{"id":359048,"date":"2023-06-23T00:01:00","date_gmt":"2023-06-22T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/en-fait-lasthme-severe-est-un-diagnostic-dexclusion\/"},"modified":"2023-07-10T21:38:00","modified_gmt":"2023-07-10T19:38:00","slug":"en-fait-lasthme-severe-est-un-diagnostic-dexclusion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/en-fait-lasthme-severe-est-un-diagnostic-dexclusion\/","title":{"rendered":"&#8220;En fait, l&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re est un diagnostic d&#8217;exclusion&#8221;."},"content":{"rendered":"\n<p><strong>Le sentiment est que les cas d&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re sont en augmentation constante ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Cela est peut-\u00eatre d\u00fb en grande partie au d\u00e9veloppement des m\u00e9dicaments biologiques, qui permettent d\u00e9sormais de mettre en place un traitement efficace apr\u00e8s un diagnostic. En r\u00e9alit\u00e9, il semble qu&#8217;il y ait beaucoup moins d&#8217;asthmatiques s\u00e9v\u00e8res que de patients en difficult\u00e9. Cependant, pour identifier et distinguer ces groupes de patients, il faut travailler.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>La d\u00e9finition de l&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re est en fait clairement formul\u00e9e depuis le rapport GINA 2022 [1] : Malgr\u00e9 une forte dose de CSI\/LABA (ou en cas de r\u00e9duction de celle-ci), au moins un des points suivants s&#8217;applique ou s&#8217;appliquerait chez le patient en cas de r\u00e9duction du traitement :<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Mauvais contr\u00f4le des sympt\u00f4mes : ACQ &gt;1,5, ACT &lt;20<\/li>\n\n\n\n<li>Crises fr\u00e9quentes : \u22652 traitements de choc OCS\/an (&gt;3 jours)<\/li>\n\n\n\n<li>Crise d&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re : hospitalisation, USI ou &#8220;intubation obligatoire&#8221; au cours de la derni\u00e8re ann\u00e9e<\/li>\n\n\n\n<li>Obstruction des voies respiratoires : <sub>VEMS<\/sub> &lt;<sub>80%PB<\/sub> pr\u00e9dit<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Pour r\u00e9pondre \u00e0 la d\u00e9finition de l&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re, les lignes directrices du GINA indiquent qu&#8217;une dose \u00e9lev\u00e9e de CSI\/LABA est n\u00e9cessaire. Cependant, si l&#8217;on consid\u00e8re la voie de traitement pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e (Track 1) des recommandations du GINA, ce n&#8217;est pas le cas, puisque seule une dose d&#8217;entretien moyenne de CSI\/formot\u00e9rol est recommand\u00e9e \u00e0 l&#8217;\u00e9tape 4. Seule l&#8217;alternative Track 2 mentionne l&#8217;association CSI\/LABA \u00e0 haute dose <strong>(figure 1). <\/strong><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/nouvelles-recommandations-pour-le-quotidien-des-specialistes\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Dans la ligne directrice S2k r\u00e9cemment publi\u00e9e par la DGP [2], cela a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 adapt\u00e9 par rapport au GINA et au NVL. <\/a> <\/p>\n\n<p><\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-large is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1160x697.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-358920\" width=\"580\" height=\"349\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1160x697.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-800x481.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-2048x1231.png 2048w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-120x72.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-90x54.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-320x192.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-560x337.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1920x1154.png 1920w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-240x144.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-180x108.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-640x385.