e9poque pr\u00e9c\u00e9dant la g\u00e9n\u00e9ralisation de l’\u00e9chographie, avec d\u00e9glutition de produit de contraste biliaire, \u00e9tait l’examen d’imagerie standard, associ\u00e9 \u00e0 des clich\u00e9s en coupes et \u00e0 un repas irritant (\u0153uf cru), pour provoquer la vidange de la v\u00e9sicule biliaire et exclure les troubles fonctionnels. En cas de contraste insuffisant, la “bile i.v.” suivait souvent, mais elle \u00e9tait relativement souvent associ\u00e9e \u00e0 des intol\u00e9rances au produit de contraste.<\/p>\n\n

L’\u00e9chographie<\/em> est la m\u00e9thode d’imagerie de r\u00e9f\u00e9rence dans la d\u00e9tection des chol\u00e9cystolithes, quel que soit le degr\u00e9 de calcification. Les r\u00e9actions inflammatoires concomitantes de la paroi de la v\u00e9sicule biliaire et la largeur des voies biliaires peuvent \u00eatre d\u00e9termin\u00e9es avec certitude. Cependant, la sensibilit\u00e9 dans la d\u00e9tection des concr\u00e9tions des voies biliaires n’est que de 64% [4]. <\/p>\n\n

La tomodensitom\u00e9trie<\/em> peut tr\u00e8s bien v\u00e9rifier les concr\u00e9tions calcifi\u00e9es de la v\u00e9sicule biliaire et des voies biliaires. En fonction de leur composition biochimique et de l’absence de calcifications, les calculs peuvent \u00eatre isodenses \u00e0 la bile et donc masqu\u00e9s [4]. Le scanner joue un r\u00f4le important dans la d\u00e9tection des modifications inflammatoires et tumorales du syst\u00e8me biliaire.<\/p>\n\n

L’IRM<\/em> est \u00e0 classer comme examen compl\u00e9mentaire \u00e0 l’\u00e9chographie pour certaines questions dans la repr\u00e9sentation du syst\u00e8me biliaire, avec la MRCP (cholangiopancr\u00e9atographie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique) comme repr\u00e9sentation non invasive, en particulier des voies biliaires drain\u00e9es [1]. Cette m\u00e9thode est consid\u00e9r\u00e9e comme \u00e9quivalente \u00e0 la CPRE en termes de diagnostic [5]. Les voies biliaires intrah\u00e9patiques normales d’un diam\u00e8tre inf\u00e9rieur \u00e0 3 mm ne peuvent g\u00e9n\u00e9ralement pas \u00eatre d\u00e9limit\u00e9es sur les s\u00e9quences standard. Le canal chol\u00e9doque a un diam\u00e8tre d’environ 8 mm, des calibres plus importants indiquent un probl\u00e8me d’\u00e9coulement. La bile normale a un signal hyperintense en T2w, les sous-couches avec de la bile concentr\u00e9e en basal en position dorsale peuvent provoquer un signal h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne, de m\u00eame que les sludge avec de la bile \u00e9paissie\/initialement de petite taille corpusculaire. Les calculs biliaires se pr\u00e9sentent sous forme hypo-intense. G\u00e9n\u00e9ralement asymptomatiques, les calculs biliaires sont souvent incidents \u00e0 l’IRM de la partie sup\u00e9rieure de l’abdomen. Les cas symptomatiques se produisent g\u00e9n\u00e9ralement en 5. et 6e d\u00e9cade de la vie avec une pr\u00e9dominance f\u00e9minine (3:1).<\/p>\n\n

\u00c9tudes de cas<\/h3>\n\n

Dans l’\u00e9tude de cas 1 (Fig. 1)<\/strong>, de nombreuses petites structures corpusculaires sont visibles dans la v\u00e9sicule biliaire, compatibles avec le sludge, alors que la v\u00e9sicule et les voies biliaires sont par ailleurs normales. Le patient, \u00e2g\u00e9 de 45 ans, se plaignait de douleurs abdominales l\u00e9g\u00e8res et r\u00e9currentes.<\/p>\n\n

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Le cas 2 <\/strong>pr\u00e9sente une chol\u00e9cystolithiase croissante (figures 2A et 2B)<\/strong> avec une lithiase d\u00e9tect\u00e9e au scanner en 2012 et des douleurs r\u00e9currentes et progressives dans la partie sup\u00e9rieure de l’abdomen, avec une v\u00e9sicule biliaire incompl\u00e8tement remplie de calculs lors de l’examen r\u00e9alis\u00e9 sept ans plus tard. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, la patiente n’a pas pu se r\u00e9soudre \u00e0 subir une chol\u00e9cystectomie. <\/p>\n\n

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L’exemple 3<\/strong> montre une v\u00e9sicule biliaire compl\u00e8tement remplie de calculs (Fig. 3)<\/strong> au scanner (concr\u00e9tions calcifi\u00e9es en forme d’anneau).<\/p>\n\n

L’\u00e9tude de cas 4<\/strong> montre une chol\u00e9cystolithiase et une masse pr\u00e9papillaire avec trouble de l’\u00e9coulement de la bile (Figures 4A \u00e0 4C).<\/strong> Le patient, \u00e2g\u00e9 de 58 ans, pr\u00e9sentait depuis 4 semaines des douleurs spasmodiques dans le dos et la partie sup\u00e9rieure de l’abdomen, des selles claires et des valeurs h\u00e9patiques \u00e9lev\u00e9es.<\/p>\n\n

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L’\u00e9tude de cas 5<\/strong> documente la CPMR (Fig. 5) <\/strong>d’une patiente de 47 ans souffrant de douleurs r\u00e9currentes dans la partie sup\u00e9rieure de l’abdomen apr\u00e8s une chol\u00e9cystectomie il y a deux ans, qui montre des conditions d’\u00e9coulement normales avec une largeur normale du D. hepatocholedochus<\/em> et des voies biliaires proches de la porte du foie. Le D. Wirsungianus<\/em> est partiellement inclus.<\/p>\n\n

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L’exemple 6<\/strong> montre un r\u00e9sultat normal de l’IRM avec une v\u00e9sicule biliaire r\u00e9guli\u00e8rement remplie et des canaux biliaires normaux. Dans le pancr\u00e9as, alors que le D. Wirsungianus<\/em> est normal, on peut voir de petites IPMN de branches lat\u00e9rales qui n\u00e9cessitent un contr\u00f4le.<\/p>\n\n

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Messages Take-Home<\/strong><\/p>\n\n