{"id":361020,"date":"2023-07-12T22:32:16","date_gmt":"2023-07-12T20:32:16","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=361020"},"modified":"2023-07-19T10:34:33","modified_gmt":"2023-07-19T08:34:33","slug":"bien-diagnostiquer-et-traiter-lapi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/bien-diagnostiquer-et-traiter-lapi\/","title":{"rendered":"Bien diagnostiquer et traiter l’API"},"content":{"rendered":"\n

Les esp\u00e8ces d’Aspergillus peuvent provoquer de nombreuses maladies. Parmi celles-ci, l’aspergillose pulmonaire invasive (API) est l’infection opportuniste par les moisissures la plus fr\u00e9quente chez les patients immunod\u00e9prim\u00e9s et se caract\u00e9rise par une invasion aigu\u00eb des tissus humains par les hyphes. En cons\u00e9quence, la preuve finale de l’IPA est histologique. La seule d\u00e9tection d’Aspergillus sur une surface externe n’est pas suffisante pour \u00e9tablir un diagnostic. Si la pr\u00e9sence d’Aspergillus est d\u00e9montr\u00e9e dans un \u00e9chantillon, la classification correcte du r\u00e9sultat oriente le diagnostic et le traitement ult\u00e9rieurs.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les esp\u00e8ces d’Aspergillus<\/em> peuvent provoquer de nombreuses maladies. Parmi celles-ci, l’aspergillose pulmonaire invasive (API) est l’infection opportuniste la plus fr\u00e9quente due \u00e0 des moisissures chez les patients immunod\u00e9prim\u00e9s et se caract\u00e9rise par une invasion aigu\u00eb des tissus humains par des hyphes. En cons\u00e9quence, la preuve finale de l’IPA est histologique. La seule d\u00e9tection d’Aspergillus sur une surface ext\u00e9rieure n’est pas suffisante pour \u00e9tablir un diagnostic, car l’Aspergillus<\/em> est un organisme ubiquitaire qui peut \u00eatre inhal\u00e9 avec l’air respir\u00e9 et \u00e9galement ing\u00e9r\u00e9. Les poumons et les intestins sont consid\u00e9r\u00e9s comme des surfaces externes dans le sens indiqu\u00e9 ci-dessus. Si la pr\u00e9sence d’Aspergillus<\/em> est d\u00e9montr\u00e9e dans un \u00e9chantillon, la classification correcte du r\u00e9sultat oriente le diagnostic et le traitement ult\u00e9rieurs.<\/p>\n\n

Les spores inhal\u00e9es sont soit exhal\u00e9es, soit \u00e9limin\u00e9es par voie mucociliaire, soit d\u00e9truites par les macrophages. Si ces m\u00e9canismes sont emp\u00each\u00e9s, les d\u00e9fenses physiologiques sont contourn\u00e9es et des pathologies tr\u00e8s diverses peuvent appara\u00eetre. L’aspergillose pulmonaire chronique (APC) n\u00e9cessite des modifications pr\u00e9existantes de la structure pulmonaire, par exemple des cavernes. Les spores ne peuvent pas \u00eatre exhal\u00e9es des cavernes, car le flux d’air est chaotique. Il en va de m\u00eame pour les troubles de l’\u00e9puration mucociliaire. De plus, les voies a\u00e9riennes pathologiquement dilat\u00e9es \u00e9chappent au contr\u00f4le immunitaire. Parall\u00e8lement, ces cavit\u00e9s pr\u00e9form\u00e9es offrent des conditions de temp\u00e9rature et d’humidit\u00e9 id\u00e9ales pour la croissance d’Aspergillus fumigatus.<\/em> C’est pourquoi cette esp\u00e8ce est la cause la plus fr\u00e9quente d’aspergilloses chroniques.<\/p>\n\n

L’aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) est une autre forme d’\u00e9volution chronique qui doit \u00eatre distingu\u00e9e. Elle est souvent associ\u00e9e \u00e0 des bronchectasies. Elle est due \u00e0 une r\u00e9action inflammatoire pathologique continue qui entra\u00eene des l\u00e9sions tissulaires. Il n’y a pas d’invasion des tissus par les hyphes d’Aspergillus, mais un dysfonctionnement des d\u00e9fenses immunitaires est \u00e0 l’origine du probl\u00e8me. Dans l’ensemble, le diagnostic et le traitement de ces maladies rares sont complexes et les \u00e9tudes de registre peuvent fournir des informations sur les strat\u00e9gies optimales [1].<\/p>\n\n

\u00c9pid\u00e9miologie<\/h3>\n\n

L’API est une maladie aigu\u00eb qui survient principalement sur fond d’immunosuppression. Cependant, tr\u00e8s rarement, les personnes ayant inhal\u00e9 un inoculum particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9 peuvent \u00eatre touch\u00e9es.<\/p>\n\n

En revanche, il serait typique d’observer une phase d’immunosuppression marqu\u00e9e, comme c’est le cas dans le cadre d’une leuc\u00e9mie my\u00e9lo\u00efde aigu\u00eb d\u00e8s le diagnostic et intensifi\u00e9e par le traitement antileuc\u00e9mique [2]. Le taux de patients atteints d’aspergillose invasive pouvait atteindre 24% avant l’introduction d’une prophylaxie syst\u00e9mique [3]. La prophylaxie antifongique a permis de r\u00e9duire tr\u00e8s nettement ce taux. Le facteur pr\u00e9disposant le plus fort est la neutrop\u00e9nie, de sorte que les patients atteints du syndrome my\u00e9lodysplasique sont \u00e9galement \u00e0 haut risque d’aspergillose. Chez les patients adultes atteints de leuc\u00e9mie lympho\u00efde aigu\u00eb, il existe \u00e9galement un risque substantiel, avec un taux de mycoses pulmonaires invasives de 13%. Cependant, tous les traitements intensifs des h\u00e9mopathies malignes ne sont pas associ\u00e9s \u00e0 l’aspergillose invasive [4]. Ainsi, l’autogreffe de cellules souches h\u00e9matopo\u00ef\u00e9tiques dans le traitement du my\u00e9lome multiple et des lymphomes ne pr\u00e9dispose pas et le taux est inf\u00e9rieur \u00e0 1%. La raison en est probablement la courte dur\u00e9e des neutrop\u00e9nies, facilement contr\u00f4lable. En revanche, les aspergilloses invasives sont fr\u00e9quentes dans les greffes de cellules souches allog\u00e9niques. Bien que la neutrop\u00e9nie puisse \u00e9galement \u00eatre de courte dur\u00e9e par rapport \u00e0 d’autres groupes \u00e0 haut risque, l’immunosuppression m\u00e9dicamenteuse, qui est administr\u00e9e pendant des semaines, des mois et parfois des ann\u00e9es, joue un r\u00f4le important [2].<\/p>\n\n