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1120x673.png 1120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1600x962.png 1600w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40.png 2197w\" sizes=\"(max-width: 580px) 100vw, 580px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p>Par contre, un asthme <em>difficile \u00e0 traiter<\/em> est d\u00e9fini comme \u00e9tant un asthme qui<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>est incontr\u00f4l\u00e9e malgr\u00e9 une ICS \u00e0 dose moyenne ou \u00e9lev\u00e9e avec un deuxi\u00e8me contr\u00f4leur<\/li>\n\n\n\n<li>n\u00e9cessite un traitement \u00e0 haute dose pour maintenir un bon contr\u00f4le des sympt\u00f4mes et r\u00e9duire le risque d&#8217;exacerbation<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>En outre, dans de nombreux cas, des facteurs modifiables tels qu&#8217;une technique d&#8217;inhalation (in)correcte, une mauvaise observance, des comorbidit\u00e9s ou un diagnostic \u00e9ventuellement erron\u00e9 doivent \u00eatre clarifi\u00e9s avant de pouvoir conclure \u00e0 un <em>asthme<\/em>s\u00e9v\u00e8re ou <em>\u00e0 un asthme difficile \u00e0 traiter<\/em>.  <\/p>\n\n<p>&#8220;Si le patient doit recevoir une dose \u00e9lev\u00e9e de CSI\/LABA pour contr\u00f4ler ses sympt\u00f4mes et \u00e9viter le risque d&#8217;exacerbation, cette description s&#8217;applique \u00e9galement \u00e0 l&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re&#8221;, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Marco Idzko, du d\u00e9partement clinique de pneumologie de l&#8217;h\u00f4pital universitaire de Vienne (Autriche) [3]. &#8220;Nous voyons donc que m\u00eame avec le GINA, il n&#8217;y a pas de diff\u00e9rence claire entre l <em>&#8216;asthme s\u00e9v\u00e8re<\/em> et <em>l&#8217;asthme difficile \u00e0 traiter&#8221;.<\/em><\/p>\n\n<h3 id=\"nombre-dasthmatiques-graves-seulement-1\" class=\"wp-block-heading\">Nombre d&#8217;asthmatiques graves seulement 1% ?<\/h3>\n\n<p>Une \u00e9tude australienne [4] a examin\u00e9 plus de 1,8 million d&#8217;asthmatiques, sans tenir compte du contr\u00f4le des sympt\u00f4mes, de la technique d&#8217;inhalation, des comorbidit\u00e9s ou de l&#8217;adh\u00e9rence, mais en se basant uniquement sur le nombre de prescriptions <strong>(Fig. 2). <\/strong>Si un patient a re\u00e7u au moins quatre doses \u00e9lev\u00e9es de CSI\/LABA au cours des six derniers mois, il a \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9 comme <em>un asthmatique en difficult\u00e9 de r\u00e9ponse<\/em>. Si un tel patient se voyait \u00e9galement prescrire une dose de glucocortico\u00efdes oraux suffisante pour couvrir deux exacerbations, il \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9 comme un patient difficile \u00e0 traiter non contr\u00f4l\u00e9 et donc comme un asthmatique s\u00e9v\u00e8re. Ce groupe repr\u00e9sentait 2,6% de la population totale. &#8220;Si l&#8217;on exclut les comorbidit\u00e9s et le manque d&#8217;adh\u00e9rence, il ne reste peut-\u00eatre que 1% d&#8217;asthmatiques s\u00e9v\u00e8res&#8221;, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Idzko.<\/p>\n\n<p><\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42.png\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-358923 lazyload\" width=\"369\" height=\"583\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42.png 738w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-120x190.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-90x142.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-320x506.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-560x885.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-240x379.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-180x284.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-640x1011.png 640w\" data-sizes=\"(max-width: 369px) 100vw, 369px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 369px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 369\/583;\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p>En ce qui concerne la mani\u00e8re de proc\u00e9der avec ses patients, l&#8217;expert a de nouveau rappel\u00e9 les directives : &#8220;Veuillez vous rappeler tout ce que nous devrions faire selon le GINA avant de pouvoir envisager un m\u00e9dicament biologique. C&#8217;est vraiment beaucoup de travail !