{"id":359968,"date":"2023-07-25T00:01:00","date_gmt":"2023-07-24T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/apercu-des-lignes-directrices-europeennes-actuelles\/"},"modified":"2024-01-04T16:30:41","modified_gmt":"2024-01-04T15:30:41","slug":"apercu-des-lignes-directrices-europeennes-actuelles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/apercu-des-lignes-directrices-europeennes-actuelles\/","title":{"rendered":"Aper\u00e7u des lignes directrices europ\u00e9ennes actuelles"},"content":{"rendered":"\n

Le m\u00e9lanome malin de la peau a un taux \u00e9lev\u00e9 de m\u00e9tastases et repr\u00e9sente plus de 90% de tous les d\u00e9c\u00e8s li\u00e9s au cancer de la peau. C’est pourquoi le d\u00e9pistage pr\u00e9coce et le meilleur traitement possible sont tr\u00e8s importants. La Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de dermato-oncologie (EADO), en collaboration avec le Forum europ\u00e9en de dermatologie<\/em> (EDF) et l’Organisation europ\u00e9enne pour la recherche et le traitement du cancer<\/em> (EORTC), a publi\u00e9 de nouvelles directives pour le diagnostic et le traitement du m\u00e9lanome en 2022.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le professeur Claus Garbe, de la clinique universitaire de dermatologie de T\u00fcbingen, a donn\u00e9 un aper\u00e7u actuel des aspects importants de la ligne directrice [1,2] \u00e0 l’occasion de la r\u00e9union annuelle de l’Association europ\u00e9enne de dermato-oncologie<\/em> (EADO). En ce qui concerne le d\u00e9pistage et le diagnostic, le pr\u00e9sident en exercice de l’EADO a d\u00e9clar\u00e9 que la dermatoscopie restait la norme pour l’\u00e9valuation des l\u00e9sions cutan\u00e9es pigment\u00e9es et non pigment\u00e9es. Pour les patients \u00e0 haut risque, la ligne directrice recommande en outre l’utilisation de la photographie du corps entier afin de d\u00e9tecter les m\u00e9lanomes le plus t\u00f4t possible. La dermatoscopie num\u00e9rique peut \u00e9galement am\u00e9liorer la d\u00e9tection pr\u00e9coce des m\u00e9lanomes et devrait \u00eatre utilis\u00e9e chez les patients \u00e0 haut risque pr\u00e9sentant un nombre total \u00e9lev\u00e9 de nevus. Environ 70% des m\u00e9lanomes sont nouveaux et 30% se d\u00e9veloppent \u00e0 partir de nevus m\u00e9lanocytaires, a expliqu\u00e9 le professeur Garbe. Gr\u00e2ce \u00e0 des technologies modernes telles que le “body scan”, les nouvelles l\u00e9sions peuvent \u00eatre identifi\u00e9es de mani\u00e8re fiable. Les clich\u00e9s du corps entier sont automatiquement compar\u00e9s \u00e0 ceux de l’examen pr\u00e9c\u00e9dent, ce qui permet de d\u00e9tecter aussi bien les naevus modifi\u00e9s que les nouveaux naevus. En cas de suspicion clinique de m\u00e9lanome, une confirmation histopathologique est obligatoire. On peut distinguer quatre grands types de m\u00e9lanomes malins en fonction de leur mode de croissance et de leur localisation : le plus fr\u00e9quent est le m\u00e9lanome \u00e0 extension superficiaire, suivi du m\u00e9lanome nodulaire, du lentigo malin et du m\u00e9lanome acrolentigineux [3]. <\/p>\n\n

\u00c9chographie des ganglions lymphatiques locor\u00e9gionaux recommand\u00e9e <\/h3>\n\n

