{"id":361444,"date":"2023-08-09T00:01:00","date_gmt":"2023-08-08T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/bien-evaluer-lutilisation-des-inhibiteurs-jak\/"},"modified":"2023-08-09T00:15:24","modified_gmt":"2023-08-08T22:15:24","slug":"bien-evaluer-lutilisation-des-inhibiteurs-jak","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/bien-evaluer-lutilisation-des-inhibiteurs-jak\/","title":{"rendered":"Bien \u00e9valuer l’utilisation des inhibiteurs JAK"},"content":{"rendered":"\n

Aujourd’hui, l’objectif du traitement de la polyarthrite rhumato\u00efde (PR) est la r\u00e9mission clinique. Plus la maladie est d\u00e9tect\u00e9e t\u00f4t, plus les chances d’atteindre cet objectif sont grandes. Pour aller plus loin, l’EULAR a fait une mise \u00e0 jour de ses recommandations sur la prise en charge de la PR par les DMARD.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les nouvelles recommandations de traitement EULAR ont \u00e9t\u00e9 mises en ligne en novembre 2022 et sont \u00e9galement disponibles en version imprim\u00e9e depuis mars de cette ann\u00e9e [1]. Ils conseillent d’abord le m\u00e9thotrexate (MTX) lors de la phase 1 du traitement, sauf contre-indication (d\u00e9sir d’enfant, grossesse, allaitement, limitation de la fonction r\u00e9nale ou h\u00e9patique). Les alternatives disponibles sont les DMARD conventionnels tels que le l\u00e9flunomide et\/ou la sulfasalazine. L’objectif est d’obtenir une r\u00e9mission dans les 3 \u00e0 6 premiers mois.<\/p>\n\n

En cas d’\u00e9chec, un traitement biologique DMARD peut \u00eatre utilis\u00e9, en particulier en cas de facteurs de mauvais pronostic. Les facteurs de mauvais pronostic dans la PR sont : des facteurs rhumato\u00efdes ou des anticorps AGPA \u00e9lev\u00e9s, des niveaux \u00e9lev\u00e9s d’activit\u00e9 de la maladie, c’est-\u00e0-dire des niveaux \u00e9lev\u00e9s d’inflammation ou de nombreuses articulations enfl\u00e9es, et des modifications \u00e9rosives pr\u00e9coces visibles \u00e0 l’imagerie. Dans les pr\u00e9c\u00e9dentes lignes directrices de 2020, les bDMARD ou les inhibiteurs de JAK \u00e9taient conseill\u00e9s dans de tels cas. Dans la mise \u00e0 jour, cela a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9 de mani\u00e8re \u00e0 ce qu’un bDMARD soit toujours recommand\u00e9, mais que l’utilisation d’un JAKi ne soit recommand\u00e9e “qu’apr\u00e8s \u00e9valuation du risque”. <\/p>\n\n

“Lorsque nous mettons des patients atteints de PR sous inhibiteur JAK, nous devons \u00eatre prudents, surtout chez les personnes \u00e2g\u00e9es de plus de 65 ans, ainsi que chez celles qui fument, qui pr\u00e9sentent des facteurs de risque cardiovasculaire, du diab\u00e8te, de l’hypertension ou de l’ob\u00e9sit\u00e9, et qui ont ou ont eu des ant\u00e9c\u00e9dents de maladie maligne ou d’\u00e9v\u00e9nements thromboemboliques”, a expliqu\u00e9 le Dr Sarah Ohrndorf de la Clinique m\u00e9dicale de rhumatologie et de m\u00e9decine clinique. Immunologie, Charit\u00e9 – M\u00e9decine universitaire de Berlin (D) [2]. Si ces options ne permettent toujours pas d’obtenir une r\u00e9mission clinique, il est possible de changer de bDMARD ou d’utiliser un JAKi lors de la phase 3 suivante. <\/p>\n\n

