{"id":360513,"date":"2023-06-30T00:02:00","date_gmt":"2023-06-29T22:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=360513"},"modified":"2023-06-23T14:16:58","modified_gmt":"2023-06-23T12:16:58","slug":"la-difference-importante-les-femmes-dans-la-chest-pain-unit","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-difference-importante-les-femmes-dans-la-chest-pain-unit\/","title":{"rendered":"La diff\u00e9rence importante : les femmes dans la Chest Pain Unit !"},"content":{"rendered":"\n

La pr\u00e9sentation clinique atypique du syndrome coronarien aigu selon le sexe et les r\u00e9sultats sp\u00e9cifiques au sexe dans les maladies cardiovasculaires chez les femmes sont bien connus. L’objectif de cet article de formation continue est d’analyser les diff\u00e9rences \u00e9ventuelles entre les hommes et les femmes qui se pr\u00e9sentent dans les centres de douleur thoracique (CPU) certifi\u00e9s en Allemagne.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la premi\u00e8re cause de mortalit\u00e9 chez les femmes dans les pays industrialis\u00e9s, tant au niveau mondial qu’en Allemagne, en Autriche et en Suisse [1\u20135] et entra\u00eenent une r\u00e9duction de l’esp\u00e9rance de vie [6]. La manifestation typique des MCV est le syndrome coronarien aigu (SCA), qui constitue l’un des motifs les plus fr\u00e9quents d’admission aux urgences. Ses sous-entit\u00e9s sont l’infarctus du myocarde avec sus-d\u00e9calage du segment ST (STEMI), l’infarctus du myocarde avec sus-d\u00e9calage du segment non ST et le SCA sans sus-d\u00e9calage \u00e0 troponine n\u00e9gative (NSTE-ACS). Des unit\u00e9s sp\u00e9cialis\u00e9es dans la douleur thoracique (Chest Pain Units, <\/em>CPU) ont \u00e9t\u00e9 mises en place pour un diagnostic et un traitement optimaux, conform\u00e9ment aux crit\u00e8res de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de cardiologie (DGK) [7]. Leur mise en \u0153uvre a am\u00e9lior\u00e9 la qualit\u00e9 des soins pour les patients atteints de SCA [8]. Le r\u00e9seau d’UC est compos\u00e9 de plus de 360 UC en Allemagne, en Autriche et en Suisse au 05\/2023.<\/p>\n\n

La douleur thoracique aigu\u00eb<\/h3>\n\n

Le principal sympt\u00f4me classique de la manifestation des MCV est la douleur thoracique aigu\u00eb, qui a donn\u00e9 son nom \u00e0 la CPU. La symptomatologie douloureuse classique est regroup\u00e9e sous le terme de “douleur thoracique typique”. On sait cependant depuis de nombreuses ann\u00e9es que les MCV se pr\u00e9sentent plus souvent chez les femmes avec des sympt\u00f4mes dits atypiques [9], les sympt\u00f4mes “atypiques” chez les femmes \u00e9tant donc des sympt\u00f4mes “typiques”. Pour rem\u00e9dier \u00e0 cette disparit\u00e9, les lignes directrices r\u00e9centes abandonnent de plus en plus la distinction entre typique et atypique pour se concentrer sur l’ensemble des sympt\u00f4mes : l’angine de poitrine est per\u00e7ue comme une douleur thoracique r\u00e9trosternale dont l’intensit\u00e9 augmente progressivement (sur plusieurs minutes), qui est g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9clench\u00e9e par un stress (physique ou \u00e9motionnel) ou qui survient au repos (comme dans le cas d’un SCA) et qui pr\u00e9sente une irradiation caract\u00e9ristique (par ex. par exemple le bras gauche, le cou, la m\u00e2choire) ainsi que les sympt\u00f4mes associ\u00e9s (par exemple dyspn\u00e9e, naus\u00e9es, \u00e9tourdissements). Un soulagement par la nitroglyc\u00e9rine n’est pas n\u00e9cessairement un diagnostic d’isch\u00e9mie myocardique et ne doit pas \u00eatre utilis\u00e9 comme crit\u00e8re de diagnostic, en particulier parce que d’autres entit\u00e9s pr\u00e9sentent une r\u00e9action comparable (par exemple, spasme \u0153sophagien). Les sympt\u00f4mes associ\u00e9s tels que l’essoufflement, les naus\u00e9es ou les vomissements, la somnolence, la confusion, les pr\u00e9syncopes ou les syncopes ou les sympt\u00f4mes abdominaux inexpliqu\u00e9s sont plus fr\u00e9quents chez les patients diab\u00e9tiques, les femmes et les personnes \u00e2g\u00e9es. Une \u00e9valuation d\u00e9taill\u00e9e des facteurs de risque cardiovasculaire, un examen des syst\u00e8mes, des ant\u00e9c\u00e9dents m\u00e9dicaux et des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux et sociaux devraient compl\u00e9ter l’\u00e9valuation des sympt\u00f4mes pr\u00e9sents [10]. <\/p>\n\n