Chez les patients soumis \u00e0 des soins intensifs, les pneumonies et trach\u00e9ites virales ouvrent la voie aux aspergilloses. Par exemple, un COVID-19 s\u00e9v\u00e8re entra\u00eene jusqu’\u00e0 22% d’aspergillose [5]. Pour les patients atteints de pneumonie grippale n\u00e9cessitant des soins intensifs, cette association est connue depuis longtemps et a \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment confirm\u00e9e par une \u00e9tude de cohorte suisse. Dans cette \u00e9tude, l’asthme bronchique pr\u00e9existant augmentait le risque d’aspergillose pulmonaire associ\u00e9e \u00e0 la grippe (IAPA) \u00e0 17%. On ignore actuellement dans quelle mesure la pneumonie r\u00e9sultant d’une infection par d’autres virus, tels que le virus respiratoire syncytial (RSV) ou le m\u00e9tapneumovirus humain (hMPV), favorise l’aspergillose. Il existe une association chez les patients immunod\u00e9prim\u00e9s, mais elle n’a pas encore \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e chez les patients non immunod\u00e9prim\u00e9s. Cependant, les infections dues \u00e0 des virus pour lesquels aucun traitement sp\u00e9cifique n’est disponible sont actuellement sous-diagnostiqu\u00e9es. L’aspergillus est \u00e9galement un agent pathog\u00e8ne potentiel pour d’autres groupes de patients. Il s’agit notamment des receveurs de transplantations d’organes solides, en particulier apr\u00e8s une transplantation pulmonaire (tableau 1). <\/strong> <\/p>\n\n

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En cas de suspicion d’IPA, il est n\u00e9cessaire de la diff\u00e9rencier de la mucormycose. Les antifongiques standard utilis\u00e9s contre l’aspergillose ne sont que partiellement efficaces contre les agents pathog\u00e8nes de la mucormycose. La situation est encore aggrav\u00e9e par l’existence d’infections mixtes. Cela s’explique par le fait que les agents pathog\u00e8nes de la mucormycose sont \u00e9galement absorb\u00e9s par inhalation. Pour ces derniers \u00e9galement, les organes cibles sont les voies respiratoires sup\u00e9rieures et inf\u00e9rieures. La fr\u00e9quence des infections mixtes varie d’une r\u00e9gion \u00e0 l’autre et est estim\u00e9e jusqu’\u00e0 30%. Ce risque d\u00e9pend de facteurs environnementaux. Il est d\u00e9termin\u00e9 par l’exposition aux spores. De nombreux facteurs individuels ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits, de la pr\u00e9sence de poussi\u00e8res de terre \u00e0 l’entretien des syst\u00e8mes de climatisation [6]. <\/p>\n\n

Diagnostic<\/h3>\n\n

Chez les patients immunod\u00e9prim\u00e9s, le diagnostic diff\u00e9rentiel de l’IPA doit absolument \u00eatre pris en compte lors d’un bilan diagnostique \u00e9largi. Le nombre croissant de personnes immunod\u00e9prim\u00e9es, ainsi que l’utilisation croissante d’antifongiques en m\u00e9decine, en m\u00e9decine v\u00e9t\u00e9rinaire et en agriculture, favorisent la croissance de la r\u00e9sistance et donc la s\u00e9lection d’esp\u00e8ces de moisissures plus agressives et multir\u00e9sistantes et d’aspergillus r\u00e9sistants aux azoles.<\/p>\n\n

Un diagnostic appropri\u00e9 doit \u00eatre initi\u00e9 en particulier chez les patients pr\u00e9sentant une fi\u00e8vre neutrop\u00e9nique persistante ou r\u00e9currente >72 heures qui ne r\u00e9pond pas aux antibiotiques ou qui sont soumis \u00e0 une autre immunosuppression s\u00e9v\u00e8re. Les autres signes cliniques sont des sympt\u00f4mes respiratoires non sp\u00e9cifiques, souvent l\u00e9gers, tels qu’une toux productive ou non productive, des sympt\u00f4mes pleur\u00e9tiques, une l\u00e9g\u00e8re dyspn\u00e9e et des h\u00e9moptysies. Ces derni\u00e8res doivent d\u00e9j\u00e0 \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme un signal d’alarme, car les h\u00e9morragies pulmonaires dues \u00e0 la croissance fongique invasive sont une complication mortelle fr\u00e9quente des mycoses invasives ; mais les h\u00e9moptysies peuvent \u00e9galement survenir au stade pr\u00e9coce d’une IPA ou en cas d’atteinte sinuso\u00efdale ou trach\u00e9ale. Une collaboration rapide et interdisciplinaire est indispensable pour le diagnostic de l’API. L’hospitalisation – si elle n’a pas d\u00e9j\u00e0 eu lieu – doit avoir lieu en cas de forte suspicion des syndromes mentionn\u00e9s ci-dessus.<\/p>\n\n

