{"id":357604,"date":"2023-05-12T01:01:00","date_gmt":"2023-05-11T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=357604"},"modified":"2023-05-05T15:35:39","modified_gmt":"2023-05-05T13:35:39","slug":"place-actuelle-dans-le-domaine-de-loncologie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/place-actuelle-dans-le-domaine-de-loncologie\/","title":{"rendered":"Place actuelle dans le domaine de l’oncologie"},"content":{"rendered":"\n

La curieth\u00e9rapie (BT) est une forme de radioth\u00e9rapie dans laquelle une source radioactive est plac\u00e9e avec pr\u00e9cision dans la tumeur ou dans le lit tumoral pendant une dur\u00e9e g\u00e9n\u00e9ralement courte. Elle est indiqu\u00e9e pour un large \u00e9ventail d’entit\u00e9s tumorales. Le mode d’irradiation de haute pr\u00e9cision se limite \u00e0 la r\u00e9gion \u00e0 risque et permet d’administrer une dose \u00e9lev\u00e9e tout en pr\u00e9servant les tissus environnants.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La curieth\u00e9rapie (BT) est une forme de radioth\u00e9rapie dans laquelle une source radioactive est plac\u00e9e avec pr\u00e9cision dans la tumeur ou dans le lit tumoral pendant une dur\u00e9e g\u00e9n\u00e9ralement courte. Elle est indiqu\u00e9e pour un large \u00e9ventail d’entit\u00e9s tumorales [1]. La forte dose de radiation focale associ\u00e9e \u00e0 une faible exposition des tissus sains environnants explique le succ\u00e8s du traitement. La premi\u00e8re partie de cet article de synth\u00e8se a pour but d’expliquer les aspects physiques et pratiques g\u00e9n\u00e9raux de la BT. La deuxi\u00e8me partie vise \u00e0 mettre en lumi\u00e8re l’utilisation de la BT fond\u00e9e sur des preuves pour les principales indications et le processus de traitement correspondant.<\/p>\n\n

Terminologie<\/h3>\n\n

Le pr\u00e9fixe “brachy” vient du grec et signifie “court”, comme le rayonnement \u00e0 courte port\u00e9e qui caract\u00e9rise cette forme de traitement. En France, on utilise le terme de “curieth\u00e9rapie”, du nom de Marie et Pierre Curie, qui ont pos\u00e9 des jalons importants de la TB avec la d\u00e9couverte du radium et la proposition, vers 1901, d’introduire une source de rayonnement dans une tumeur. La BT doit \u00eatre distingu\u00e9e des th\u00e9rapies par radionucl\u00e9ides de la m\u00e9decine nucl\u00e9aire (par exemple la th\u00e9rapie au lut\u00e9cium-PSMA) ; \u00e0 la diff\u00e9rence de ces formes de th\u00e9rapie, la radio-oncologie utilise des sources ferm\u00e9es (et non ouvertes) et les applique de mani\u00e8re contr\u00f4l\u00e9e localement (et non de mani\u00e8re syst\u00e9mique).<\/p>\n\n

Irradiation “de l’int\u00e9rieur vs. de l’ext\u00e9rieur” – BT vs. EBRT<\/h3>\n\n

Sch\u00e9matiquement, on peut distinguer deux formes d’application de dose en radio-oncologie ; l’irradiation percutan\u00e9e (External-beam radiotherapy, <\/em>EBRT) et la BT. Dans les techniques EBRT (comme la radioth\u00e9rapie \u00e0 modulation d’intensit\u00e9, la radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique ou la protonth\u00e9rapie), le faisceau th\u00e9rapeutique est g\u00e9n\u00e9r\u00e9 \u00e0 l’ext\u00e9rieur du patient et l’appareil de radioth\u00e9rapie peut \u00eatre allum\u00e9 et \u00e9teint. La BT consiste \u00e0 introduire une source radioactive de quelques millim\u00e8tres dans la tumeur ou le lit tumoral, g\u00e9n\u00e9ralement pour une courte dur\u00e9e. Dans ce cas, la source est active en continu, elle peut \u00eatre rentr\u00e9e ou sortie mais ne peut pas \u00eatre activ\u00e9e ou d\u00e9sactiv\u00e9e. L’intensit\u00e9 du rayonnement diminue avec le temps en fonction de la d\u00e9croissance naturelle du radionucl\u00e9ide choisi (pour l’iridium-192, la moiti\u00e9 de l’activit\u00e9 initiale est encore pr\u00e9sente apr\u00e8s environ 2,5 mois). Afin de maintenir le temps de traitement \u00e0 un niveau bas, la clinique de l’iridium-192, par exemple, utilise un syst\u00e8me d’injection de l’iridium dans le sang. un changement de source est effectu\u00e9 tous les 3-4 mois <\/p>\n\n