Les lignes directrices europ\u00e9ennes et am\u00e9ricaines insistent toutes deux sur la n\u00e9cessit\u00e9 d’un diagnostic ind\u00e9pendant du sexe et d’un traitement identique [10,11]. Les femmes qui se pr\u00e9sentent avec une douleur thoracique aigu\u00eb ont un risque accru de sous-diagnostic et de diagnostic erron\u00e9. Cela est d\u00fb \u00e0 une prise de conscience diff\u00e9rente des sympt\u00f4mes, \u00e0 la pr\u00e9sentation de sympt\u00f4mes “atypiques”, \u00e0 un acc\u00e8s parfois r\u00e9duit ou tardif au syst\u00e8me de sant\u00e9 et \u00e0 une douleur thoracique non cardiaque plus fr\u00e9quente. <\/p>\n\n

Les diff\u00e9rences entre les sexes r\u00e9sultent \u00e0 la fois du sexe biologique (“sex”) et du sexe socioculturel (“gender”), bien que le r\u00f4le de ce dernier soit encore sous-repr\u00e9sent\u00e9 dans la recherche et que de nombreuses bases de donn\u00e9es, registres et travaux ne diff\u00e9rencient jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent que le sexe biologique [5,12]. De plus, les femmes sont toujours sous-repr\u00e9sent\u00e9es dans les grands essais cliniques randomis\u00e9s [5]. Les donn\u00e9es disponibles sur la CPU se r\u00e9f\u00e8rent au sexe biologique en raison de la collecte de donn\u00e9es.<\/p>\n\n

Diff\u00e9rences entre les sexes dans la CPU : la proportion d’hommes est plus \u00e9lev\u00e9e, les femmes sont des patientes \u00e0 haut risque<\/h3>\n\n

La CPU, en tant qu’organe initial de diagnostic et de traitement, rev\u00eat une importance particuli\u00e8re. Les donn\u00e9es du Registre allemand des CPU fournissent des informations sur la situation dans la pratique clinique quotidienne [13]. Dans tout le spectre de la prise en charge de la douleur thoracique aigu\u00eb, avant et pendant le premier contact m\u00e9dical et jusqu’\u00e0 la sortie de l’h\u00f4pital, il existe des diff\u00e9rences consid\u00e9rables entre les sexes en mati\u00e8re de soins.<\/p>\n\n

Au total, 13 900 patients se sont pr\u00e9sent\u00e9s dans les unit\u00e9s de douleur thoracique participant au registre CPU entre 2008 et 2014. 37,8% de tous les patients \u00e9taient des femmes [f] et 62,2% des patients \u00e9taient des hommes [m]. Les femmes incluses dans la CPU \u00e9taient en moyenne plus \u00e2g\u00e9es de pr\u00e8s de cinq ans que les hommes (70,5 [f] vs 65,6 ans [m], p<0,001), davantage de femmes \u00e9taient \u00e2g\u00e9es de \u226575 ans (35,4% [f]vs. 24,3% [m], p<0,001). Contrairement aux hommes, les femmes avaient moins d’ant\u00e9c\u00e9dents de maladies cardiovasculaires (57,8% [f] vs 62,0% [m], p<0,001), notamment moins d’infarctus du myocarde, d’ant\u00e9c\u00e9dents de pontage coronarien (PAC) et d’ant\u00e9c\u00e9dents d’intervention coronarienne percutan\u00e9e ( <\/em>ICP ; tous p<0,001). Les femmes pr\u00e9sentaient moins de facteurs de risque concomitants tels que le diab\u00e8te sucr\u00e9, la maladie r\u00e9nale chronique et l’hyperlipid\u00e9mie (tous p<0,001). Apr\u00e8s un ajustement en fonction de l’\u00e2ge, les diff\u00e9rences sont encore plus marqu\u00e9es.<\/p>\n\n

