{"id":362379,"date":"2023-07-27T14:00:00","date_gmt":"2023-07-27T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/choix-du-traitement-base-sur-les-preuves-en-termes-de-benefices-et-de-risques\/"},"modified":"2024-01-04T13:52:40","modified_gmt":"2024-01-04T12:52:40","slug":"choix-du-traitement-base-sur-les-preuves-en-termes-de-benefices-et-de-risques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/choix-du-traitement-base-sur-les-preuves-en-termes-de-benefices-et-de-risques\/","title":{"rendered":"Choix du traitement bas\u00e9 sur les preuves en termes de b\u00e9n\u00e9fices et de risques"},"content":{"rendered":"\n

Les preuves actuelles indiquent que les b\u00e9n\u00e9fices d’un traitement par st\u00e9ro\u00efdes \u00e0 faible dose chez les patients \u00e2g\u00e9s atteints de polyarthrite rhumato\u00efde (PR) sont plus importants que les dommages. C’est ce qui ressort de l’\u00e9tude GLORIA, dans laquelle la prednisolone 5 mg\/j associ\u00e9e \u00e0 des DMARD a obtenu des r\u00e9sultats avantageux par rapport au placebo. L’utilisation de JAK-i chez les patients \u00e2g\u00e9s atteints de PR a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9e dans l’\u00e9tude ORAL-SURVEILLANCE. En raison des risques potentiels, l’EMA appelle \u00e0 la prudence dans cette population de patients.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La polyarthrite rhumato\u00efde (PR) est une maladie rhumatismale inflammatoire syst\u00e9mique qui, si elle n’est pas trait\u00e9e, s’accompagne de douleurs et de limitations fonctionnelles progressives. Les donn\u00e9es \u00e9pid\u00e9miologiques montrent que l’incidence et la pr\u00e9valence augmentent en fonction de l’\u00e2ge et sont les plus \u00e9lev\u00e9es dans le groupe d’\u00e2ge des 70 ans, a expliqu\u00e9 le Dr Thomas Buttgereit, Charit\u00e9, m\u00e9decine universitaire de Berlin [1]. Les strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques modernes ont permis d’am\u00e9liorer le pronostic de la PR, mais il convient d’\u00e9valuer soigneusement le profil b\u00e9n\u00e9fice\/risque de chaque traitement, en particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s [2]. Les modifications de la pharmacocin\u00e9tique et de la pharmacodynamie ainsi que le nombre croissant de comorbidit\u00e9s font que le choix du traitement devient souvent un exercice d’\u00e9quilibriste entre efficacit\u00e9 et risque. <\/p>\n\n

Glucocortico\u00efdes \u00e0 faible dose : plus de b\u00e9n\u00e9fices que de dommages <\/h3>\n\n

Bien que de nombreuses strat\u00e9gies modernes de traitement de la PR visent \u00e0 obtenir une r\u00e9mission sans glucocortico\u00efdes (GC), les GC restent des agents th\u00e9rapeutiques importants dans la PR, en particulier lorsqu’ils sont administr\u00e9s \u00e0 court terme et t\u00f4t dans l’\u00e9volution de la maladie [3]. L’\u00e9tude randomis\u00e9e contr\u00f4l\u00e9e GLORIA (Glucocorticoid LOw-dose in RheumatoId Arthritis) <\/em>, publi\u00e9e en 2022, n’a pas montr\u00e9 de diff\u00e9rence statistique entre 5 mg de prednisolone et un placebo en ce qui concerne les taux de fractures symptomatiques chez les patients de plus de 65 ans atteints de PR \u00e9tablie [4]. D’autres r\u00e9sultats sur la sant\u00e9 osseuse indiquent une perte faible mais significative de la densit\u00e9 min\u00e9rale osseuse ( <\/em>DMO) dans le groupe prednisolone au niveau de la colonne lombaire (-1%), mais aucune diff\u00e9rence n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e au niveau de la hanche entre les groupes prednisolone et placebo apr\u00e8s une p\u00e9riode moyenne de 19 mois. Cependant, une am\u00e9lioration significative de l’activit\u00e9 de la maladie et une moindre progression des l\u00e9sions articulaires ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9es avec la prednisolone par rapport au placebo [4]. Les inconv\u00e9nients de la prednisolone par rapport au placebo sont une l\u00e9g\u00e8re augmentation de la fr\u00e9quence des fractures, ainsi qu’une augmentation de la proportion de patients pr\u00e9sentant au moins un effet ind\u00e9sirable d’int\u00e9r\u00eat particulier, la plupart d’entre eux \u00e9tant des infections l\u00e9g\u00e8res \u00e0 mod\u00e9r\u00e9es. Dans l’ensemble, les r\u00e9sultats indiquent qu’un traitement par prednisolone \u00e0 faible dose est plus b\u00e9n\u00e9fique que nuisible pour les patients \u00e2g\u00e9s atteints de PR [1]. Il est important de noter que dans l’\u00e9tude GLORIA, la dose de GC \u00e9tait limit\u00e9e \u00e0 5 mg\/j de prednisolone ; les GC \u00e0 des doses plus \u00e9lev\u00e9es doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s dans le cadre d’un traitement \u00e0 long terme.<\/p>\n\n

