{"id":358648,"date":"2023-05-29T14:00:00","date_gmt":"2023-05-29T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/choix-de-la-therapie-et-sequences-de-traitement\/"},"modified":"2023-05-29T14:00:12","modified_gmt":"2023-05-29T12:00:12","slug":"choix-de-la-therapie-et-sequences-de-traitement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/choix-de-la-therapie-et-sequences-de-traitement\/","title":{"rendered":"Choix de la th\u00e9rapie et s\u00e9quences de traitement"},"content":{"rendered":"\n

Au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, l’\u00e9ventail des traitements disponibles pour les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) s’est consid\u00e9rablement \u00e9largi. En se basant sur le fait que les inflammations chroniques et non trait\u00e9es ont une influence d\u00e9favorable sur l’\u00e9volution de la maladie, on pr\u00f4ne aujourd’hui une intervention m\u00e9dicamenteuse pr\u00e9coce et une surveillance intensive afin de pr\u00e9venir les complications.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La maladie de Crohn (MC) se caract\u00e9rise par un tableau h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne de diff\u00e9rents ph\u00e9notypes [1]. L’\u00e9valuation de l’activit\u00e9 et de la gravit\u00e9 de la MC repose principalement sur des param\u00e8tres de laboratoire ainsi que sur des donn\u00e9es cliniques et anamnestiques (par ex. fr\u00e9quence des selles, \u00e9tat de sant\u00e9, douleurs). Ces param\u00e8tres ont \u00e9t\u00e9 regroup\u00e9s dans divers scores cliniques, le plus courant \u00e9tant le Crohn’s Disease Activity Index <\/em>(CDAI) [2]. Selon la FDA\/EMA, la valeur seuil pour un MC mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re est CDAI \u2265220 [3]. Le professeur David T. Rubin, MD, University of Chicago, a soulign\u00e9 que les patients pr\u00e9sentant une MC l\u00e9g\u00e8re mais une affection p\u00e9rianale devraient \u00e9galement \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme mod\u00e9r\u00e9s \u00e0 s\u00e9v\u00e8res en termes de traitement. Une atteinte p\u00e9rianale est observ\u00e9e chez environ 20% des patients atteints de MC au cours de la maladie [4,5]. C’est ce qui ressort notamment d’une \u00e9tude de cohorte danoise \u00e0 grande \u00e9chelle (tableau 1).<\/strong> <\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Suivi de l’\u00e9volution de la maladie et du traitement <\/h3>\n\n

Le traitement vise d’abord \u00e0 induire une r\u00e9mission. L’objectif \u00e0 long terme est de maintenir la r\u00e9mission. Dans la MC, le contr\u00f4le de la maladie est consid\u00e9r\u00e9 comme une construction multidimensionnelle (encadr\u00e9). <\/strong>L’\u00e9ventail des options de traitement m\u00e9dicamenteux s’est consid\u00e9rablement \u00e9largi. Apr\u00e8s l’introduction des anticorps anti-facteur de n\u00e9crose tumorale (TNF) \u03b1, le vedolizumab, anticorps \u03b14\u03b27, et l’ust\u00e9kinumab, anticorps (IL)-12\/ IL-23, ont suivi. Selon le professeur Rubin, il est important d’\u00e9valuer l’\u00e9volution de la maladie et du traitement en tenant compte de la dimension temporelle. Plusieurs analyses post-hoc ont montr\u00e9 que la r\u00e9ponse des patients atteints de MC dont la dur\u00e9e de la maladie est plus courte est meilleure avec un traitement par anticorps anti-TNF-\u03b1, ust\u00e9kinumab et vedolizumab qu’avec une dur\u00e9e de maladie plus longue [1,6,7]. <\/p>\n\n

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D\u00e9cision th\u00e9rapeutique bas\u00e9e sur des preuves<\/strong>
Le choix du traitement repose sur une \u00e9valuation du rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque, en tenant compte de diff\u00e9rents facteurs et de situations de traitement particuli\u00e8res. Pour prendre des d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques fond\u00e9es sur des preuves, il est indispensable d’interpr\u00e9ter correctement les donn\u00e9es disponibles. Les \u00e9tudes randomis\u00e9es contr\u00f4l\u00e9es sont consid\u00e9r\u00e9es comme des preuves empiriques solides, puis viennent, avec un degr\u00e9 de preuve d\u00e9croissant, les \u00e9tudes en t\u00eate-\u00e0-t\u00eate, les donn\u00e9es post-marketing, les m\u00e9ta-analyses de r\u00e9seau, les donn\u00e9es du monde r\u00e9el, les rapports de cas et enfin les avis d’experts. <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Par exemple, une m\u00e9ta-analyse publi\u00e9e en 2020 et portant sur 18 471 patients a montr\u00e9 que l’utilisation pr\u00e9coce de m\u00e9dicaments biologiques (c.-\u00e0-d. dans un d\u00e9lai de 2 ans) \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie. dans les deux ans suivant le diagnostic) \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 une probabilit\u00e9 deux \u00e0 trois fois plus \u00e9lev\u00e9e de r\u00e9mission clinique \u00e0 6-12 mois (OR 2,10 [IC \u00e0 95% : 1,69-2,60], n=2763, p<0,00001) et \u00e0 des taux plus \u00e9lev\u00e9s de cicatrisation des muqueuses (OR 2,37 [IC \u00e0 95% : 1,78-3,16], n=994, p<0,00001) [8]. <\/p>\n\n