Sympt\u00f4mes et pr\u00e9sentation clinique initiale : les femmes souffrent plus souvent de sympt\u00f4mes non classiques<\/h3>\n\n

Les sympt\u00f4mes classiques (“typiques”) de douleur thoracique \u00e9taient plus fr\u00e9quents chez les hommes que chez les femmes (72,5% [f] vs. 78,8% [m], p<0,001), tandis que les sympt\u00f4mes non classiques (“atypiques”) tels que la dyspn\u00e9e, les palpitations et autres sympt\u00f4mes \u00e9taient plus fr\u00e9quents chez les femmes (29,8% [f] vs 27,0% [m], p<0,001 ; 16,6 [f] vs 10,0% [m], p<0,001 ; 19,6% [f] vs 16,3% [m], p<0,001). Les scores GRACE, qui pr\u00e9disent la mortalit\u00e9 \u00e0 l’h\u00f4pital, \u00e9taient plus \u00e9lev\u00e9s chez les femmes que chez les hommes dans tous les sous-groupes. Parmi tous les patients atteints de SCA, les femmes avaient plus souvent des scores GRACE>140 \u00e0 haut risque (48,9% [f] vs 44,8% [m], p=0,004), ce qui en fait un groupe \u00e0 haut risque. Les hommes pr\u00e9sentaient plus souvent un sus-d\u00e9calage du segment ST ou un bloc de branche gauche \u00e0 l’ECG (9,5% [f] vs 12,4% [m], p<0,001). <\/p>\n\n

Bien qu’il existe des diff\u00e9rences entre les sexes dans les taux de troponine [14], il n’y a pas de valeur seuil en fonction du sexe en cas de SCA [10,11,15]. Dans le cadre de la CPU, la proportion de femmes pr\u00e9sentant des taux de troponine globalement \u00e9lev\u00e9s \u00e9tait 0,7 fois inf\u00e9rieure \u00e0 celle des hommes (20,1% [f] vs 27,2% [m], p<0,001), avec des diff\u00e9rences significatives lors de la premi\u00e8re et – si elle a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e – de la deuxi\u00e8me mesure de troponine (16,9% [f] vs 23,9% [m], p<0,001 ; 22,6% [f] vs 28,6% [m], p<0,001). En revanche, les femmes avaient 1,4 fois plus de chances de diagnostiquer des niveaux pathologiques de Brain Natriuretic Peptide (BNP) que les hommes (48,1% [f] vs 39,3% [m], p=0,009).<\/p>\n\n

Diagnostic CPU : chez les femmes, une cause non coronarienne est plus souvent sous-jacente<\/h3>\n\n

L’analyse des diagnostics sous-jacents a montr\u00e9 que les femmes \u00e9taient moins susceptibles d’avoir une pathologie coronarienne chez les patients se pr\u00e9sentant avec un SCA, un STEMI, un NSTEMI ou un SCA NSTE \u00e0 troponine n\u00e9gative (33,8% [f] vs 46,7% [m], 5,4% [f] vs 9,1% [m], 13,9 [f] vs 20,5% [m], 14,4% [f] vs 17,0% [m], tous p<0,001). Il convient de noter que les crises hypertensives (12,2% [f] vs 5,9% [m], p <0,001), les cardiomyopathies Tako-Tsubo (0,7% [f] vs 0,1% [m], p<0,001) et les arythmies (12,6% [f] vs 7,5% [m], p<0,001) ont \u00e9t\u00e9 document\u00e9es plus fr\u00e9quemment chez les patientes CPU. Les causes non cardiaques \u00e9taient plus fr\u00e9quentes chez les femmes que chez les hommes (35,4% [f] vs 27,6% [m], p<0,001). Le tableau 1 <\/strong>pr\u00e9sente une vue d’ensemble des sous-types de SCA et des causes non coronariennes et non cardiaques.<\/p>\n\n

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Le traitement des femmes est souvent retard\u00e9<\/h3>\n\n