Pour le staging des m\u00e9lanomes primaires pT1b**, l’\u00e9chographie des ganglions lymphatiques locor\u00e9gionaux et de la voie de transit est recommand\u00e9e, aussi bien lors du bilan initial que dans le cadre du suivi. Si l’on suspecte cliniquement un m\u00e9lanome, il faut imm\u00e9diatement proc\u00e9der \u00e0 une excision compl\u00e8te avec une petite marge de s\u00e9curit\u00e9 (1-3 mm) (encadr\u00e9). <\/strong>Les biopsies incisionnelles sont utiles en cas de l\u00e9sions importantes, par exemple sur le visage (e.g. lentigo malin), en cas de l\u00e9sions acrales ou de l\u00e9sions dans la r\u00e9gion g\u00e9nitale. Si l’examen histologique montre qu’il s’agit d’un m\u00e9lanome malin, il faut proc\u00e9der \u00e0 une nouvelle excision avec une marge de s\u00e9curit\u00e9 de 1 \u00e0 2 cm [4] afin d’\u00e9viter la probabilit\u00e9 de r\u00e9cidives locales. Pour certains sous-types de m\u00e9lanomes, tels que le lentigo malin ou les m\u00e9lanomes g\u00e9nitaux et acraux, la chirurgie sous contr\u00f4le microscopique peut \u00eatre utilis\u00e9e pour \u00e9pargner les tissus environnants et assurer une r\u00e9section compl\u00e8te. En Allemagne, cette pratique est relativement courante, a indiqu\u00e9 le conf\u00e9rencier. On utilise par exemple la technique du “Slow Mohs”. <\/p>\n\n

** pT = tumeur primaire \u00e9valu\u00e9e par l’histopathologie<\/em><\/p>\n\n

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Biopsie du ganglion lymphatique sentinelle : un sujet tr\u00e8s d\u00e9battu <\/h3>\n\n

Pour une classification correcte de la tumeur (staging) et comme base pour la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique, une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle (SLNB) doit \u00eatre propos\u00e9e aux patients dont l’\u00e9paisseur de la tumeur est \u22651,0 mm (ou \u00e0 partir de \u22650,8 mm en cas de facteurs de risque histologiques suppl\u00e9mentaires) [1,2]. “Cela donnera lieu \u00e0 des d\u00e9bats \u00e0 l’avenir”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Garbe, ajoutant qu’il n’\u00e9tait pas certain que le SLNB soit toujours effectu\u00e9 dans quelques ann\u00e9es [1]. A l’origine, les SLNB avaient pour but de poser l’indication d’une lymphad\u00e9nectomie compl\u00e8te. Mais des \u00e9tudes r\u00e9centes montrent que la survie n’est pas am\u00e9lior\u00e9e chez les patients ayant subi une lymphad\u00e9nectomie compl\u00e8te, a rapport\u00e9 le pr\u00e9sident de l’EADO [1]. Selon les lignes directrices actuelles, les patients pr\u00e9sentant des microm\u00e9tastases dans le ganglion sentinelle ne doivent plus subir de lymphad\u00e9nectomie compl\u00e8te. Il s’agit d’une indication de traitement syst\u00e9mique adjuvant. En cas d’oligo-m\u00e9tastases, la r\u00e9section compl\u00e8te ou d’autres proc\u00e9dures destructrices peuvent \u00eatre envisag\u00e9es. La m\u00e9tastasectomie a \u00e9t\u00e9 recommand\u00e9e dans le pass\u00e9, mais aujourd’hui, le traitement par inhibiteurs de points de contr\u00f4le immunitaires ou la th\u00e9rapie cibl\u00e9e sont privil\u00e9gi\u00e9s. La radioth\u00e9rapie de la tumeur primaire est rarement indiqu\u00e9e dans le m\u00e9lanome. Mais pour les patients qui refusent un traitement chirurgical, par exemple, la radioth\u00e9rapie peut \u00eatre envisag\u00e9e. <\/p>\n\n

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De meilleurs r\u00e9sultats gr\u00e2ce \u00e0 des r\u00e9gimes de traitement m\u00e9dicamenteux modernes<\/h3>\n\n

