{"id":360515,"date":"2023-07-09T23:31:14","date_gmt":"2023-07-09T21:31:14","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=360515"},"modified":"2023-07-10T10:27:24","modified_gmt":"2023-07-10T08:27:24","slug":"gestion-cardiovasculaire-des-operations-non-cardiaques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/gestion-cardiovasculaire-des-operations-non-cardiaques\/","title":{"rendered":"Gestion cardiovasculaire des op\u00e9rations non cardiaques"},"content":{"rendered":"\n

Environ 50% des causes de d\u00e9c\u00e8s p\u00e9riop\u00e9ratoires lors d’op\u00e9rations non cardiaques peuvent \u00eatre attribu\u00e9es \u00e0 des causes cardiovasculaires. Une \u00e9valuation pr\u00e9op\u00e9ratoire ad\u00e9quate du risque cardiovasculaire permet de r\u00e9duire le risque de complications. Pour ce faire, les auteurs de la ligne directrice ESC 2022 ont \u00e9labor\u00e9 des recommandations sp\u00e9cifiques bas\u00e9es sur une \u00e9valuation compl\u00e8te de la litt\u00e9rature actuelle.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Avec le vieillissement de la population, le nombre de pathologies n\u00e9cessitant une intervention chirurgicale augmente \u00e9galement. Il est donc fort probable que vous rencontriez de plus en plus souvent des patients \u00e0 \u00e9valuer en pr\u00e9op\u00e9ratoire dans votre propre salle d’attente. La question se pose alors de savoir quels examens sont indiqu\u00e9s et n\u00e9cessaires en pr\u00e9op\u00e9ratoire. Lesquels de nos patients peuvent \u00eatre op\u00e9r\u00e9s sans crainte, lesquels ont \u00e9ventuellement besoin d’une th\u00e9rapie avant l’op\u00e9ration proprement dite (OP) ? La Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie <\/em>(ESC) publiera en 2022 des lignes directrices sur l’\u00e9valuation et la prise en charge cardiovasculaires avant une intervention non cardiaque [1]. L’objectif de cette ligne directrice est de r\u00e9duire la mortalit\u00e9 et la morbidit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoires \u00e0 l’aide d’une approche syst\u00e9matique standardis\u00e9e et fond\u00e9e sur des donn\u00e9es probantes. En effet, si l’on consid\u00e8re les causes exactes des quatre millions de patients qui d\u00e9c\u00e8dent chaque ann\u00e9e en p\u00e9riode p\u00e9riop\u00e9ratoire, on constate qu’environ 50% sont dus \u00e0 des causes cardiovasculaires [2,3].<\/p>\n\n

Les recommandations ont \u00e9t\u00e9 sp\u00e9cifi\u00e9es en particulier pour les patients pr\u00e9sentant un nouveau souffle cardiaque, une d\u00e9tresse respiratoire, un \u0153d\u00e8me ou une angine de poitrine. En outre, l’accent est mis sur l’\u00e9valuation de la fragilit\u00e9 des patients et sur la collecte des biomarqueurs que sont le peptide natriur\u00e9tique c\u00e9r\u00e9bral ou le peptide natriur\u00e9tique c\u00e9r\u00e9bral N-terminal (ci-apr\u00e8s d\u00e9nomm\u00e9 BNP) et la troponine. Des recommandations sont \u00e9galement formul\u00e9es pour la prise en charge des m\u00e9dicaments anticoagulants, des h\u00e9morragies et des complications cardiovasculaires p\u00e9riop\u00e9ratoires. Pour la premi\u00e8re fois, la ligne directrice aborde les patients souffrant de maladies malignes sous-jacentes et d’une infection au Covid-19. Vous trouverez ci-dessous un r\u00e9sum\u00e9 des aspects les plus importants pour votre pratique clinique quotidienne.<\/p>\n\n

La premi\u00e8re \u00e9tape : l’\u00e9valuation pr\u00e9op\u00e9ratoire des risques<\/h3>\n\n

Comme le montre la figure 1 <\/strong>, l’algorithme recommande d’abord de classer l’urgence de l’op\u00e9ration. On distingue l’urgence, l’urgent, le temporaire et le s\u00e9lectif. Dans le cas d’op\u00e9rations d’urgence et de chirurgie urgente, la possibilit\u00e9 de stratification des risques est limit\u00e9e et n\u00e9cessite, si la situation le permet, une \u00e9valuation interdisciplinaire au lit du patient. Cependant, la majorit\u00e9 des circonstances cliniques permettent l’approche syst\u00e9matique recommand\u00e9e par la ligne directrice. La base du parcours diagnostique et th\u00e9rapeutique ult\u00e9rieur est l’anamn\u00e8se, l’examen physique clinique et un laboratoire standard qui devrait au moins enregistrer un h\u00e9mogramme et la fonction r\u00e9nale. <\/p>\n\n