Radiologie<\/h3>\n\n

Un scanner thoracique \u00e0 faible dose doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 en premi\u00e8re intention, notamment pour distinguer une pneumonie lobaire ou une pneumonie atypique en cas d’immunosuppression. Celle-ci est \u00e9galement adapt\u00e9e au diagnostic plus \u00e9lectif de l’ABPA et de la CPA. Un examen radiographique du thorax ne permet pas d’atteindre le but recherch\u00e9. Dans ce cas, les infiltrats indiquant une aspergillose pulmonaire ne peuvent g\u00e9n\u00e9ralement pas \u00eatre clairement identifi\u00e9s. L’examen doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 par un radiologue exp\u00e9riment\u00e9 dans les mycoses invasives afin d’obtenir la plus grande s\u00e9curit\u00e9 possible dans le diagnostic ; une forte d\u00e9pendance \u00e0 l’examinateur a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e malgr\u00e9 une technique d’examen pr\u00e9cise dans le diagnostic de l’API. Chez les patients s\u00e9v\u00e8rement immunod\u00e9prim\u00e9s pr\u00e9sentant une neutrop\u00e9nie f\u00e9brile persistante, un examen TEP-TDM peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 pour exclure ou d\u00e9tecter une autre atteinte d’organe et d’autres foyers infectieux, si cet examen est disponible. Nous n’aborderons pas ici en d\u00e9tail les autres diagnostics diff\u00e9rentiels infectieux des r\u00e9sultats de la TDM pulmonaire, ni les signes tomodensitom\u00e9triques de l’APC et de l’ABPA.<\/p>\n\n

Sur le scanner thoracique, plusieurs signes peuvent indiquer une mycose invasive selon la d\u00e9finition de l’EORTC\/MSG [7]. Si un scanner avec angiographie est r\u00e9alis\u00e9, il peut d\u00e9j\u00e0 r\u00e9v\u00e9ler des signes de croissance angio-invasive (“Vessel occlusion sign”), qui sont associ\u00e9s \u00e0 un risque \u00e9lev\u00e9 d’h\u00e9morragie intrapulmonaire mortelle chez les patients atteints d’API. Les signes non sp\u00e9cifiques sont des infiltrats en verre d\u00e9poli et des infiltrats arrondis. Les l\u00e9sions nodulaires entour\u00e9es d’un infiltrat de verre d\u00e9poli (=”halo”) sont consid\u00e9r\u00e9es comme plus sp\u00e9cifiques, Fig. 1A).<\/strong> Ce dernier peut \u00eatre le signe d’un d\u00e9but de croissance invasive et repr\u00e9sente un corr\u00e9lat morphologique d’une h\u00e9morragie entourant l’infiltrat, de sorte que le halo est plus prononc\u00e9, en particulier chez les patients thrombop\u00e9niques en h\u00e9matologie. Le diagnostic diff\u00e9rentiel peut toutefois porter sur de nombreux autres diagnostics, tels que d’autres agents infectieux du spectre bact\u00e9rien et parasitaire, ainsi que des tumeurs malignes, des lymphomes ou des m\u00e9tastases. Un autre signe plus sp\u00e9cifique au scanner est la pr\u00e9sence d’une cavit\u00e9 due \u00e0 une croissance invasive et au remplacement des tissus vitaux par des hyphes fongiques (figure 1B). <\/strong>Le diagnostic diff\u00e9rentiel pourrait \u00eatre la pr\u00e9sence d’une tuberculose pulmonaire, de sorte qu’une corr\u00e9lation clinique absolue doit \u00eatre \u00e9tablie. Au cours de l’\u00e9volution d’une aspergillose invasive, et en particulier sous traitement antifongique efficace, on observe souvent le signe du “croissant d’air”, qui se pr\u00e9sente comme une formation souvent en forme de croissant \u00e0 l’int\u00e9rieur d’une cavit\u00e9. (Figure 1C). <\/strong>Morphologiquement, il s’agit g\u00e9n\u00e9ralement d’un infiltrat en r\u00e9gression qui laisse maintenant une cavit\u00e9 apr\u00e8s une invasion ant\u00e9rieure. En outre, une consolidation cun\u00e9iforme ou segmentaire peut se produire. Il est important de comprendre que l’absence de tels infiltrats ou d’infiltrats non sp\u00e9cifiques n’exclut en aucun cas une API [7]. D’autres agents pathog\u00e8nes fongiques pr\u00e9sentent parfois d’autres manifestations pulmonaires et peuvent donc d\u00e9j\u00e0 \u00e9tayer un diagnostic de suspicion au scanner, notamment la mucormycose d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9e (“signe du halo invers\u00e9”) ou les d\u00e9p\u00f4ts abc\u00e9d\u00e9s en tant que manifestations d’infections du flux sanguin par des levures comme Candida <\/em> spp. qui ne provoquent g\u00e9n\u00e9ralement pas de pneumonie. En cas de suspicion persistante de mycose pulmonaire invasive, il convient de proc\u00e9der \u00e0 un lavage broncho-alv\u00e9olaire (LBA) cibl\u00e9 de la zone identifi\u00e9e au scanner, avec conservation de plusieurs \u00e9chantillons \u00e0 envoyer en microbiologie, biologie mol\u00e9culaire, s\u00e9rologie et pathologie. Une biopsie pulmonaire doit \u00eatre effectu\u00e9e si le syst\u00e8me bronchique est anormal dans le LBA ou si des moisissures sont d\u00e9j\u00e0 visibles macroscopiquement. En h\u00e9matologie, cela n’est souvent pas possible en raison d’une thrombop\u00e9nie s\u00e9v\u00e8re, mais doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 dans tous les cas.<\/p>\n