En radioth\u00e9rapie, les incertitudes li\u00e9es au positionnement ou aux mouvements intrins\u00e8ques des organes sont compens\u00e9es par une marge de s\u00e9curit\u00e9 suppl\u00e9mentaire, mesurant g\u00e9n\u00e9ralement 3 \u00e0 5 millim\u00e8tres autour du volume de traitement souhait\u00e9 (appel\u00e9e “marge PTV”). Comme l’applicateur ou la source d’irradiation se d\u00e9place avec la tumeur (ou le lit) lors de la BT, cette marge de s\u00e9curit\u00e9 est supprim\u00e9e – le volume d’irradiation est donc plus petit. L’influence de la marge de s\u00e9curit\u00e9 sur le volume total est bien illustr\u00e9e par l’exemple souvent cit\u00e9 d’une orange [2]. Si l’on retire \u00e0 une orange sa peau de quelques millim\u00e8tres, son volume est divis\u00e9 par deux (le volume de la sph\u00e8re diminue \u00e0 la puissance 3 du rayon). Dans le cas de la BT, il est possible de renoncer \u00e0 la bordure de s\u00e9curit\u00e9 (c’est-\u00e0-dire \u00e0 la “peau d’orange”), ce qui permet de limiter le volume d’irradiation \u00e0 la r\u00e9gion r\u00e9ellement \u00e0 risque.<\/p>\n\n

Formes de BT<\/h3>\n\n

Selon le type d’application choisi, l’instrumentation utilis\u00e9e ou le d\u00e9bit de dose, la BT peut \u00eatre class\u00e9e diff\u00e9remment. En fonction de l’emplacement du tissu tumoral qui doit \u00eatre recouvert par l’applicateur, on distingue la curieth\u00e9rapie de contact, la BT intracavitaire et la BT interstitielle : <\/p>\n\n

La curieth\u00e9rapie de contact<\/strong> permet de fixer des moulages personnalis\u00e9s \u00e0 la peau. Des cath\u00e9ters sont int\u00e9gr\u00e9s dans ces moulages, espac\u00e9s d’environ 1 cm et situ\u00e9s \u00e0 environ 5 mm de la peau [3]. La radioth\u00e9rapie perop\u00e9ratoire constitue une forme particuli\u00e8re de th\u00e9rapie de contact ; dans ce cas, le site op\u00e9ratoire d’o\u00f9 la tumeur a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9alablement r\u00e9s\u00e9qu\u00e9e peut \u00eatre trait\u00e9 comme une surface portant encore la tumeur au microscope (fig. 1)<\/strong> [4,5].<\/p>\n\n

<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Dans le cas de la BT intracavitaire<\/strong>, la source de rayonnement est amen\u00e9e \u00e0 proximit\u00e9 du volume cible via des cavit\u00e9s naturelles du corps. Les indications fr\u00e9quentes sont les tumeurs de l’appareil g\u00e9nital f\u00e9minin (mise en place d’un cylindre vaginal pour le traitement du d\u00f4me vaginal dans le cas d’un cancer de l’endom\u00e8tre op\u00e9r\u00e9 ou mise en place d’un applicateur intra-ut\u00e9rin dans le cas d’une radioth\u00e9rapie d\u00e9finitive du cancer du col de l’ut\u00e9rus) [6,7]. Il existe des applicateurs sp\u00e9ciaux de diff\u00e9rents diam\u00e8tres et longueurs pour les BT des cavit\u00e9s allong\u00e9es (\u0153sophage [8], bronches, nasopharynx ou rectum). <\/p>\n\n

