{"id":362384,"date":"2023-07-25T14:00:00","date_gmt":"2023-07-25T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-dit-la-ligne-directrice-actuelle\/"},"modified":"2024-01-04T15:15:36","modified_gmt":"2024-01-04T14:15:36","slug":"que-dit-la-ligne-directrice-actuelle","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/que-dit-la-ligne-directrice-actuelle\/","title":{"rendered":"Que dit la ligne directrice actuelle ?"},"content":{"rendered":"\n

La st\u00e9atose h\u00e9patique non alcoolique est la maladie du foie la plus r\u00e9pandue dans le monde. La ligne directrice S2k allemande, mise \u00e0 jour en 2022, recommande de d\u00e9pister les patients \u00e0 risque. L’algorithme de d\u00e9pistage propos\u00e9 pr\u00e9voit l’\u00e9valuation de la fibrose et la d\u00e9tection de la st\u00e9atose comme \u00e9l\u00e9ments principaux et est largement en accord avec les recommandations de l’EASL. Les principaux piliers du traitement sont la modification du mode de vie et le contr\u00f4le des comorbidit\u00e9s. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

La st\u00e9atose h\u00e9patique non alcoolique est l’une des principales causes de complications et de d\u00e9c\u00e8s li\u00e9s au foie. Un taux de fibrose \u00e9lev\u00e9 est associ\u00e9 \u00e0 un risque accru de complications. Une r\u00e9gression du remodelage cirrhotique est possible [1]. Une \u00e9tude publi\u00e9e en 2022 a montr\u00e9 qu’une am\u00e9lioration de la fibrose h\u00e9patique pouvait r\u00e9duire le risque de complications par 10 (HR, 0,08 ; IC \u00e0 95% : 0,02-0,32) [2]. L’algorithme de d\u00e9pistage de la NAFLD propos\u00e9 pour le setting des soins primaires (Fig. 1) <\/strong>comprend des scores tels que le quotient AST\/ALT ou le FIB-4 [3]. Les patients qui pr\u00e9sentent un ou plusieurs facteurs de risque de fibrose avanc\u00e9e doivent \u00eatre d\u00e9pist\u00e9s : \u00c2ge >45-55 ans, diab\u00e8te de type 2 (DT2), syndrome m\u00e9tabolique, ob\u00e9sit\u00e9 (IMC >30 kg\/m\u00b2), hypertension art\u00e9rielle [2,3]. Le DT2 et l’ob\u00e9sit\u00e9 sont des facteurs de risque ind\u00e9pendants pour le d\u00e9veloppement d’une fibrose li\u00e9e \u00e0 la NASH [4]. Chez les patients suspects de NAFLD, l’\u00e9chographie transabdominale est la premi\u00e8re m\u00e9thode d’imagerie utilis\u00e9e pour le d\u00e9pistage. <\/p>\n\n

En fonction du stade de fibrose, les patients atteints de NAFLD ont une mortalit\u00e9 li\u00e9e au foie et une mortalit\u00e9 totale plus \u00e9lev\u00e9es que les t\u00e9moins sains [5,6]. Les causes de d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaires sont les plus fr\u00e9quentes [7,8]. <\/p>\n\n

Dans une analyse r\u00e9trospective de 619 patients atteints de NAFLD sur la p\u00e9riode 1975-2005, avec un suivi m\u00e9dian de 12,6 ans, les maladies cardiovasculaires \u00e9taient la principale cause de d\u00e9c\u00e8s (38%), suivies par les tumeurs non h\u00e9patiques (19%) et les complications de la cirrhose (8%) [9]. Des donn\u00e9es similaires proviennent de deux \u00e9tudes prospectives men\u00e9es en Su\u00e8de avec un suivi allant jusqu’\u00e0 33 ans : causes de d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaires 43% et 48%, tumeurs non h\u00e9patiques 23% et 22% et mortalit\u00e9 li\u00e9e au foie 9% et 10% [10,11]. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

D\u00e9pistage de la progression de la fibrose chez les patients \u00e0 risque <\/h3>\n\n

Le guide s2k propose de d\u00e9pister les patients \u00e0 risque tous les 2-3 ans \u00e0 l’aide d’un algorithme qui correspond en grande partie \u00e0 celui des Clinical Practice Guidelines de l’European Association for Study of the Liver <\/em>(EASL) et \u00e0 d’autres recommandations consensuelles pour les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et les diab\u00e9tologues, mais qui est plus simple \u00e0 utiliser (fig. 1)<\/strong> [3,12]. Le FLI (indice de foie gras) peut \u00eatre utilis\u00e9 pour d\u00e9terminer de mani\u00e8re non invasive la teneur en graisse du foie. Les outils couramment utilis\u00e9s pour la pr\u00e9diction non invasive de la fibrose sont le FIB-4 et le score de fibrose NAFLD (NFS). <\/p>\n\n

