{"id":359061,"date":"2023-06-08T14:00:00","date_gmt":"2023-06-08T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nouvelles-recommandations-pour-le-quotidien-des-specialistes\/"},"modified":"2023-07-20T10:47:37","modified_gmt":"2023-07-20T08:47:37","slug":"nouvelles-recommandations-pour-le-quotidien-des-specialistes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/nouvelles-recommandations-pour-le-quotidien-des-specialistes\/","title":{"rendered":"Nouvelles recommandations pour le quotidien des sp\u00e9cialistes"},"content":{"rendered":"\n

Le guide national S3 de prise en charge de l’asthme bronchique en Allemagne a \u00e9t\u00e9 mis \u00e0 jour en 2020. Cette ligne directrice est \u00e9galement accept\u00e9e en Suisse et poss\u00e8de un niveau de preuve tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, mais elle est con\u00e7ue pour une large prise en charge par les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et les non-sp\u00e9cialistes. Pour les sp\u00e9cialistes en pneumologie, il existe en outre des aspects qui ne figurent pas dans le NVL. Un guide m\u00e9dical S2k sur le diagnostic et le traitement de l’asthme a \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9 \u00e0 leur intention et sera publi\u00e9 en mars 2023.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les biomarqueurs de type 2 prennent de plus en plus d’importance dans le diagnostic de l’asthme. Selon le GINA, des indices de la pr\u00e9sence d’une inflammation de type 2 sont donn\u00e9s lorsque le nombre de granulocytes \u00e9osinophiles dans le sang est \u2265150\/\u03bcl et\/ou que le monoxyde d’azote dans l’exhalat (FeNO) est \u226520 ppb et\/ou que les granulocytes \u00e9osinophiles dans les crachats sont \u22652% et\/ou qu’il existe des indices cliniques d’une pathogen\u00e8se allergique (anamn\u00e8se positive en rapport avec des preuves d’une sensibilisation correspondante \u00e0 des a\u00e9roallerg\u00e8nes typiques). “Marek Lommatzsch, m\u00e9decin-chef du service de pneumologie de la m\u00e9decine universitaire de Rostock (Allemagne), a d\u00e9clar\u00e9 lors du congr\u00e8s de la DGP \u00e0 D\u00fcsseldorf [1]. <\/p>\n\n

Le professeur Lommatzsch est le premier auteur du guide S2k sur le diagnostic et le traitement de l’asthme par les m\u00e9decins sp\u00e9cialistes [2]. En ce qui concerne la proc\u00e9dure diagnostique, la nouvelle ligne directrice \u00e9tablit un algorithme dans lequel les patients sont d’abord class\u00e9s en obstructifs et non obstructifs apr\u00e8s un test de la fonction pulmonaire, comme d’habitude. Lorsqu’un patient obstructif pr\u00e9sente une r\u00e9versibilit\u00e9 de \u226512%, un diagnostic d’asthme peut \u00eatre pos\u00e9 en cas d’ant\u00e9c\u00e9dents typiques. Mais il y a aussi des personnes concern\u00e9es qui ne sont pas r\u00e9versibles (au salbutamol par exemple) en cas d’anamn\u00e8se typique. Pour ces derniers, une voie alternative a \u00e9t\u00e9 d\u00e9finie, qui consiste soit \u00e0 d\u00e9montrer que les patients pr\u00e9sentent une hyperr\u00e9activit\u00e9, soit une variabilit\u00e9 du d\u00e9bit de pointe >20%. Ou bien on passe par les marqueurs de type 2 : s’ils sont \u00e9lev\u00e9s et qu’il y a une r\u00e9ponse clinique au CSI, on peut \u00e9galement parler d’asthme. (Fig. 1).<\/strong> La “plus grande r\u00e9volution” dans cet algorithme, selon le professeur Lommatzsch, concerne les patients ayant une fonction pulmonaire normale : dans ces cas, on commence typiquement par effectuer un test d’hyperr\u00e9activit\u00e9 bronchique \u00e0 la m\u00e9tacholine. Les cas pr\u00e9sentant une anamn\u00e8se typique, une fonction pulmonaire normale mais aucun test positif \u00e0 la m\u00e9tacholine font d\u00e9sormais l’objet d’une “d\u00e9rivation”, dans laquelle un patient pr\u00e9sentant un FeNO >50 ppb et une r\u00e9ponse au CSI peut \u00e9galement \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme un cas d’asthme. <\/p>\n\n