Vedolizumab et ust\u00e9kinumab : donn\u00e9es d’\u00e9tudes r\u00e9centes <\/h3>\n\n

Dans l’\u00e9tude SEAVUE, l’ust\u00e9kinumab et l’adalimumab ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9s t\u00eate-b\u00eache [9]. Il s’agissait d’une \u00e9tude randomis\u00e9e, en double aveugle, contr\u00f4l\u00e9e activement, avec un design de groupe parall\u00e8le. Au total, 386 patients na\u00effs de traitement biologique, trait\u00e9s soit par ust\u00e9kinumab (n=191) soit par adalimumab (n=195), ont fourni des r\u00e9sultats \u00e9valuables. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation clinique \u00e0 la semaine 52 n’a pas montr\u00e9 de diff\u00e9rence significative entre les deux agents biologiques : les taux de r\u00e9ponse pour l’adalimumab et l’ust\u00e9kinumab \u00e9taient respectivement de 61,0% et 64,9% (p=0,417), la r\u00e9mission clinique ayant \u00e9t\u00e9 op\u00e9rationnalis\u00e9e comme CDAI <150 \u00e0 la semaine 52. En revanche, l’ust\u00e9kinumab a \u00e9t\u00e9 l\u00e9g\u00e8rement mieux tol\u00e9r\u00e9. <\/p>\n\n

Dans une analyse secondaire publi\u00e9e en 2022, l’ust\u00e9kinumab s’est r\u00e9v\u00e9l\u00e9 sup\u00e9rieur au vedolizumab en deuxi\u00e8me ligne (apr\u00e8s un traitement anti-TNF). L’analyse \u00e9tait bas\u00e9e sur 5 \u00e9tudes (4 r\u00e9trospectives et 1 prospective) chez des patients MC en \u00e9chec de traitement anti-TNF. En phase d’entretien, l’ust\u00e9kinumab a obtenu de meilleurs r\u00e9sultats que le vedolizumab, et en phase d’induction, les deux anticorps monoclonaux ont eu des effets th\u00e9rapeutiques similaires [10].<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Exploiter les possibilit\u00e9s de traitement <\/h3>\n\n

D’autres traitements biologiques font actuellement l’objet d’\u00e9tudes d’homologation, parmi lesquels le risankizumab, par exemple. Cet anticorps se lie \u00e0 la sous-unit\u00e9 p19 de l’interleukine-23 humaine (IL-23) et inhibe ainsi l’interaction avec son r\u00e9cepteur. Dans les \u00e9tudes cliniques, le risankizumab s’est av\u00e9r\u00e9 efficace en premi\u00e8re ligne et chez les patients ayant d\u00e9j\u00e0 re\u00e7u des traitements biologiques [11]. Une bonne r\u00e9ponse au risankizumab a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e, entre autres, chez les patients pr\u00e9alablement trait\u00e9s par ustekinumab. Selon l’orateur, le risankizumab est adapt\u00e9 \u00e0 une phase pr\u00e9coce du traitement en raison de sa bonne s\u00e9curit\u00e9 et de sa bonne tol\u00e9rance. Selon les donn\u00e9es actuelles, il est \u00e9galement judicieux de l’utiliser dans des s\u00e9quences de traitement ult\u00e9rieures. <\/p>\n\n

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Contr\u00f4le de la maladie en tant que construction multidimensionnelle
<\/strong>Les facteurs importants li\u00e9s au patient pour l’\u00e9valuation du contr\u00f4le de la maladie sont par exemple l’IMC, le sexe, l’alimentation, la pharmacog\u00e9nomique, l’adh\u00e9rence, le tabagisme. Les facteurs li\u00e9s \u00e0 la maladie prennent en compte non seulement la gravit\u00e9 et l’activit\u00e9 de la maladie, mais aussi la latence du diagnostic, le ph\u00e9notype, les facteurs extra-intestinaux et les tentatives de traitement ant\u00e9rieures. Les facteurs li\u00e9s au traitement concernent les propri\u00e9t\u00e9s pharmacocin\u00e9tiques et pharmacodynamiques de la substance active, ainsi que la voie d’administration et le profil b\u00e9n\u00e9fice\/risque global. Parmi les facteurs pr\u00e9dictifs d’une \u00e9volution complexe de la MC, au sens de facteurs de risque ind\u00e9pendants au moment du diagnostic (tableau 2) <\/strong>, on a identifi\u00e9 un \u00e2ge plus jeune, des manifestations p\u00e9rianales et la n\u00e9cessit\u00e9 d’une st\u00e9ro\u00efdoth\u00e9rapie pr\u00e9coce. <\/td><\/tr>
d’apr\u00e8s [3] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