L’\u00e9tude GLORIA a inclus des patients \u00e2g\u00e9s de \u226565 ans* souffrant de PR et pr\u00e9sentant au moins une activit\u00e9 l\u00e9g\u00e8re d’arthrite. L’objectif de l’\u00e9tude \u00e9tait de tester l’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 de la prednisolone 5 mg\/j en compl\u00e9ment des DMARDS conventionnels. L’\u00e9tude avait deux crit\u00e8res d’\u00e9valuation primaires : d’une part, l’activit\u00e9 moyenne de la maladie pendant la p\u00e9riode de suivi (Time-averaged mean Disease Activity Score<\/em>, DAS28) et, d’autre part, la survenue d’effets ind\u00e9sirables (adverse events, <\/em>AE). La progression radiographique de la maladie a \u00e9t\u00e9 analys\u00e9e secondairement. <\/td><\/tr>
* Cette limite d’\u00e2ge a \u00e9t\u00e9 choisie car les seniors pr\u00e9sentent le risque le plus \u00e9lev\u00e9 de dommages associ\u00e9s au traitement en cas de comorbidit\u00e9 et sont sous-repr\u00e9sent\u00e9s, voire exclus, de la plupart des essais cliniques.<\/em><\/td><\/tr>
d’apr\u00e8s [4] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

JAK-i ou biologiques – la prudence est de mise chez les patients \u00e2g\u00e9s <\/h3>\n\n

ORAL-SURVEILLANCE \u00e9tait une comparaison randomis\u00e9e en ouvert (ratio 1:1:1) avec le tofacitinib, un inhibiteur de JAK (JAK-i), \u00e0 la dose rhumatologique (2\u00d75 mg par jour) et \u00e0 la dose deux fois plus \u00e9lev\u00e9e (2\u00d710 mg), ainsi qu’avec les inhibiteurs du TNF (TNF-i) adalimumab et \u00e9tanercept [5,6]. Ont \u00e9t\u00e9 inclus des patients atteints de PR \u00e2g\u00e9s de 50 ans et plus qui n’avaient pas r\u00e9pondu suffisamment au m\u00e9thotrexate (MTX) auparavant et qui pr\u00e9sentaient au moins un facteur de risque cardiovasculaire. Au total, 4362 patients ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s, dont 31% \u00e9taient \u00e2g\u00e9s de plus de 65 ans. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire de non-inf\u00e9riorit\u00e9 du tofacitinib par rapport au TNF-i en termes d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires graves et de tumeurs malignes (\u00e0 l’exception des cancers de la peau non-m\u00e9lanome) n’a pas \u00e9t\u00e9 atteint ; les \u00e9v\u00e9nements cardiaques graves \u00e9taient num\u00e9riquement plus fr\u00e9quents sous tofacitinib, de m\u00eame que certaines tumeurs malignes (principalement pulmonaires et lymphomes). Des analyses post-hoc ont montr\u00e9 que certains groupes \u00e0 risque sont principalement concern\u00e9s par un risque accru. Il s’agissait notamment des fumeurs actuels et pass\u00e9s, de l’\u00e2ge sup\u00e9rieur \u00e0 65 ans, d’un risque cardiaque \u00e9lev\u00e9 ou d’un risque accru d’\u00e9v\u00e9nements thromboemboliques. Le Comit\u00e9 des m\u00e9dicaments \u00e0 usage humain (CHMP) de l’Agence europ\u00e9enne des m\u00e9dicaments (EMA) recommande donc de ne traiter les patients pr\u00e9sentant ces caract\u00e9ristiques par JAK-i (baricitinib, filgotinib, tofacitinib et upadacitinib) que si aucune alternative th\u00e9rapeutique appropri\u00e9e n’est disponible, afin de minimiser le risque d’effets ind\u00e9sirables graves du m\u00e9dicament [6,7]. Si des patients \u00e0 risque sont trait\u00e9s avec des JAK-i, utilisez si possible une dose r\u00e9duite. <\/p>\n\n