Si la r\u00e9gion cible \u00e0 traiter est plus \u00e9loign\u00e9e de la peau ou de la muqueuse, ou si la tumeur d\u00e9passe une certaine \u00e9paisseur, la BT interstitielle<\/strong> est plus appropri\u00e9e. Pour ce faire, des tubes en plastique souple sont introduits directement dans la tumeur ou le lit tumoral via des guides en m\u00e9tal ou en plastique rigide (c’est ce qu’on appelle l’embrochage). Des exemples fr\u00e9quents d’utilisation de la BT interstitielle sont l’irradiation partielle du sein ou le traitement suppl\u00e9mentaire du parametrium via des aiguilles interstitielles en cas de cancer du col de l’ut\u00e9rus. Avec une disposition parall\u00e8le et \u00e9quidistante des applicateurs ins\u00e9r\u00e9s de mani\u00e8re interstitielle, il est possible d’obtenir une distribution de dose plus homog\u00e8ne. Pour obtenir une disposition r\u00e9guli\u00e8re, il est possible d’utiliser des dispositifs de perforation industriels (par ex. \u00e0 la surface de l’anneau des applicateurs ut\u00e9ro-vaginaux) (Fig. 2). <\/strong>Il est \u00e9galement possible de proc\u00e9der \u00e0 l’insertion \u00e0 main lev\u00e9e en s’aidant de l’imagerie.<\/p>\n\n

<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

On peut distinguer l’irradiation continue \u00e0 long terme (LDR, low-dose rate BT)<\/em> de l’irradiation fractionn\u00e9e \u00e0 court terme (HDR, high-dose rate BT)<\/em> en fonction du d\u00e9bit de dose (nombre de Gray par temps). Elle d\u00e9termine le radionucl\u00e9ide choisi. La LDR-BT, qui est encore essentiellement utilis\u00e9e pour le traitement de la prostate, utilise g\u00e9n\u00e9ralement l’iode-125 comme source radioactive. Des graines d’iode 125 encapsul\u00e9es sont plac\u00e9es de mani\u00e8re permanente dans le tissu interstitiel. <\/p>\n\n

Pour le HDR-BT temporaire, l’\u00e9metteur le plus souvent utilis\u00e9 est l’iridium-192. Gr\u00e2ce au d\u00e9bit de dose \u00e9lev\u00e9, la source d\u00e9pose la dose souhait\u00e9e dans la tumeur (ou le lit) en peu de temps et est retir\u00e9e juste apr\u00e8s. Pour que l’insertion et l’extraction puissent se faire \u00e0 la seconde et au millim\u00e8tre pr\u00e8s, il faut d’abord placer un applicateur, une aiguille ou un cath\u00e9ter dans la cavit\u00e9 duquel la source peut \u00eatre introduite lors de la proc\u00e9dure de rechargement (afterloading). <\/p>\n\n

Une forme particuli\u00e8re de BT HDR est le BT PDR (pulsed dose rate), dans lequel une impulsion th\u00e9rapeutique est g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9mise toutes les heures par une source HDR, par exemple par le biais d’un appareil de radiographie. une semaine de traitement en milieu hospitalier. Bien que favorable du point de vue de la biologie tumorale, la PDR est de plus en plus remplac\u00e9e par la HDR-BT au niveau international pour des raisons logistiques et n’est actuellement propos\u00e9e dans aucun centre en Suisse non plus.<\/p>\n\n

Principes physiques<\/h3>\n\n

La raison physique pour laquelle les rayonnements utilis\u00e9s dans la BT sont dits \u00e0 courte port\u00e9e est la loi de la distance quadratique – si la distance \u00e0 la source est doubl\u00e9e, la dose est r\u00e9duite d’un quart. \u00c9tant donn\u00e9 que dans la BT, la source se trouve juste \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de la zone \u00e0 irradier (la distance est donc petite), cette loi a beaucoup plus de poids que dans le cas de l’irradiation percutan\u00e9e sur l’acc\u00e9l\u00e9rateur lin\u00e9aire (o\u00f9 la distance entre la tumeur et la “source” ou la t\u00eate de l’acc\u00e9l\u00e9rateur est typiquement d’environ un m\u00e8tre). En augmentant la distance de 1 cm \u00e0 2 cm ou 3 cm, la dose diminue de 75% et 90% respectivement pour la BT, alors qu’elle ne diminue que de quelques pourcents pour la th\u00e9rapie percutan\u00e9e. Bien entendu, dans le cas de l’irradiation percutan\u00e9e, il faudrait tenir compte de nombreux autres facteurs, tels que l’att\u00e9nuation du rayonnement par les tissus, pour pouvoir expliquer la r\u00e9partition r\u00e9elle de la dose. En revanche, pour la BT, la loi des carr\u00e9s de distance repr\u00e9sente la plus grande contribution \u00e0 la dose, en particulier \u00e0 proximit\u00e9 de la source. La dose diminue donc tr\u00e8s rapidement dans le cas de la BT, le gradient de dose est abrupt, ce qui entra\u00eene d’une part des pics de dose tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s \u00e0 proximit\u00e9 imm\u00e9diate de la source ou de la tumeur, et d’autre part une faible exposition des organes \u00e0 risque environnants.<\/p>\n\n