R\u00e9duire et supprimer les glucocortico\u00efdes<\/h3>\n\n

Une autre nouveaut\u00e9 dans les recommandations actualis\u00e9es de l’EULAR est la formulation selon laquelle une r\u00e9duction de la dose du traitement antirhumatismal de base en cours peut \u00eatre envisag\u00e9e. Il est toutefois important de noter que la premi\u00e8re chose \u00e0 faire est d’arr\u00eater les glucocortico\u00efdes. “Lorsque j’ai pos\u00e9 le diagnostic de PR, je donne – en l’absence de contre-indications – du MTX et des glucocortico\u00efdes ensemble, mais les glucocortico\u00efdes ne sont jamais qu’un traitement de pontage et doivent \u00eatre r\u00e9duits et arr\u00eat\u00e9s le plus rapidement possible au fur et \u00e0 mesure de l’\u00e9volution”, explique le Dr Ohrndorf. “Ensuite, si une r\u00e9mission durable a \u00e9t\u00e9 obtenue sans glucocortico\u00efdes, je peux aussi envisager de r\u00e9duire le traitement de fond en cours”. <\/p>\n\n

En ce qui concerne les comorbidit\u00e9s, l’experte rappelle que les patients atteints de maladies articulaires inflammatoires telles que la polyarthrite rhumato\u00efde, l’arthrite psoriasique ou la spondylarthrite ankylosante pr\u00e9sentent d\u00e9j\u00e0 un risque cardiovasculaire accru par rapport \u00e0 la population normale. Ces facteurs de risque doivent \u00eatre contr\u00f4l\u00e9s de mani\u00e8re appropri\u00e9e. L’EULAR recommande donc de proc\u00e9der \u00e0 une \u00e9valuation du risque cardiovasculaire au moins tous les 5 ans. Il ne faut pas non plus oublier que les patients ont tendance \u00e0 prendre des AINS tels que l’ibuprof\u00e8ne de leur propre chef, sans l’avis de leur m\u00e9decin. Lors d’un entretien, il convient donc de pr\u00e9ciser que cette pratique doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e avec prudence, en particulier en pr\u00e9sence de facteurs de risque cardiovasculaire. Dans ce contexte, il est \u00e9galement recommand\u00e9 de maintenir les doses aussi faibles que possible en cas d’utilisation de glucocortico\u00efdes, en raison du spectre d’effets secondaires. <\/p>\n\n

DHPC pour les inhibiteurs de JAK<\/h3>\n\n

Dans la PR, il existe actuellement quatre inhibiteurs JAK autoris\u00e9s : Baricitinib, tofacitinib, upadacitinib et filgotinib. Dans l’\u00e9tude de non-inf\u00e9riorit\u00e9 ORAL Surveillance [3], des patients atteints de PR \u226550 ans avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire ont \u00e9t\u00e9 inclus et divis\u00e9s en trois groupes : Tofacitinib (TOF) 2x5mg\/j, TOF 2x10mg\/j ou un TNFi (adalimumab ou \u00e9tanercept) 2x\/j, tous en association avec le MTX. R\u00e9sultat : pour la comparaison primaire des doses combin\u00e9es de TOF et de TNFi, le crit\u00e8re de non-inf\u00e9riorit\u00e9 n’a pas \u00e9t\u00e9 atteint, car la limite sup\u00e9rieure de l’IC 95%, soit 1,94, \u00e9tait sup\u00e9rieure au crit\u00e8re de non-inf\u00e9riorit\u00e9 pr\u00e9d\u00e9fini de 1,8 (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Le 1er mars 2023, une information<\/em>DHPC (Direct Healthcare Professional Communications)<\/em>a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e concernant un risque accru de malignit\u00e9, d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires graves (MACE), d’infections graves, de thromboses et de mortalit\u00e9 totale : “Ces risques sont consid\u00e9r\u00e9s comme des effets de classe et pertinents pour tous les inhibiteurs JAK approuv\u00e9s pour les maladies inflammatoires chroniques et dermatologiques” [4]. “De mon point de vue, c’est un peu probl\u00e9matique, car les donn\u00e9es sur lesquelles se base cette recommandation de l’EMA proviennent de l’\u00e9tude de surveillance ORAL – qui a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e uniquement avec le tofacitinib”, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr Jan Leipe, de la section Rhumatologie et clinique de l’EMA. immunologie, clinique universitaire de Mannheim (D) [2].<\/p>\n\n

Selon la recommandation de l’EMA, les inhibiteurs de JAK ne doivent \u00eatre utilis\u00e9s que chez les patients atteints de PR suivants, lorsqu’il n’existe pas d’alternative th\u00e9rapeutique appropri\u00e9e :<\/p>\n\n