Le FIB-4 est facile \u00e0 calculer \u00e0 partir des valeurs de l’AST, de l’ALT, des plaquettes et de l’\u00e2ge du patient. L’\u00e9valuation est bas\u00e9e sur deux valeurs limites : les patients avec une valeur <1,45 haben ein geringes Fibrose\u00adrisiko, w\u00e4hrend Patienten mit einem Wert>2,67 ont un risque \u00e9lev\u00e9 de fibrose avanc\u00e9e [13]. <\/p>\n\n

Le score de fibrose de la NAFLD (NFS) peut \u00eatre facilement calcul\u00e9 \u00e0 partir de valeurs de laboratoire standard via un masque de saisie en ligne<\/a>. Les param\u00e8tres suivants sont saisis pour le calcul : \u00c2ge, IMC, diab\u00e8te oui\/non, AST, ALT, plaquettes et albumine. Une valeur inf\u00e9rieure \u00e0 -1,455 exclut une fibrose avanc\u00e9e avec une sensibilit\u00e9 de 90%. Un NFS >0,676 diagnostique une fibrose avanc\u00e9e avec une sp\u00e9cificit\u00e9 de 97% et une sensibilit\u00e9 de 67%.<\/p>\n\n

Les deux scores \u00e9tant largement bas\u00e9s sur des param\u00e8tres de routine, ils sont bien adapt\u00e9s \u00e0 une utilisation dans le cadre d’un d\u00e9pistage. D’autres scores de fibrose non invasifs, tels que le rapport AST\/plaquettes (AST\/platelet ratio,<\/em> APRI) ou le score<\/em>BARD (BMI, AST\/ALT ratio, and Diabetes)<\/em>pr\u00e9sentent de bonnes valeurs pr\u00e9dictives n\u00e9gatives et sont donc appropri\u00e9s pour exclure une fibrose avanc\u00e9e. <\/p>\n\n

La s\u00e9quence du FLI (Fatty Liver Index) <\/em>et du FIB-4 a \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e de mani\u00e8re sp\u00e9cifique pour le d\u00e9pistage dans un groupe \u00e0 risque de diab\u00e9tiques de type 2 [14]. <\/p>\n\n

L’utilisation de seuils ajust\u00e9s en fonction de l’\u00e2ge peut \u00eatre utile pour r\u00e9duire la proportion \u00e9lev\u00e9e de personnes test\u00e9es interm\u00e9diaires. La gestion des patients \u00e0 risque interm\u00e9diaire fait l’objet de discussions et peut prendre diff\u00e9rentes formes (re-d\u00e9pistage ou orientation directe vers un h\u00e9patologue). Les \u00e9tudes futures doivent montrer si de nouveaux marqueurs de substitution (par exemple NIS4, score FAST) ou des techniques d’imagerie comme l’\u00e9lastographie par RM ou la RM-PDFF peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9s pour \u00e9valuer la progression individuelle de la fibrose et l’\u00e9volution de la NASH [15]. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Les donn\u00e9es du registre de la NAFLD fournissent des informations r\u00e9v\u00e9latrices <\/h3>\n\n

Les donn\u00e9es des registres sont utiles pour en savoir plus sur les marqueurs de risque et les facteurs pronostiques associ\u00e9s \u00e0 la NAFLD. Le registre allemand de la NAFLD est une \u00e9tude prospective non interventionnelle men\u00e9e par la Fondation allemande du foie pour d\u00e9crire les caract\u00e9ristiques cliniques et l’\u00e9volution de la maladie chez les patients atteints de NAFLD dans les structures de soins secondaires et tertiaires [16]. Sur 501 patients atteints de NAFLD (\u00e2ge moyen 54 ans, 48% de femmes), 13% pr\u00e9sentaient un risque \u00e9lev\u00e9 de fibrose avanc\u00e9e (indice FIB-4 \u22652,67) et 10% un diagnostic clinique de cirrhose du foie. Les statines ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9es chez 22% de la population totale de l’\u00e9tude, tandis que chez les diab\u00e9tiques, la metformine, les agonistes du GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT2 ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s respectivement chez 65%, 17% et 17%. Parmi les patients atteints de fibrose avanc\u00e9e (FIB-4 \u22652,67), 85% pr\u00e9sentaient une hypertension art\u00e9rielle, 69% un diab\u00e8te de type 2 et 39% une hypercholest\u00e9rol\u00e9mie (tableau 1).<\/strong> Le contr\u00f4le des comorbidit\u00e9s m\u00e9taboliques et les modifications du mode de vie (perte de poids et exercice physique) constituent le principal pilier du traitement de la NAFLD. <\/p>\n\n