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Microbiologie<\/h3>\n\n

La d\u00e9tection microbiologique d’Aspergillus <\/em>spp. repose sur des m\u00e9thodes sp\u00e9cifiques qui ne sont pas identiques aux m\u00e9thodes d’analyse utilis\u00e9es pour la d\u00e9tection des bact\u00e9ries. Il est donc n\u00e9cessaire d’informer le laboratoire de microbiologie de la suspicion de pneumonie \u00e0 Aspergillus<\/em> afin qu’il proc\u00e8de au traitement appropri\u00e9 de l’\u00e9chantillon.<\/p>\n\n

La d\u00e9tection d’aspergillus dans des \u00e9chantillons de patients qui ne proviennent pas d’un compartiment st\u00e9rile primaire doit toujours \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9e avec pr\u00e9caution et en tenant compte de tous les r\u00e9sultats disponibles. Les Aspergillus<\/em> spp. sont des germes environnementaux ubiquitaires qui sont r\u00e9guli\u00e8rement d\u00e9tect\u00e9s, m\u00eame sans pertinence clinique. Au lieu de cela, la d\u00e9tection peut \u00eatre l’expression d’une colonisation transitoire ou d’une contamination environnementale. Ce dernier point doit \u00eatre pris en compte, en particulier dans le cas de la d\u00e9tection d’acide nucl\u00e9ique hautement sensible par PCR, car cette m\u00e9thode permet de d\u00e9tecter non seulement les aspergillus vivants, mais aussi les r\u00e9sidus d’acide nucl\u00e9ique des agents pathog\u00e8nes morts.<\/p>\n\n

Microscopie d’\u00e9chantillons primaires : <\/strong>Alors que la coloration de Gram, effectu\u00e9e en routine, est bien adapt\u00e9e \u00e0 la d\u00e9tection microscopique des bact\u00e9ries ou m\u00eame de Candida spp, elle n’est pas recommand\u00e9e pour les moisissures. Les filaments fongiques (hyphes) d’Aspergillus <\/em>spp. et d’autres moisissures peuvent \u00eatre mieux visualis\u00e9s \u00e0 l’aide d’agents de blanchiment optiques (par ex. Calcofluor-White) (Fig. 2). <\/strong>Les hyphes d’Aspergillus<\/em> sont \u00e9troits (3-6 \u00b5m) et pr\u00e9sentent une septa r\u00e9guli\u00e8re, les ramifications sont g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 angle aigu. Il faut cependant souligner que l’identification s\u00fbre des moisissures au niveau du genre ou de l’esp\u00e8ce n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas possible avec cette m\u00e9thode, car l’identification microscopique d\u00e9pend de la formation de formes de fruits caract\u00e9ristiques (sporulation) dans des conditions de culture standardis\u00e9es. La sensibilit\u00e9 de l’examen microscopique n’est pas satisfaisante et se situe dans le meilleur des cas \u00e0 environ 50% pour l’aspergillose invasive [8]. <\/p>\n\n

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D\u00e9tection de champignons par culture :<\/strong> la culture de champignons doit \u00eatre explicitement demand\u00e9e au laboratoire, car des milieux de culture sp\u00e9ciaux (par exemple, g\u00e9lose au glucose de Sabouraud, g\u00e9lose au malt) sont utilis\u00e9s et la temp\u00e9rature et la dur\u00e9e d’incubation sont diff\u00e9rentes de celles de la culture bact\u00e9rienne standard. Le taux d’incubation est influenc\u00e9 par la qualit\u00e9 et le volume de l’\u00e9chantillon, par l’ad\u00e9quation des milieux de culture et des conditions d’incubation utilis\u00e9s, ainsi que par le pr\u00e9traitement de l’\u00e9chantillon et le traitement antifongique du patient. Malgr\u00e9 des conditions de culture adapt\u00e9es, la d\u00e9tection culturelle des moisissures est difficile et moins sensible que la culture bact\u00e9rienne. N\u00e9anmoins, il ne faut pas y renoncer, car la culture permet d’identifier pr\u00e9cis\u00e9ment Aspergillus spp. Traditionnellement, celle-ci se fait sur la base de caract\u00e9ristiques macroscopiques et microscopiques (figures 3 et 4). <\/strong>L’analyse de la s\u00e9quence de certains g\u00e8nes, comme le g\u00e8ne de la \u03b2-tubuline, permet d’identifier des souches qui n’expriment pas de caract\u00e9ristiques morphologiques typiques. De plus, il est possible de distinguer des esp\u00e8ces tr\u00e8s proches (“siblings”) ou de discriminer au sein de complexes d’esp\u00e8ces. Le diagnostic pr\u00e9cis de l’esp\u00e8ce peut influencer le choix du traitement antifongique, car certaines esp\u00e8ces d’Aspergillus<\/em>pr\u00e9sentent des r\u00e9sistances intrins\u00e8ques, par exemple A. lentulus,<\/em> un proche parent d’A. fumigatus. <\/em>En outre, un test de sensibilit\u00e9 peut \u00eatre effectu\u00e9 sur des souches d’Aspergillus en culture afin de d\u00e9tecter les r\u00e9sistances acquises. Le test de sensibilit\u00e9 ph\u00e9notypique avec la m\u00e9thode de r\u00e9f\u00e9rence (microdilution en bouillon) est complexe et n’est \u00e9tabli que dans des laboratoires sp\u00e9cialis\u00e9s. Il est toutefois possible d’obtenir une premi\u00e8re indication de la pr\u00e9sence d’une r\u00e9sistance gr\u00e2ce \u00e0 des m\u00e9thodes de d\u00e9pistage utilisant des milieux de culture s\u00e9lectifs m\u00e9lang\u00e9s \u00e0 des antifongiques [8]. <\/p>\n