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Chez tous les patients, l’optimisation des facteurs de risque cardiovasculaire est une priorit\u00e9 avant une op\u00e9ration programm\u00e9e. Il est conseill\u00e9 d’observer une abstinence pr\u00e9op\u00e9ratoire de nicotine d’au moins quatre semaines. Cela a permis d’am\u00e9liorer consid\u00e9rablement les r\u00e9sultats chirurgicaux, notamment en ce qui concerne les infections de plaies [4]. Le contr\u00f4le m\u00e9dicamenteux de l’hypertension art\u00e9rielle, de la dyslipoprot\u00e9in\u00e9mie et du diab\u00e8te sucr\u00e9 est \u00e9galement utile, mais la perte de poids en pr\u00e9op\u00e9ratoire imm\u00e9diat ne l’est pas. <\/p>\n\n

Ensuite, en fonction du risque associ\u00e9 au patient et du risque de l’op\u00e9ration pr\u00e9vue, le reste du diagnostic pr\u00e9op\u00e9ratoire peut \u00eatre adapt\u00e9 et compl\u00e9t\u00e9, par exemple, par une \u00e9lectrocardiographie (ECG) \u00e0 12 d\u00e9rivations et des biomarqueurs cardiaques (troponine, BNP). Les donn\u00e9es montrent une association pronostique des biomarqueurs avec les complications cardiovasculaires postop\u00e9ratoires [5]. Le BNP peut aider \u00e0 diagnostiquer une insuffisance cardiaque non d\u00e9tect\u00e9e [6] et la troponine une isch\u00e9mie cardiaque ou un infarctus post-op\u00e9ratoire [7].<\/p>\n\n

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La ligne directrice d\u00e9finit trois cat\u00e9gories de patients et trois cat\u00e9gories de risque op\u00e9ratoire : Le risque associ\u00e9 \u00e0 l’op\u00e9ration est class\u00e9 en risque faible, risque interm\u00e9diaire et risque \u00e9lev\u00e9. La ligne directrice donne de multiples exemples pour chaque cat\u00e9gorie, comme dans le tableau 1<\/strong>. Le risque associ\u00e9 au patient prend en compte trois facteurs : L’\u00e2ge, les facteurs de risque cardiovasculaire et les ant\u00e9c\u00e9dents cardiovasculaires [8,9]. Il est r\u00e9parti comme suit et, en fonction du risque associ\u00e9 \u00e0 l’op\u00e9ration, il est accompagn\u00e9 de recommandations appropri\u00e9es pour un diagnostic plus approfondi :<\/p>\n\n

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  1. Chez les patients \u00e2g\u00e9s de 45 \u00e0 65 ans sans facteurs de risque ni ant\u00e9c\u00e9dents m\u00e9dicaux, une \u00e9valuation \u00e0 l’aide d’un ECG et de biomarqueurs ne devrait \u00eatre effectu\u00e9e qu’avant les op\u00e9rations \u00e0 haut risque chirurgical (classe IIa) [8]. Exception : en cas d’ant\u00e9c\u00e9dents familiaux de cardiomyopathie g\u00e9n\u00e9tique, un ECG et une \u00e9chocardiographie transthoracique (ETT) doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s chez les patients jeunes et asymptomatiques. <\/li>\n\n\n\n
  2. Chez les patients \u00e2g\u00e9s de 65 ans et plus ou pr\u00e9sentant des facteurs de risque existants (hypertension, ant\u00e9c\u00e9dents de tabagisme, hyperlipoprot\u00e9in\u00e9mie, ant\u00e9c\u00e9dents familiaux, diab\u00e8te sucr\u00e9), il est recommand\u00e9 de r\u00e9aliser un ECG (classe I) et de pr\u00e9lever des biomarqueurs (classe I) d\u00e8s les op\u00e9rations programm\u00e9es \u00e0 risque interm\u00e9diaire. En outre, la capacit\u00e9 physique (classe IIa) doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e afin de d\u00e9tecter d’\u00e9ventuelles maladies cardiovasculaires. Cela peut \u00eatre d\u00e9termin\u00e9 par exemple par le Duke Activity Status Index<\/em> [10] ou par la capacit\u00e9 \u00e0 monter deux \u00e9tages d’escaliers. L’ECG d’effort sous charge ergom\u00e9trique pr\u00e9sente une faible sp\u00e9cificit\u00e9 et ne doit \u00eatre utilis\u00e9 comme alternative que si l’anamn\u00e8se ne permet pas de d\u00e9terminer valablement la capacit\u00e9 physique \u00e0 l’effort [9]. <\/li>\n\n\n\n
  3. Chez les patients ayant des ant\u00e9c\u00e9dents cardiovasculaires connus, toutes les recommandations mentionn\u00e9es au point 2 sont recommand\u00e9es. En outre, en cas d’op\u00e9ration \u00e0 haut risque, la d\u00e9cision concernant la proc\u00e9dure \u00e0 suivre doit \u00eatre prise de mani\u00e8re interdisciplinaire avec le cardiologue traitant, en tenant compte de toutes les donn\u00e9es et de tous les r\u00e9sultats.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    Diagnostic avanc\u00e9<\/h3>\n\n

    Des r\u00e9sultats tels qu’un souffle cardiaque, un essoufflement, une angine de poitrine ou des \u0153d\u00e8mes peuvent \u00eatre les premiers signes d’une maladie cardiovasculaire pertinente et inconnue [9]. Si elles apparaissent \u00e0 l’examen clinique, il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der comme suit :<\/p>\n\n

    Nouveau souffle cardiaque<\/em><\/p>\n\n