Congr\u00e8s : mise \u00e0 jour des pratiques <\/em><\/p>\n\n

Litt\u00e9rature : <\/p>\n\n

    \n
  1. “Foie”, Gastroent\u00e9rologie, Prof Dr med. Andreas Stallmach, Praxis Update, Berlin, 28-29.04.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Sanyal AJ, et al : La r\u00e9gression de la cirrhose est associ\u00e9e \u00e0 une am\u00e9lioration des r\u00e9sultats cliniques chez les patients atteints de st\u00e9atoh\u00e9patite non alcoolique. Hepatology 2022 ; 75 : 1235-1246. <\/li>\n\n\n\n
  3. Roeb E, et al ; Collaborateurs : Mise \u00e0 jour du guide S2k sur la st\u00e9atose h\u00e9patique non alcoolique de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de gastroent\u00e9rologie, maladies digestives et m\u00e9taboliques (DGVS) – avril 2022 – num\u00e9ro de registre AWMF : 021-025. Z Gastroenterol 2022 ; 60(9) : 1346-1421.<\/li>\n\n\n\n
  4. Jarvis H, et al : Metabolic risk factors and incident advanced liver disease in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) : A systematic review and meta-analysis of population-based observational studies. PLoS Med 2020 ; 17 : e1003100<\/li>\n\n\n\n
  5. Dulai PS, et al : Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic fatty liver disease : Systematic review and meta-analysis. Hepatology 2017 ; 65 : 1557-1565. <\/li>\n\n\n\n
  6. Vilar-Gomez E, et al : La s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de la fibrose en tant que facteur d\u00e9terminant de la mortalit\u00e9 li\u00e9e \u00e0 la cause chez les patients atteints de la maladie du foie gras non alcoolique avanc\u00e9e : une \u00e9tude de cohorte multi-nationale. Gastroenterology 2018 ; 155 : 443-457. <\/li>\n\n\n\n
  7. Younossi ZM, et al : Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology 2016 ; 64 : 73-84. <\/li>\n\n\n\n
  8. Kim D, et al. : Association entre les marqueurs non invasifs de la fibrose et la mortalit\u00e9 chez les adultes atteints de maladie h\u00e9patique graisseuse non alcoolique aux \u00c9tats-Unis. Hepatology 2013 ; 57 : 1357-1365. <\/li>\n\n\n\n
  9. Angulo P, et al : La fibrose h\u00e9patique, mais pas d’autres caract\u00e9ristiques histologiques, est associ\u00e9e aux r\u00e9sultats \u00e0 long terme des patients atteints de maladie du foie gras non alcoolique. Gastroenterology 2015 ; 149 : 389-397.e310<\/li>\n\n\n\n
  10. Nasr P, et al : Histoire naturelle de la maladie h\u00e9patique graisseuse non alcoolique : une \u00e9tude prospective de suivi avec des biopsies en s\u00e9rie. Hepatol Commun 2018 ; 2 : 199-210. <\/li>\n\n\n\n
  11. Ekstedt M, et al : Le stade de fibrose est le plus fort pr\u00e9dicteur de mortalit\u00e9 sp\u00e9cifique \u00e0 la maladie dans la NAFLD apr\u00e8s jusqu’\u00e0 33 ans de suivi. Hepatology 2015 ; 61 : 1547-1554. <\/li>\n\n\n\n
  12. Berzigotti A, et al : EASL Clinical Practice Guidelines (Cpgs) On Non-Invasive Tests For Evaluation Of Liver Disease Severity And Prognosis- 2020 Update. J Hepatol 2021 ; DOI : 10.1016\/j.jhep.2021.05.025.<\/li>\n\n\n\n
  13. Kaswala DH, Lai M, Afdhal NH : Fibrosis Assessment in Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) in 2016. Dig Dis Sci 2016 ; 61 : 1356-1364. <\/li>\n\n\n\n
  14. Ciardullo S, et al : Screening for non-alcoholic fatty liver disease in type 2 diabetes using non-invasive scores and association with diabetic complications. BMJ Open Diabetes Res Care 2020 ; 8.DOI: 10.1136\/bmjdrc-2019-000904.<\/li>\n\n\n\n
  15. Loomba R, et al : Multicenter Validation of Association Between Decline in MRI-PDFF and Histologic Response in NASH. H\u00e9patologie 2020 ;DOI : 10.1002\/hep.31121.<\/li>\n\n\n\n
  16. Geier A, et al. : Caract\u00e9ristiques cliniques des patients atteints de la maladie h\u00e9patique graisseuse non alcoolique (NAFLD) en Allemagne – Premi\u00e8res donn\u00e9es du registre allemand de la NAFLD. Journal de gastroent\u00e9rologie 2023 ; 61 : 60-70.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    Image de couverture : Micrograph of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Trichrome de Masson & tache de Verhoeff.<\/em> Auteur : Nephron<\/a>, wikimedia<\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(7): 28\u201329<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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