En ce qui concerne la s\u00e9quence du traitement biologique et de l’intervention chirurgicale, les recommandations actuelles pr\u00e9conisent de ne pas arr\u00eater le traitement biologique \u00e0 long terme, mais de placer la date de l’intervention chirurgicale \u00e0 la fin de l’intervalle normal d’administration du traitement biologique, \u00e0 condition que l’activit\u00e9 de la maladie le permette [1]. <\/p>\n\n

Dans les petites mol\u00e9cules, le tofacitinib, un inhibiteur de la Janus kinase (JAK), n’est pour l’instant autoris\u00e9 que pour la colite ulc\u00e9reuse. Upadacitinib, \u00e9galement un inhibiteur de JAK, fait actuellement l’objet d’essais cliniques de phase III pour le traitement de la maladie de Crohn [12]. <\/p>\n\n

Congr\u00e8s : European Crohns and Colitis Organisation <\/em><\/p>\n\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

    \n
  1. “Diagnostic et traitement de la maladie de Crohn”, Soci\u00e9t\u00e9 allemande de gastro-ent\u00e9rologie, de maladies digestives et m\u00e9taboliques (DGVS), ligne directrice S3 actualis\u00e9e, ao\u00fbt 2021 – num\u00e9ro de registre AWMF : 021-004. <\/li>\n\n\n\n
  2. Best WR, et al : D\u00e9veloppement d’un indice d’activit\u00e9 de la maladie de Crohn. \u00c9tude nationale coop\u00e9rative sur la maladie de Crohn. Gastroenterology 1976 ; 70 : 439-444. <\/li>\n\n\n\n
  3. “Treatment Sequencing in moderate-to-severe CD : Who’s first and who’s last ?”, Prof. Dr. med. David T. Rubin, ECCO, Copenhagen, March 1-4, 2023.<\/li>\n\n\n\n
  4. Eglinton TW, et al : Facteurs de risque cliniques et g\u00e9n\u00e9tiques pour la maladie de Crohn p\u00e9rianale dans une cohorte bas\u00e9e sur la population. Am J Gastroenterol 2012 ; 107 : 589-596. <\/li>\n\n\n\n
  5. Wewer MD, et al : The Incidence and Disease Course of Perianal Crohn’s Disease : A Danish Nationwide Cohort Study, 1997-2015. J Crohns Colitis 2020 ; 15 : 5-13<\/li>\n\n\n\n
  6. Alric H, et al : L’efficacit\u00e9 de l’ustekinumab ou du vedolizumab chez 239 patients atteints de la maladie de Crohn r\u00e9fractaire aux anti-tumour necrosis factor. Aliment Pharmacol Ther 2020 ; 51 : 948-957. <\/li>\n\n\n\n
  7. Hamdeh S, et al : Early vs Late Use of Anti-TNFa Therapy in Adult Patients With Crohn Disease : A Systematic Review and Meta-Analysis. Inflamm Bowel Dis 2020 ; 26 : 1808-1818. <\/li>\n\n\n\n
  8. ngaro RC, et al : Systematic review and meta-analysis : efficacy and safety of early biologic treatment in adult and paediatric patients with Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2020 ; 51(9) : 831-842. <\/li>\n\n\n\n
  9. Sands BE, et al. : SEAVUE Study Group. Ustekinumab versus adalimumab pour l’induction et l’entretien du traitement chez les patients biologiquement na\u00effs atteints de la maladie de Crohn mod\u00e9r\u00e9ment \u00e0 s\u00e9v\u00e8rement active : un essai multicentrique, randomis\u00e9, en double aveugle, en groupes parall\u00e8les, phase 3b. Lancet 2022 ; 399(10342) : 2200-2211. <\/li>\n\n\n\n
  10. Parrot L, et al : Systematic review with meta-analysis : the effectiveness of either ustekinumab or vedolizumab in patients with Crohn’s disease refractory to anti-tumour necrosis factor. Aliment Pharmacol Ther 2022 ; 55(4) : 380-388. <\/li>\n\n\n\n
  11. Farrante M, et al : Pr\u00e9sent\u00e9 \u00e0 l’UEGW. Oct 2022. OP128. <\/li>\n\n\n\n
  12. Chugh R, et al : Multicentre Real-world Experience of Upadacitinib in the Treatment of Crohn’s Disease. J Crohns Colitis 2023 ; 17(4) : 504-512.<\/li>\n\n\n\n
  13. (ACG) Lichtenstein GR, et al : ACG Clinical Guidelines : Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol 2018 ; 113 : 481-517.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023 ; 18(5) : 37-38 (publi\u00e9 le 25.5.23, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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