<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Une analyse secondaire montre que l’utilisation de m\u00e9dicaments biologiques chez les patients \u00e2g\u00e9s atteints de PR pr\u00e9sente \u00e9galement des risques potentiels accrus. Cette analyse a inclus 14 \u00e9tudes avec un total de 21985 participants, dont 8680 appartenaient au groupe d’\u00e2ge \u226560 ans [8]. Parmi eux, 4719 ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par des agents biologiques (adalimumab, infliximab, \u00e9tanercept, certolizumab pegol, ustekinumab, efalizumab) <\/em>, et il s’est av\u00e9r\u00e9 que ce groupe d’\u00e2ge pr\u00e9sentait un risque plus \u00e9lev\u00e9 de malignit\u00e9 et de mortalit\u00e9, ainsi qu’un risque d’infection trois fois plus \u00e9lev\u00e9, par rapport aux patients plus jeunes recevant des agents biologiques. <\/p>\n\n

Congr\u00e8s: EULAR Annual Meeting <\/em><\/p>\n\n

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Litt\u00e9rature : <\/p>\n\n

    \n
  1. \u00abManagement of older patients with inflammatory rheumatic diseases\u00bb, Dr. med. Thomas Buttgereit, EULAR Annual Meeting 31.5.\u20133.6.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Woolf AD, Pfleger B: Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003; 81(9): 646\u2013656. <\/li>\n\n\n\n
  3. Hauser B, et al.: The Effect of Anti-rheumatic Drugs on the Skeleton. Calcif Tissue Int 2022; 111(5): 445\u2013456.<\/li>\n\n\n\n
  4. Boers M, et al.: For the GLORIA Trial consortium Low dose, add-on prednisolone in patients with rheumatoid arthritis aged 65+: the pragmatic randomised, double-blind placebo-controlled GLORIA trial. Ann Rheum Dis 2022;81(7): 925\u2013936. <\/li>\n\n\n\n
  5. Ytterberg SR, et al.: ORAL Surveillance Investigators. Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2022; 386(4): 316\u2013326.<\/li>\n\n\n\n
  6. \u00abEmpfehlungen der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Rheumatologie: Januskinase-Inhibitoren (JAKi) \u2013 wie ist mit den neuen Verordnungseinschr\u00e4nkungen umzugehen?\u00bb, Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Rheumatologie, 17. M\u00e4rz 2023. <\/li>\n\n\n\n
  7. European Medicine Agency. Januskinase Inhibitors. www.ema.europa.eu\/en\/medicines\/human\/referrals\/janus-kinase-inhibitors jaki2023<\/a>, (letzter Abruf 26.06.2023) <\/li>\n\n\n\n
  8. Borren NZ: Safety of Biologic Therapy in oder patients with Immune-Mediated Diseases: A systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepato 2019; 17(9): 1736\u20131743. <\/li>\n\n\n\n
  9. Boers M, et al.: Favorable Balance of Benefit and Harm of Long-Term, Low Dose Prednisolone Added to Standard Treatment in Rheumatoid Arthritis Patients Aged 65+: The Pragmatic, Multicenter, Placebo-Controlled GLORIA Trial. American College of Rheumatology (ACR), 2021; Abstract Number: 1678, https:\/\/acrabstracts.org<\/a>, (letzter Abruf 26.06.2023) <\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(7): 30\u201332<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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