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Autres m\u00e9thodes de d\u00e9tection : <\/strong>Certains syst\u00e8mes de test PCR commerciaux sont d\u00e9sormais disponibles pour la d\u00e9tection et l’identification d’Aspergillus<\/em> spp. directement \u00e0 partir de l’\u00e9chantillon du patient. M\u00eame s’il existe des faux positifs, cette m\u00e9thode est un compl\u00e9ment utile au diagnostic mycologique conventionnel. Avec la d\u00e9tection des composants de la paroi cellulaire, d’autres m\u00e9thodes d’analyse ind\u00e9pendantes de la culture sont disponibles. Le galactomannane (“antig\u00e8ne Aspergillus”) peut \u00eatre d\u00e9termin\u00e9 \u00e0 partir du s\u00e9rum et du lavage broncho-alv\u00e9olaire, le 1,3-\u03b2-D-glucane, moins sp\u00e9cifique, \u00e0 partir du s\u00e9rum uniquement. La pertinence de ces biomarqueurs d\u00e9pend entre autres du groupe de patients \u00e9tudi\u00e9 et de la reproductibilit\u00e9 d’une mesure positive [8]. <\/p>\n\n

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Pathologie<\/h3>\n\n

Si le diagnostic d\u00e9finitif ne peut pas \u00eatre \u00e9tabli sur la base du diagnostic et du mat\u00e9riel obtenus jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, il convient de pr\u00e9lever \u00e0 nouveau du mat\u00e9riel par LBA et de r\u00e9aliser une biopsie d’un foyer suspect.<\/p>\n\n

L’examen histopathologique au microscope permet de voir des hyphes fongiques d\u00e8s la coloration HE ; leur croissance invasive est la preuve de la pr\u00e9sence d’une aspergillose pulmonaire invasive – en particulier chez les patients immunod\u00e9prim\u00e9s – et exclut toute colonisation. Dans le cadre d’un diagnostic histopathologique \u00e9largi, il convient \u00e9galement de rechercher une coloration selon la m\u00e9thode de Gomorri-Grocott (coloration \u00e0 l’argent) afin d’identifier clairement les hyphes de moisissures et leurs ramifications, et de mesurer la largeur des hyphes afin d’exclure d’autres esp\u00e8ces de moisissures telles que les Mucorales d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9es, Fusarium<\/em> spp. ou des moisissures plus rares en tant qu’agent causal. Un diagnostic mol\u00e9culaire par PCR peut \u00e9galement \u00eatre effectu\u00e9 \u00e0 partir de l’histologie. D\u00e8s le diagnostic, il est possible de consulter le centre national de r\u00e9f\u00e9rence de Jena. De plus, les centres d’excellence de la Conf\u00e9d\u00e9ration europ\u00e9enne de mycologie m\u00e9dicale (ECMM) conseillent les coll\u00e8gues traitants sur le choix de diagnostics cibl\u00e9s.<\/p>\n\n

Th\u00e9rapie<\/h3>\n\n

Le traitement de l’API est complexe et n\u00e9cessite une administration prolong\u00e9e d’antifongiques, une surveillance \u00e9troite de la r\u00e9ponse et de la toxicit\u00e9, ainsi qu’une discussion \u00e9troite avec le service de chirurgie thoracique. Diff\u00e9rentes approches th\u00e9rapeutiques ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tablies. <\/p>\n\n

Prophylaxie :<\/strong> pour \u00e9viter les infections par les moisissures, des mesures de pr\u00e9vention devraient \u00eatre prises chez les personnes gravement immunod\u00e9prim\u00e9es dans leur environnement domestique. L’exposition potentielle se fait par les plantes d’int\u00e9rieur, les tas de compost, le jardinage, les ventilations mal entretenues, les climatiseurs et les installations sanitaires. Il convient d’\u00e9viter ces sources et, si cela n’est pas possible, de porter un \u00e9quipement de protection individuelle comprenant des gants et une protection bucco-nasale. Pour la prophylaxie de la colonisation superficielle par des agents pathog\u00e8nes du spectre mycologique, en particulier des muqueuses qui peuvent pr\u00e9senter une dysbiose suite \u00e0 une exposition aux antibiotiques et aux m\u00e9dicaments, des solutions de rin\u00e7age buccal locales (\u00e0 base d’amphot\u00e9ricine B) et des cr\u00e8mes\/solutions de soin pour les muqueuses peuvent \u00eatre utilis\u00e9es. Il n’existe toutefois aucune preuve de la r\u00e9duction des mycoses invasives. Un r\u00e9gime dit “pauvre en germes” n’est d\u00e9sormais plus consid\u00e9r\u00e9 comme b\u00e9n\u00e9fique pour la prophylaxie des infections \u00e0 mycoses, m\u00eame en cas d’immunosuppression s\u00e9v\u00e8re.<\/p>\n\n

Dans certaines populations \u00e0 risque, une prophylaxie primaire antifongique m\u00e9dicamenteuse est indiqu\u00e9e pour r\u00e9duire les mycoses invasives, en particulier la candid\u00e9mie et l’API. Il s’agit notamment des patients atteints de leuc\u00e9mies aigu\u00ebs, en particulier de LAM, ainsi que des patients ayant subi une transplantation de cellules souches allog\u00e9niques et une transplantation pulmonaire. La prophylaxie m\u00e9dicamenteuse doit alors \u00eatre effectu\u00e9e avec un triazole actif sur les moisissures (par exemple le posaconazole), ce qui a m\u00eame permis d’obtenir une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 globale chez les patients atteints de LAM [9].<\/p>\n\n