D\u00e9roulement pratique d’une curieth\u00e9rapie HDR<\/h3>\n\n

Pour des raisons de logistique et de radioprotection, la plupart des traitements de BT sont aujourd’hui r\u00e9alis\u00e9s en rechargement. Pour ce faire, un applicateur inactif est d’abord ins\u00e9r\u00e9 de mani\u00e8re non irradiante. Chaque applicateur est dot\u00e9 d’une cavit\u00e9 \u00e0 travers laquelle la source de rayonnement est pass\u00e9e lors d’une \u00e9tape ult\u00e9rieure. La source d’iridium 192 a \u00e0 peu pr\u00e8s la taille d’un grain de riz et est fix\u00e9e au bout d’un fil fin stock\u00e9 dans un coffre-fort mobile. Apr\u00e8s la mise en place de l’applicateur, un scanner et\/ou une IRM est r\u00e9alis\u00e9(e) sur lequel\/laquelle le volume cible et les organes \u00e0 risque sont dessin\u00e9s. Le physicien m\u00e9dical est donc responsable de l’\u00e9laboration du plan d’irradiation. La position de la source (dans la longueur de l’applicateur) et le temps d’irradiation \u00e0 chaque position peuvent \u00eatre choisis librement et sont optimis\u00e9s par le logiciel de planification. Une fois les objectifs atteints, le plan d’irradiation est envoy\u00e9 \u00e0 la console d’irradiation, le patient est accompagn\u00e9 dans la salle de traitement et l’applicateur qui s’y trouve est reli\u00e9 au coffre-fort (figure 3).<\/strong> Le traitement est lanc\u00e9 et contr\u00f4l\u00e9 \u00e0 distance depuis la salle voisine. Elle ne dure que quelques minutes, apr\u00e8s quoi la source de rayonnement est automatiquement r\u00e9tract\u00e9e dans le coffre-fort et l’applicateur retir\u00e9.<\/p>\n\n

<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

D\u00e9fis et perspectives<\/h3>\n\n

La complexit\u00e9 de la curieth\u00e9rapie ne r\u00e9side pas dans la technique, mais dans les comp\u00e9tences manuelles de l’insertion et dans l’interaction entre les professionnels de la radio-oncologie et de l’interdisciplinarit\u00e9. Elle n\u00e9cessite beaucoup de personnel, mais reste rentable gr\u00e2ce \u00e0 sa technique simple, ce qui lui vaut d’\u00eatre tr\u00e8s pris\u00e9e dans les pays \u00e0 faibles ressources. Avec plus de 100 ans d’exp\u00e9rience, il s’agit de l’une des options de traitement les plus anciennes en oncologie, ce qui lui vaut parfois d’\u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme historique ou obsol\u00e8te. La curieth\u00e9rapie actuelle, avec ses applicateurs modernes, sa pose guid\u00e9e par l’image et son optimisation de la dose par logiciel, a mis en \u0153uvre les progr\u00e8s de la m\u00e9decine et s’int\u00e8gre parfaitement dans les approches de la “m\u00e9decine individualis\u00e9e”. Comme toutes les modalit\u00e9s de radioth\u00e9rapie, elle permet de pr\u00e9server les organes, mais son approche peu invasive, l’impl\u00e9mentation moderne des images et son utilisation \u00e0 grande \u00e9chelle n\u00e9cessitent une \u00e9quipe d’experts d\u00e9di\u00e9e et interdisciplinaire.<\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • La curieth\u00e9rapie est une forme de traitement de haute pr\u00e9cision dans laquellele volume d’irradiation est limit\u00e9 \u00e0 la r\u00e9gion \u00e0 risque r\u00e9el.<\/li>\n\n\n\n
  • Le gradient de dose abrupt permet d’obtenir une dose \u00e9lev\u00e9e dans la r\u00e9gion cible tout en pr\u00e9servant au mieux les tissus environnants.<\/li>\n\n\n\n
  • Elle peut \u00eatre appliqu\u00e9e sur la surface (BT de contact), dans une cavit\u00e9 du corps (BT intracavitaire) ou dans les tissus (BT interstitielle). <\/li>\n\n\n\n
  • L’utilisation la plus courante est le HDR-BT temporaire, o\u00f9 une dose \u00e9lev\u00e9e deest appliqu\u00e9 en quelques s\u00e9ances par rechargement.<\/li>\n\n\n\n
  • La large utilisation de la curieth\u00e9rapie en fait une technique interdisciplinaire.Forme de traitement.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    <\/p>\n\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