Les patientes CPU attendaient globalement plus longtemps apr\u00e8s l’apparition des sympt\u00f4mes pour demander de l’aide m\u00e9dicale (premier contact m\u00e9dical ;<\/em> FMC) (4h09 [f] vs 3h41 [m], p=0,018), mais avaient tendance \u00e0 \u00eatre admis en CPU par les services d’urgence (45,0 [f] vs 42,9% [m], p=0,015 ; sous-groupe NSTEMI 45,2% [f] vs 39,8% [m], p = 0,013), alors qu’il n’y avait pas de diff\u00e9rence entre les sexes en ce qui concerne l’admission par un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ou l’auto-admission. Dans l’ensemble, les intervalles de temps entre l’apparition des sympt\u00f4mes et l’ICP et entre la FMC et l’ICP \u00e9taient significativement plus courts chez les patients (13:47 h [f] vs 10:15 h [m], p=0,022 ; 11:43 h [f] vs 7:58 h [m], p=0,009). Le tableau 2<\/strong> r\u00e9sume les intervalles de temps critiques en fonction du sexe.<\/p>\n\n

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Dans la CPU, il y avait des priorit\u00e9s th\u00e9rapeutiques sp\u00e9cifiques au sexe : Alors que le traitement \u00e9tait plus souvent consid\u00e9r\u00e9 comme “urgence imm\u00e9diate” ou “n\u00e9cessitant un traitement urgent” chez les hommes (45,7% [f] vs 55,4% [m], p<0,001), les femmes \u00e9taient plus souvent trait\u00e9es de mani\u00e8re \u00e9lective (42,6% [f] vs 33,6% [m], p<0,001) ou conservatrice (20,1% [f] vs 17,4% [m], p=0,002). Un taux plus \u00e9lev\u00e9 d’ICP a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 chez les hommes (22,6% [f] contre 33,6% [m], p<0,001). Parmi les patients qui ont subi une ICP, les hommes ont re\u00e7u une ICP significativement plus t\u00f4t que les femmes (11:43h [f] vs 7:58h [m], p=0,009).<\/p>\n\n

Chez les patients STEMI, il y avait une tendance \u00e0 un intervalle de temps plus long chez les femmes entre le d\u00e9but des sympt\u00f4mes et la FMC (2:35 h [f] vs 2:00 h [m], p=0,080) et entre l’enregistrement de la CPU et l’ICP (0:40 h [f] vs 0:32 h [m], p=0,063). Dans le sous-groupe STEMI, un pourcentage \u00e9lev\u00e9 de patients a re\u00e7u un traitement interventionnel, sans diff\u00e9rence entre les sexes (95,4% [f] vs 96,3% [m], p=0,53). Bien que non significatif d’un point de vue statistique, l’intervalle de temps entre le d\u00e9but des sympt\u00f4mes et l’ICP s’est av\u00e9r\u00e9 plus long chez les patients atteints de NSTEMI chez les femmes (31:13 h [f] vs 29:00 h [m], p=0,20). Chez les patients masculins atteints de NSTEMI, on a observ\u00e9 un taux plus \u00e9lev\u00e9 d’ICP (55,2% [f] vs 64,7% [m], p<0,001) et une tendance \u00e0 un plus grand nombre de traitements par PAC (3,8% [f] vs 5,7% [m], p=0,066). Dans le sous-groupe des NSTE-ACS \u00e0 troponine n\u00e9gative, il existe un intervalle de temps significativement plus court entre la FMC et l’ICP chez les patients de sexe masculin (32:28 h [f] vs 25:42 h [m], p=0,025) et une tendance \u00e0 un intervalle de temps plus court entre l’enregistrement de la CPU et l’ICP (26:02 h [f] vs 22:30 h [m], p=0,055). En outre, dans le groupe NSTE-ACS \u00e0 troponine n\u00e9gative, les hommes ont \u00e9t\u00e9 plus souvent trait\u00e9s par PCI (27,8% [f] vs 38,2% [m], p<0,001) ou PAC (0,6% [f] vs 1,7% [m], p=0,038), tandis que les femmes ont \u00e9t\u00e9 plus souvent trait\u00e9es de mani\u00e8re conservatrice (65,9% [f] vs 54,3% [m], p <0,001).<\/p>\n\n