En raison des interactions m\u00e9dicamenteuses potentielles dues \u00e0 l’inhibition de l’appareil enzymatique du cytochrome p450 (CYP3A4) par les triazoles, on utilise ici, en cas d’administration simultan\u00e9e d’inhibiteurs de la calcineurine, des \u00e9chinocandines ou des triazoles moins puissants en termes d’inhibition du CYP3A4 (fluconazole, non actif contre les moisissures). Chez les patients \u00e0 haut risque qui, pour cette raison, ne peuvent pas recevoir de prophylaxie syst\u00e9mique avec un triazole (p. ex. LAL en cas d’administration de vinca-alcalo\u00efdes), un monitorage r\u00e9gulier (2-3\u00d7\/semaine) du galactomannane s\u00e9rique peut \u00eatre effectu\u00e9 \u00e0 des fins de surveillance, afin de d\u00e9tecter pr\u00e9cocement une augmentation. Les patients atteints de maladies h\u00e9matologiques, telles que la LMA, sous traitement oral par des inhibiteurs de tyrosine kinase ou des substances mol\u00e9culaires cibl\u00e9es similaires constituent un autre groupe de plus en plus important. Dans ce cas \u00e9galement, une prophylaxie m\u00e9dicamenteuse est parfois indiqu\u00e9e ; les interactions m\u00e9dicamenteuses et les effets secondaires potentiels de la m\u00e9dication oncologique doivent \u00e9galement \u00eatre pris en compte dans le cadre de la m\u00e9decine de famille [10].<\/p>\n\n

Traitement pr\u00e9emptif et empirique : <\/strong>outre l’administration prophylactique primaire d’antifongiques, celle-ci peut \u00e9galement \u00eatre empirique ou pr\u00e9emptive. Chez les patients immunod\u00e9prim\u00e9s, avec ou sans neutrop\u00e9nie et fi\u00e8vre r\u00e9fractaire aux antibiotiques pendant plusieurs jours, il n’est pas rare en pratique clinique d’administrer un antifongique de mani\u00e8re purement empirique, souvent une \u00e9chinocandine ou un azole – sans preuve microbiologique de mycose invasive. Si le traitement empirique est effectu\u00e9 chez des patients sous prophylaxie antifongique, il est recommand\u00e9 de changer de classe, souvent en faveur de l’amphot\u00e9ricine B liposomale. Les trois classes d’antifongiques sont autoris\u00e9es pour le traitement empirique de la neutrop\u00e9nie f\u00e9brile. Il convient de noter que cette approche est associ\u00e9e \u00e0 un taux plus \u00e9lev\u00e9 d’effets secondaires et \u00e0 des co\u00fbts plus \u00e9lev\u00e9s que, par exemple, le traitement de l’hypertension art\u00e9rielle. une approche pr\u00e9emptive. Il s’agit de l’administration d’antifongiques \u00e0 des patients \u00e0 haut risque pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes cliniques correspondants et <\/em>des signes \u00e9vidents de mycose invasive. Il peut s’agir d’infiltrats fongiques sur le scanner thoracique ou d’un suivi positif des biomarqueurs (par ex. galactomannane). Dans une \u00e9tude prospective, cette approche th\u00e9rapeutique a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9e comme non inf\u00e9rieure \u00e0 un traitement antifongique empirique en ce qui concerne le crit\u00e8re de survie [12]. <\/p>\n\n

Traitement cibl\u00e9 :<\/strong> d\u00e8s qu’une aspergillose pulmonaire invasive est prouv\u00e9e, un traitement antifongique cibl\u00e9 doit \u00eatre mis en place. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, en raison de la charge de morbidit\u00e9 du groupe de patients et de la morbidit\u00e9 et de la mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9es, le traitement initial est effectu\u00e9 par une IPA en milieu hospitalier.<\/p>\n\n

Trois classes de sous-types sont disponibles pour le traitement de l’aspergillose invasive. Le traitement standard consiste en l’administration orale ou intraveineuse d’un triazole, comme le voriconazole, le posaconazole ou l’isavuconazole. Le fluconazole n’est pas actif contre les moisissures. L’amphot\u00e9ricine B liposomale est \u00e9galement autoris\u00e9e dans le traitement de l’API. Les \u00e9chinocandines (anidulafungine, caspofungine, micafungine) peuvent \u00eatre administr\u00e9es en deuxi\u00e8me intention en cas de non-r\u00e9ponse ou d’intol\u00e9rance au traitement pr\u00e9c\u00e9dent ou en association [2]. <\/p>\n\n

Les triazoles offrent la possibilit\u00e9 d’un traitement oral pr\u00e9coce apr\u00e8s une initiation initiale du traitement par voie intraveineuse. Les trois triazoles mentionn\u00e9s n\u00e9cessitent une dose de charge les jours 1 et 2 du traitement, apr\u00e8s quoi le voriconazole est administr\u00e9 deux fois par jour, l’isavuconazole et le posaconazole une fois par jour chacun. Le posaconazole est disponible sous forme de comprim\u00e9s ou de suspensions orales \u00e0 administrer 3 fois par jour, mais la pharmacocin\u00e9tique varie consid\u00e9rablement.<\/p>\n\n

En ce qui concerne les effets ind\u00e9sirables des m\u00e9dicaments, outre les effets gastro-intestinaux (naus\u00e9es, vomissements, diarrh\u00e9e), les triazoles pr\u00e9sentent notamment une h\u00e9patotoxicit\u00e9 et un allongement de l’intervalle QTc. Cependant, avec l’isavuconazole, un raccourcissement de l’intervalle QTc a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit dans des \u00e9tudes. Des effets secondaires cutan\u00e9s (exanth\u00e8me) et neurologiques (paresth\u00e9sies, neuropathies, vertiges) ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 rarement d\u00e9crits pour le posaconazole. Outre des effets secondaires neuro-psychiatriques sp\u00e9cifiques tels que des modifications de la vision des couleurs, des hallucinations et une enc\u00e9phalopathie, le voriconazole a \u00e9galement montr\u00e9 un risque accru de d\u00e9veloppement de carcinomes \u00e9pidermo\u00efdes en cas d’administration prolong\u00e9e.<\/p>\n\n

L’amphot\u00e9ricine B liposomale est disponible par voie intraveineuse et doit \u00eatre administr\u00e9e \u00e0 la dose de 3 mg\/kg de poids corporel une fois par jour. En raison de l’hypokali\u00e9mie, des r\u00e9actions \u00e0 la perfusion et de la n\u00e9phrotoxicit\u00e9, l’administration doit se faire exclusivement en milieu hospitalier. Les formes non liposomales d’amphot\u00e9ricine B ne devraient plus \u00eatre administr\u00e9es de nos jours en raison d’une toxicit\u00e9 inacceptable.<\/p>\n\n