      \n
    1. Chargari C, Deutsch E, Blanchard P, et al : Brachytherapy : An overview for clinicians. CA Cancer J Clin 2019 ; 69(5) : 386-401.<\/li>\n\n\n\n
    2. Verellen D, Ridder M De, Linthout N, et al : Innovations in image-guided radiotherapy. Nat Rev Cancer 2007;7(12) : 949-960.<\/li>\n\n\n\n
    3. Guinot JL, Rembielak A, Perez-Calatayud J, et al : GEC-ESTRO ACROP recommendations in skin brachytherapy. Radiother Oncol 2018 ; 126(3) : 377-385.<\/li>\n\n\n\n
    4. Roeder F, Krempien R : Radioth\u00e9rapie perop\u00e9ratoire (IORT) dans le sarcome des tissus mous. Radiat Oncol 2017.<\/li>\n\n\n\n
    5. Tom MC, Joshi N, Vicini F, et al : The American Brachytherapy Society consensus statement on peroperative radiation therapy. Brachytherapy 2019;18(3) : 242-257.<\/li>\n\n\n\n
    6. Harkenrider MM, Block AM, Alektiar KM, et al : American Brachytherapy Task Group Report : Adjuvant vaginal brachytherapy for early-stage endometrial cancer : A comprehensive review. Brachytherapy 2017 ; 16(1) : 95-108.<\/li>\n\n\n\n
    7. Schmid MP, Fokdal L, Westerveld H, et al : Recommendations from gynaecological (GYN) GEC-ESTRO working group – ACROP : Target concept for image guided adaptive brachytherapy in primary vaginal cancer. Radiother Oncol 2020;145 : 36-44.<\/li>\n\n\n\n
    8. Rovirosa \u00c1, Tagliaferri L, Chiche\u0142 A, et al. : Pourquoi une technique tr\u00e8s simple, utile et ancienne est-elle sous-utilis\u00e9e ? An overview of esophageal brachytherapy – interventional radiotherapy. J Contemp Brachytherapy 2022;14(3) : 299-309.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      InFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2023 ; 11(2) : 6-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La curieth\u00e9rapie (BT) est une forme de radioth\u00e9rapie dans laquelle une source radioactive est plac\u00e9e avec pr\u00e9cision dans la tumeur ou dans le lit tumoral pendant une dur\u00e9e g\u00e9n\u00e9ralement courte.…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":247799,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Les bases de la brachyth\u00e9rapie (partie 1)","footnotes":""},"category":[22616,11422,11438,11389,11492,11549],"tags":[50325,68218,17934],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-357604","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue-cme","category-gynecologie","category-medecine-nucleaire","category-oncologie","category-radiologie-fr","category-rx-fr","tag-brachytherapie-fr","tag-radio-oncologie-fr","tag-radiotherapie-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 11:41:21","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":357626,"slug":"stato-attuale-delloncologia","post_title":"Stato attuale dell'oncologia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/stato-attuale-delloncologia\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":357644,"slug":"situacao-actual-em-oncologia","post_title":"Situa\u00e7\u00e3o actual em oncologia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/situacao-actual-em-oncologia\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":357667,"slug":"situacion-actual-en-oncologia","post_title":"Situaci\u00f3n actual en oncolog\u00eda","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/situacion-actual-en-oncologia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/357604","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=357604"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/357604\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":357728,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/357604\/revisions\/357728"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/247799"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=357604"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=357604"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=357604"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=357604"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}