La mise en place de th\u00e9rapies syst\u00e9miques telles que l’inhibition des points de contr\u00f4le immunitaires ou la th\u00e9rapie cibl\u00e9e avec inhibition de BRAF\/MEK (en pr\u00e9sence d’une mutation de BRAF V600) a conduit \u00e0 une am\u00e9lioration significative de l’\u00e9volution clinique des patients atteints de m\u00e9lanome m\u00e9tastatique. (Fig. 1, Fig. 2). <\/strong>A l’\u00e8re de la chimioth\u00e9rapie, la survie des patients pr\u00e9sentant des m\u00e9tastases non r\u00e9s\u00e9cables \u00e9tait de 7 mois en moyenne et la survie \u00e0 3 ans \u00e9tait de 5%, comme le montrent les donn\u00e9es publi\u00e9es en 2008 [5]. En revanche, les donn\u00e9es de l’\u00e9tude CheckMate067 sous traitement par inhibiteurs de points de contr\u00f4le immunitaires, publi\u00e9es en 2019, montrent une survie globale (OS) \u00e0 5 ans de 52% dans le bras de traitement par nivolumab plus ipilimumab et de 44% dans le bras de traitement par nivolumab en monoth\u00e9rapie (figure 1)<\/strong> [6]. Et sous traitement avec l’inhibiteur de BRAF dabrafenib (150 mg deux fois par jour) plus l’inhibiteur de MEK trametinib (2 mg une fois par jour), des taux d’OS \u00e0 5 ans de 34% (IC 95% ; 30-38) ont \u00e9t\u00e9 atteints [7] (Fig. 2). <\/strong> <\/p>\n\n

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Immunoth\u00e9rapie ou th\u00e9rapie cibl\u00e9e en premi\u00e8re ligne ?<\/h3>\n\n

Sur la base des donn\u00e9es actuelles, l’inhibition des points de contr\u00f4le immunitaire doit \u00eatre propos\u00e9e en premi\u00e8re ligne chez les patients au stade IV, m\u00eame ind\u00e9pendamment du statut mutationnel de BRAF. Le professeur Garbe a expliqu\u00e9 que le traitement combin\u00e9 par nivolumab et ipilimumab \u00e9tait pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 \u00e0 la monoth\u00e9rapie. Dans les m\u00e9lanomes de stade IV, la d\u00e9termination de l’expression de PD-L1 n’est pas n\u00e9cessaire et ne doit pas \u00eatre un crit\u00e8re de d\u00e9cision th\u00e9rapeutique. Dans certaines situations, les patients atteints de m\u00e9lanome de stade IV et pr\u00e9sentant une mutation BRAFV600E ou V600K av\u00e9r\u00e9e peuvent se voir proposer un traitement de premi\u00e8re ligne par des inhibiteurs de BRAF\/MEK comme alternative \u00e0 l’immunoth\u00e9rapie. Il existe des donn\u00e9es montrant que certains patients b\u00e9n\u00e9ficient de l’utilisation de la th\u00e9rapie cibl\u00e9e d\u00e8s le d\u00e9but. <\/p>\n\n

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Th\u00e9rapie dans le cadre d’un traitement adjuvant<\/h3>\n\n