Les \u00e9chinocandines (anidulafungine, caspofungine, micafungine) ne peuvent \u00e9galement \u00eatre administr\u00e9es que par voie intraveineuse jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. Ils devraient plut\u00f4t \u00eatre utilis\u00e9s en association avec un azol\u00e9 dans les infections graves ou en cas de non-r\u00e9ponse \u00e0 un IPA. L’administration se fait une fois par jour. Une nouvelle \u00e9chinocandine, la rezafungine, qui a \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9e aux \u00c9tats-Unis en 2023 pour une administration hebdomadaire, pourrait simplifier le traitement continu. D’autres nouvelles substances disponibles par voie orale, telles que l’ibrexafungerp et l’olorofim, constituent des options th\u00e9rapeutiques futures prometteuses.<\/p>\n\n

Le suivi th\u00e9rapeutique (TDM) avec des taux cibles de 1,0-5,5 mg\/dl est recommand\u00e9 par des directives de haut niveau pour le voriconazole en raison de ses effets ind\u00e9sirables prononc\u00e9s corr\u00e9l\u00e9s aux taux plasmatiques.<\/p>\n\n

La dur\u00e9e du traitement par IPA d\u00e9pend de la r\u00e9ponse clinique et radiologique ainsi que du statut immunitaire du patient trait\u00e9. Chez les patients sous immunosuppression continue, la dur\u00e9e du traitement peut \u00eatre prolong\u00e9e de plusieurs mois et une prophylaxie secondaire peut \u00eatre mise en place au fil du temps.<\/p>\n\n

La r\u00e9ponse clinique et radiologique doit \u00eatre \u00e9troitement surveill\u00e9e. Les sympt\u00f4mes cliniques devraient r\u00e9gresser apr\u00e8s quelques jours seulement. Cependant, en cas d’atteinte importante avec angioinvasion, celles-ci peuvent durer plus longtemps et devenir cliniquement apparentes sous forme d’h\u00e9moptysie, en particulier en cas de diminution des infiltrats sous traitement antifongique. Les tomodensitom\u00e9tries pour \u00e9valuer la r\u00e9ponse des infiltrats doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es aux jours 7, 14 et 28 apr\u00e8s le diagnostic, voire au-del\u00e0 si n\u00e9cessaire [2]. <\/p>\n\n

En cas d’infection r\u00e9fractaire sous immunosuppression continue et localis\u00e9e (par ex. un lobe pulmonaire), la r\u00e9section chirurgicale du foyer infectieux persistant doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e. Les centres d’excellence de l’European Confederation of Medical Mycology<\/em> (ECMM) sont certifi\u00e9s dans le diagnostic et le traitement des mycoses, conseillent les coll\u00e8gues traitants dans le choix d’un diagnostic cibl\u00e9, le choix et la gestion du traitement et sont disponibles pour \u00e9valuer l’inclusion dans un essai clinique. Les experts de l’ECMM ont d\u00e9velopp\u00e9 des “scores EQUAL” pour diff\u00e9rentes entit\u00e9s de mycoses invasives, qui pond\u00e8rent les recommandations actuelles en mati\u00e8re de diagnostic et de traitement \u00e0 l’aide d’une valeur en points et les rendent ainsi mesurables. Ces recommandations ont \u00e9t\u00e9 valid\u00e9es dans des \u00e9tudes prospectives [13].<\/p>\n\n

\u00a0<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Les Score Cards EQUAL sont disponibles en format pratique de poche et peuvent \u00eatre t\u00e9l\u00e9charg\u00e9es gratuitement dans de nombreuses langues sur www.ecmm.info\/equal-scores. Un r\u00e9sum\u00e9 du score EQUAL Aspergillus est pr\u00e9sent\u00e9 dans le tableau 2<\/strong> [13]. En r\u00e9sum\u00e9, l’API est une pathologie infectieuse grave chez les patients immunod\u00e9prim\u00e9s avec une mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e, qui n\u00e9cessite une collaboration rapide, cibl\u00e9e et multidisciplinaire ainsi qu’un haut niveau d’expertise pour le diagnostic et le traitement. Des lignes directrices et des cartes de poche simplifi\u00e9es (scores EQUAL) des soci\u00e9t\u00e9s de microbiologie et d’infectiologie sont disponibles et peuvent aider \u00e0 cet \u00e9gard.<\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • Chez les patients immunod\u00e9prim\u00e9s pr\u00e9sentant une fi\u00e8vre ind\u00e9termin\u00e9e et\/ou des syndromes respiratoires, il est imp\u00e9ratif de penser rapidement \u00e0 une mycose invasive, en particulier une aspergillose pulmonaire, qui est l’entit\u00e9 la plus fr\u00e9quente, lors du choix du diagnostic.<\/li>\n\n\n\n
  • Le diagnostic est interdisciplinaire et comprend un scanner thoracique, qui peut r\u00e9v\u00e9ler des signes d’API, une s\u00e9rologie avec l’antig\u00e8ne Aspergillus (=galactomannane) et un lavage broncho-alv\u00e9olaire avec envoi pour culture, PCR pan-fongique et sp\u00e9cifique \u00e0 Aspergillus et galactomannane.<\/li>\n\n\n\n
  • Un d\u00e9but de traitement pr\u00e9coce pour l’aspergillose pulmonaire invasive estest associ\u00e9e \u00e0 une meilleure survie et doit donc \u00eatre effectu\u00e9e en cas de forte suspicion et au plus tard en cas de diagnostic positif avec un triazole actif contre les moisissures ou de l’amphot\u00e9ricine B liposomale.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