&#8221; Ce travail commence par la v\u00e9rification de la technique d&#8217;inhalation, de l&#8217;adh\u00e9sion au traitement et des comorbidit\u00e9s telles que le RGO, la rhinosinusite chronique ou le SAOS, et se poursuit par la clarification d&#8217;une \u00e9ventuelle surutilisation du relais SABA et des effets secondaires potentiels du m\u00e9dicament. Il s&#8217;ensuit une optimisation de la prise en charge th\u00e9rapeutique, y compris l&#8217;int\u00e9gration d&#8217;interventions non pharmacologiques (arr\u00eat du tabac, perte de poids, vaccination contre la grippe ou le COVID-19). Ce n&#8217;est que lorsque tous ces facteurs ont \u00e9t\u00e9 v\u00e9rifi\u00e9s et que la maladie n&#8217;est toujours pas contr\u00f4l\u00e9e au bout de 3 \u00e0 6 mois que l&#8217;on peut parler d&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re. &#8220;Et c&#8217;est l\u00e0 que tout commence : les maladies auto-immunes doivent \u00eatre recherch\u00e9es, IgG, IgE, IgM, un scanner doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9, les diagnostics diff\u00e9rentiels comme la BPCO, les bronchectasies, la mucoviscidose, le DCV, l&#8217;asthme cardiaque et les tumeurs doivent \u00eatre exclus, de m\u00eame que les maladies sans trouble ventilatoire obstructif r\u00e9gulier, entre autres la bronchite chronique, la sarco\u00efdose, le pneumothorax, la bronchite \u00e9osinophile ou la bronchiolite&#8221;. Le cardiologue mis \u00e0 part, selon les nouvelles directives m\u00e9dicales [2], chaque patient devrait b\u00e9n\u00e9ficier d&#8217;un scanner thoracique et d&#8217;une mesure de la capacit\u00e9 de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO), d&#8217;une s\u00e9rologie rhumatologique compl\u00e8te et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, d&#8217;une bronchoscopie avec LBA et d&#8217;une biopsie, rien que du c\u00f4t\u00e9 pneumologique.<\/p>\n\n<p>En r\u00e9sum\u00e9, il est certes compr\u00e9hensible de donner d&#8217;embl\u00e9e un m\u00e9dicament biologique au patient plut\u00f4t que de suivre avec lui la proc\u00e9dure d\u00e9crite, d&#8217;autant plus que les m\u00e9dicaments biologiques r\u00e9agissent bien chez les patients en difficult\u00e9 d&#8217;observance. Mais si l&#8217;on tient compte des lignes directrices et des traits traitables, il appara\u00eet, selon le professeur Idzko, que le nombre d&#8217;asthmatiques s\u00e9v\u00e8res est bien inf\u00e9rieur aux 5 \u00e0 10 % souvent colport\u00e9s. Lorsqu&#8217;un patient se pr\u00e9sente avec un asthme non contr\u00f4l\u00e9, il faut d&#8217;abord penser \u00e0 un <em>asthme difficile \u00e0 traiter<\/em>&#8211; &#8220;l&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re est en fait un diagnostic d&#8217;exclusion et n\u00e9cessite un travail intensif avant que nous puissions vraiment poser le diagnostic&#8221;.<\/p>\n\n<p><em>Congr\u00e8s : DGP 2023<\/em><\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2022 update); <a href=\"https:\/\/ginasthma.org\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/ginasthma.org\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf<\/a>.<\/li>\n\n\n\n<li>Lommatzsch M, Criee CP, De Jong C, et al.: S2k-Leitlinie zur fach\u00e4rztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.; M\u00e4rz 2023; AWMF-Registernr.: 020-009. <\/li>\n\n\n\n<li>Idzko M: Vortrag \u00abSchweres Asthma: Nicht so h\u00e4ufig, wie man denkt\u00bb im Rahmen des Symposiums \u00abSeltene Lungenerkrankungen: der Ursache auf der Spur\u00bb. 63. Kongress der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. in D\u00fcsseldorf, 1.04.2023.<\/li>\n\n\n\n<li>Wark PAB, Hew M, Xu Y, et al.: Regional variation in prevalence of difficult-to-treat asthma and oral corticosteroid use for patients in Australia: heat map analysis. Journal of Asthma 2023; 60: 727\u2013736; doi: 10.1080\/02770903.2022.2093217.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>InFo PNEUMOLOGIE &amp; ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 40\u201342<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le sentiment est que les cas d&#8217;asthme s\u00e9v\u00e8re sont en augmentation constante ces derni\u00e8res ann\u00e9es. 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