Depuis de nombreuses ann\u00e9es, des concepts de th\u00e9rapie syst\u00e9mique adjuvante sont test\u00e9s pour pr\u00e9venir les m\u00e9tastases \u00e0 distance, prolonger la survie et augmenter le taux de survie \u00e0 long terme. Un traitement adjuvant peut r\u00e9duire le risque de r\u00e9cidive des patients atteints de m\u00e9lanome malin r\u00e9s\u00e9qu\u00e9 et doit \u00eatre propos\u00e9 \u00e0 tous les patients au stade IIIA-IIID [1,2]. Un traitement anti-PD-1 est une option, quel que soit le statut de la mutation, tandis que pour les patients porteurs d’une mutation BRAFV600\/K, un traitement adjuvant par inhibiteur de BRAF\/MEK peut \u00e9galement \u00eatre envisag\u00e9. Pour le traitement adjuvant du m\u00e9lanome au stade IV de la tumeur (apr\u00e8s r\u00e9section compl\u00e8te), la ligne directrice conseille de proposer le nivolumab comme option th\u00e9rapeutique aux patients, quel que soit leur statut mutationnel. “Ces th\u00e9rapies adjuvantes sont \u00e9tonnamment efficaces”, a soulign\u00e9 le professeur Garbe, pr\u00e9cisant qu’il ne connaissait actuellement aucune autre entit\u00e9 tumorale disposant d’options th\u00e9rapeutiques adjuvantes aussi efficaces. Le fait que la combinaison de nivolumab et d’ipilumab chez des patients atteints de m\u00e9lanome de stade IV-NED (“no evidence of disease” ; sans r\u00e9sidus apr\u00e8s r\u00e9section) ait permis d’atteindre une survie sans r\u00e9cidive (RFS) de 70% \u00e0 24 mois, contre 42% sous nivolumab en monoth\u00e9rapie et 14% sous placebo, souligne l’efficacit\u00e9 de l’inhibition des points de contr\u00f4le en situation adjuvante [1,8]. Mais le traitement adjuvant par inhibition de BRAF\/MEK a \u00e9galement apport\u00e9 des preuves convaincantes d’efficacit\u00e9 i. Sous dabrafenib plus trametinib, le risque de r\u00e9cidive tumorale ou de d\u00e9c\u00e8s (RFS) apr\u00e8s un suivi m\u00e9dian de 2,8 ans a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duit de 53% par rapport au placebo (HR 0,47 ; IC 95% ; 0,39-0,58 ; p<0,001) [1,9,13].<\/p>\n\n

Congr\u00e8s: EADO Annual Meeting <\/em><\/p>\n\n

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Litt\u00e9rature : <\/p>\n\n

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  1. \u00abRecommendations from the updated European Interdisciplinary Melanoma Guideline 2022 (EADO\/EORTC)\u00bb, Prof. Dr. med. Claus Garbe, Symposium 4, EADO Annual Meeting, 20.04.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Garbe C, et al.; EDF, EADO, and EORTC. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment \u2013 Update 2022. Eur J Cancer 2022; 170: 256\u2013284. <\/li>\n\n\n\n
  3. Innovationsreport 2021, www.tk.de\/resource<\/a>, (letzter Abruf 22.05.2023) <\/li>\n\n\n\n
  4. L\u00e4uchli S: Chirurgische Techniken: Dermatochirurgische M\u00f6glichkeiten f\u00fcr die Behandlung von Hauttumoren in der Praxis. Dermatologie Praxis 2023; 2: 12\u201315.<\/li>\n\n\n\n
  5. Korn EL, et al.: Meta-analysis of phase II cooperative group trials in metastatic stage IV melanoma to determine progression-free and overall survival benchmarks for future phase II trials. J Clin Oncol 2008; 26(4): 527\u2013534.<\/li>\n\n\n\n
  6. Larkin J, et al.: Five-Year Survival with Combined Nivolumab and Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(16): 1535\u20131546.<\/li>\n\n\n\n
  7. Robert C, et al.: Five-Year Outcomes with Dabrafenib plus Trametinib in Metastatic Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(7): 626\u2013663.<\/li>\n\n\n\n
  8. Schadendorf D, et al.: ESMO 2019 Oral BA67. <\/li>\n\n\n\n
  9. Hauschild A: Abstract LBA6_PR, ESMO 2017. <\/li>\n\n\n\n
  10. Larkin J, et al.: Five-Year Survival with Combined Nivolumab and Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(16): 1535\u20131546. <\/li>\n\n\n\n
  11. Robert C, et al.: Five-Year Outcomes with Dabrafenib plus Trametinib in Metastatic Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(7): 626\u2013636 <\/li>\n\n\n\n
  12. Diaz-Ram\u00f3n JL, et al.: Cancers 2023; 15: 2174. www.mdpi.com\/2072-6694\/15\/7\/2174#<\/a>, (letzter Abruf 23.05.2023) <\/li>\n\n\n\n
  13. ESMO 2017: Adjuvant Dabrafenib Plus Trametinib Significantly Lowers Risk of Death in Stage III BRAF V600\u2013Mutated Melanoma, www.esmo.org\/oncology-news\/archive<\/a>; (letzter Abruf 23.05.2023)<\/li>\n<\/ol>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(3): 26\u201327<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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