      \n
    1. Seidel D, Dur\u00e1n Graeff LA, Vehreschild MJGT, et al.: FungiScope\u2122 -Global Emerging Fungal Infection Registry. Mycoses 2017; 60(8): 508\u2013516; doi: 10.1111\/myc.12631. <\/li>\n\n\n\n
    2. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, et al.: Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect 2018; 24: e1\u2013e38; doi: 10.1016\/j.cmi.2018.01.002. <\/li>\n\n\n\n
    3. Maschmeyer G, Haas A, Cornely OA: Invasive aspergillosis: epidemiology, diagnosis and management in immunocompromised patients. Drugs 2007; 67(11): 1567\u20131601; doi: 10.2165\/00003495-200767110-00004. <\/li>\n\n\n\n
    4. Ruhnke M, Cornely OA, Schmidt-Hieber M, et al.: Treatment of invasive fungal diseases in cancer patients-Revised 2019 Recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Mycoses 2020; 63(7): 653\u2013682; doi: 10.1111\/myc.13082.<\/li>\n\n\n\n
    5. Koehler P, Bassetti M, Chakrabarti A, et al.: Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM\/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infect Dis 2021; 21(6): e149\u2013e162; doi: 10.1016\/S1473-3099(20)30847-1.<\/li>\n\n\n\n
    6. Hoenigl M, Salmanton-Garc\u00eda J, Walsh TJ, et al.: Global guideline for the diagnosis and management of rare mould infections: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the International Society for Human and Animal Mycology and the American Society for Microbiology. Lancet Infect Dis 2021; 21(8): e246\u2013e257; doi: 10.1016\/S1473-3099(20)30784-2. <\/li>\n\n\n\n
    7. Donnelly JP, Chen SC, Kauffman CA, et al.: Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin Infect Dis 2020; 71(6): 1367\u20131376; doi: 10.1093\/cid\/ciz1008.<\/li>\n\n\n\n
    8. Haase G, Hamprecht A, Held J, et al.: MIQ 14\u201315\/2021: Mikrobiolo\u00adgisch-infektiologische Qualit\u00e4tsstandards (MiQ): Pilzinfektionen Teil I und II. Elsevier-Verlag, M\u00fcnchen 2021 Podbielski A, Abele-Horn M, Becker K, Kniehl E, Russmann H, Schubert S, Zimmermann S (Hrgs.).<\/li>\n\n\n\n
    9. Stemler J, Mellinghoff SC, Khodamoradi Y: Primary prophylaxis of invasive fungal diseases in patients with haematological malignancies: 2022 update of the recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Haematology and Medical Oncology (DGHO). J Antimicrob Chemother 2023, in press; doi: 10.1093\/jac\/dkad143.<\/li>\n\n\n\n
    10. Stemler J, de Jonge N, Skoetz N, et al.: Antifungal prophylaxis in adult patients with acute myeloid leukaemia treated with novel targeted therapies: a systematic review and expert consensus recommendation from the European Hematology Association. Lancet Haematol 2022; 9(5): e361\u2013e373;doi: 10.1016\/S2352-3026(22)00073-4.<\/li>\n\n\n\n
    11. Sprute R, Nacov JA, Neofytos D, et al.: Antifungal prophylaxis and pre-emptive therapy: When and how? Molecular Aspects of Medicine 2023; 92: 101190; doi: 10.1016\/j.mam.2023.101190. <\/li>\n\n\n\n
    12. Maertens J, Lodewyck T, Donnelly JP, et al.: Empiric vs Preemptive Antifungal Strategy in High-Risk Neutropenic Patients on Fluconazole Prophylaxis: A Randomized Trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Clin Infect Dis 2023; 76(4): 674\u2013682; doi: 10.1093\/cid\/ciac623. <\/li>\n\n\n\n
    13. Cornely OA, Koehler P, Arenz D, C Mellinghoff S: EQUAL Aspergillosis Score 2018: An ECMM score derived from current guidelines to measure QUALity of the clinical management of invasive pulmonary aspergillosis. Mycoses 2018; 61(11): 833\u2013836; doi: 10.1111\/myc.12820. <\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(6): 12\u201319<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les esp\u00e8ces d’Aspergillus peuvent provoquer de nombreuses maladies. Parmi celles-ci, l’aspergillose pulmonaire invasive (API) est l’infection opportuniste par les moisissures la plus fr\u00e9quente chez les patients immunod\u00e9prim\u00e9s et se caract\u00e9rise…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":361041,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Aspergillose pulmonaire invasive","footnotes":""},"category":[11349,22616,11428,11315,11253,11477,11492,11549],"tags":[68588,69510,69520,69528,18042,69515],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-361020","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-allergologie-et-immunologie-clinique","category-formation-continue-cme","category-infectiologie","category-medecine-interne-generale","category-non-classifiee","category-pneumologie-fr","category-radiologie-fr","category-rx-fr","tag-aspergillose-pulmonaire-invasive","tag-aspergillus-spp-fr","tag-candida-spp-fr","tag-detection-de-champignons","tag-immunosuppression-fr","tag-infiltrations-de-verre-depoli","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-14 16:59:52","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":361061,"slug":"diagnosticare-e-trattare-correttamente-lipa","post_title":"Diagnosticare e trattare correttamente l'IPA","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/diagnosticare-e-trattare-correttamente-lipa\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":361121,"slug":"diagnosticar-e-tratar-corretamente-a-ipa","post_title":"Diagnosticar e tratar corretamente a IPA","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnosticar-e-tratar-corretamente-a-ipa\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":361168,"slug":"diagnosticar-y-tratar-correctamente-la-ipa","post_title":"Diagnosticar y tratar correctamente la IPA","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnosticar-y-tratar-correctamente-la-ipa\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/361020","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=361020"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/361020\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":362617,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/361020\/revisions\/362617"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/361041"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=361020"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=361020"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=361020"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=361020"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}