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Groupe particulier : patientes enceintes<\/h3>\n\n

Le traitement des patientes enceintes souffrant de douleurs thoraciques aigu\u00ebs repr\u00e9sente un d\u00e9fi particulier en raison des changements physiologiques qui accompagnent la grossesse. La grossesse est associ\u00e9e \u00e0 un risque d’infarctus du myocarde trois \u00e0 quatre fois plus \u00e9lev\u00e9 par rapport aux femmes non enceintes du m\u00eame \u00e2ge. L’\u00e9tiologie des MCV pendant la grossesse est diff\u00e9rente de celle de la population g\u00e9n\u00e9rale ; la majorit\u00e9 des maladies cardiovasculaires ont des causes non ath\u00e9roscl\u00e9reuses. L’ACS li\u00e9 \u00e0 la grossesse survient le plus souvent au troisi\u00e8me trimestre ou apr\u00e8s l’accouchement. Le tableau clinique est le m\u00eame que pour la population non enceinte. Les principaux diagnostics diff\u00e9rentiels incluent l’embolie art\u00e9rielle pulmonaire, la dissection aortique et la pr\u00e9-\u00e9clampsie. La m\u00e8re et le f\u0153tus doivent \u00eatre \u00e9troitement surveill\u00e9s et une strat\u00e9gie d’accouchement doit \u00eatre en place en cas de d\u00e9t\u00e9rioration soudaine [16]. Les patientes enceintes souffrant de douleurs thoraciques aigu\u00ebs doivent \u00eatre trait\u00e9es – de mani\u00e8re interdisciplinaire – en CPU. <\/p>\n\n

Conclusion et perspectives<\/h3>\n\n

Les diff\u00e9rences entre les sexes chez les patients cardiaques sont bien connues. En tenant compte des donn\u00e9es du registre CPU, les diff\u00e9rences entre les sexes concernaient notamment les sympt\u00f4mes, les intervalles de temps pr\u00e9hospitaliers et les diagnostics cardiaques sous-jacents. Les femmes pr\u00e9sentaient plus souvent des sympt\u00f4mes non classiques (“atypiques”), avaient un d\u00e9lai pr\u00e9clinique plus long et avaient plus souvent une cause non isch\u00e9mique de la douleur. Toutes les CPU certifi\u00e9es devraient \u00eatre conscientes de ces diff\u00e9rences entre les sexes et en tenir compte dans les diff\u00e9rentes normes diagnostiques et th\u00e9rapeutiques, et les enseigner r\u00e9guli\u00e8rement au personnel afin de mieux cibler les formes prodromiques chez les femmes.<\/p>\n\n

En 2008, la campagne de certification CPU de la DGK a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9e. Les conditions pr\u00e9alables \u00e0 la certification sont un site CPU d\u00e9di\u00e9, un \u00e9quipement appropri\u00e9, des strat\u00e9gies diagnostiques et th\u00e9rapeutiques, la coop\u00e9ration, la formation du personnel et l’organisation. L’efficacit\u00e9 et le respect des lignes directrices ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9s par un certain nombre d’\u00e9tudes [17\u201320]. N\u00e9anmoins, malgr\u00e9 une structure organisationnelle et proc\u00e9durale marqu\u00e9e, il existe une diff\u00e9rence de traitement entre les femmes et les hommes qui ne s’explique pas uniquement par des diff\u00e9rences biologiques. La prochaine \u00e9tape importante devrait se concentrer sur la poursuite de la mise en r\u00e9seau de la CPU avec la communaut\u00e9 et sur le renforcement de la sensibilisation aux sympt\u00f4mes, en particulier chez les femmes. Dans ce contexte, un programme de d\u00e9pistage pr\u00e9coce de l’infarctus du myocarde ( <\/em>EHAC) pourrait \u00eatre un outil suppl\u00e9mentaire d’\u00e9ducation du public et de certification des non-professionnels pour l’identification des patients pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes prodromiques d’infarctus du myocarde. En outre, \u00e0 l’avenir, la m\u00e9decine cardiovasculaire personnalis\u00e9e sensible au genre devra tenir compte \u00e0 la fois des diff\u00e9rences biologiques et socioculturelles entre les sexes, en particulier dans la situation aigu\u00eb de la CPU. <\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/strong><\/p>\n\n