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La r\u00e9mission formul\u00e9e comme objectif th\u00e9rapeutique<\/h3>\n\n

A court terme (c’est-\u00e0-dire en quelques semaines), le contr\u00f4le de l’asthme reste le premier objectif th\u00e9rapeutique. Cependant, contrairement aux autres lignes directrices, la nouveaut\u00e9 r\u00e9side dans l’objectif de r\u00e9mission clinique de l’asthme \u00e0 long terme (sur plusieurs ann\u00e9es), qui n’a jamais \u00e9t\u00e9 formul\u00e9 aussi clairement dans aucune ligne directrice pr\u00e9c\u00e9dente au monde, comme l’a soulign\u00e9 le professeur Lommatzsch. “Il y a 50 ans, nous n’aurions jamais pu d\u00e9clarer des objectifs aussi ambitieux. Mais gr\u00e2ce aux m\u00e9dicaments modernes, nous avons maintenant la possibilit\u00e9 de les formuler”. L’expert a \u00e9voqu\u00e9 les diff\u00e9rents types de r\u00e9mission, en particulier la r\u00e9mission spontan\u00e9e, qui peut survenir surtout chez les enfants et les adolescents, et la r\u00e9mission “off treatment”, qui peut se d\u00e9velopper par exemple apr\u00e8s une immunoth\u00e9rapie allerg\u00e9nique. Mais il y a aussi des patients en r\u00e9mission “on treatment”, c’est-\u00e0-dire qui suivent un traitement.<\/p>\n\n

Le sch\u00e9ma des \u00e9tapes de la nouvelle ligne directrice est en grande partie similaire \u00e0 celui de la NVL, mais avec de petites nuances et accentuations. L\u00e0 encore, en cas d’asthme allergique \u00e0 tous les stades, la recommandation g\u00e9n\u00e9rale est d’envisager une immunoth\u00e9rapie allerg\u00e9nique. Cela inclut \u00e9galement les patients qui re\u00e7oivent d\u00e9j\u00e0 un m\u00e9dicament biologique. Les contre-indications sont en revanche un asthme non contr\u00f4l\u00e9 et\/ou un VEMS<\/sub> <70% de la valeur th\u00e9orique. <\/p>\n\n

Dans l’asthme l\u00e9ger, la strat\u00e9gie anti-inflammatoire souligne que les CSI \u00e0 faible dose doivent \u00eatre utilis\u00e9s le plus t\u00f4t possible dans le traitement. “Car les st\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s sont le principal moteur de la baisse de la mortalit\u00e9”. La nouveaut\u00e9 par rapport au NVL est que m\u00eame pour les formes d’asthme les plus l\u00e9g\u00e8res, on peut envisager, si n\u00e9cessaire, une alternative aux CSI\/formot\u00e9rol \u00e0 faible dose comme traitement \u00e0 long terme. (Fig. 2).<\/strong> Le SABA en cas de besoin a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 inclus, “m\u00eame si nous savons qu’il sera probablement interdit dans dix ans”. <\/p>\n\n

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ICS\/LABA comme traitement \u00e0 long terme<\/h3>\n\n

Si cette utilisation pr\u00e9coce des CSI n’est pas suffisante, la recommandation claire est d’utiliser une combinaison fixe CSI\/LABA comme traitement \u00e0 long terme. Le professeur Lommatzsch consid\u00e8re la formulation claire des doses de CSI, avec la d\u00e9finition d’une dose faible, moyenne et \u00e9lev\u00e9e, ainsi que la dose maximale pour chaque st\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9, comme une avanc\u00e9e majeure de la nouvelle ligne directrice (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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Lors du diagnostic de l’asthme s\u00e9v\u00e8re, il convient tout d’abord de d\u00e9terminer si le patient est r\u00e9ellement asthmatique ou s’il ne souffre pas d’une toute autre maladie (embolie pulmonaire, tumeur, etc.). “Une fois l’asthme d\u00e9tect\u00e9, nous commen\u00e7ons par l’appeler ‘asthme difficile \u00e0 traiter’ et nous clarifions diff\u00e9rents aspects”, a \u00e9num\u00e9r\u00e9 le pneumologue :<\/p>\n\n