{"id":362534,"date":"2023-08-25T08:42:28","date_gmt":"2023-08-25T06:42:28","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/une-nouvelle-norme-therapeutique-en-plein-essor\/"},"modified":"2023-09-07T16:31:55","modified_gmt":"2023-09-07T14:31:55","slug":"une-nouvelle-norme-therapeutique-en-plein-essor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/une-nouvelle-norme-therapeutique-en-plein-essor\/","title":{"rendered":"Une nouvelle norme th\u00e9rapeutique en plein essor"},"content":{"rendered":"\n

Plusieurs options th\u00e9rapeutiques innovantes \u00e9largissent les possibilit\u00e9s de traitement des patients souffrant d’une insuffisance r\u00e9nale chronique ( <\/em>IRC). Les inhibiteurs de SGLT-2 (SGLT-2-i) peuvent d\u00e9sormais \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme une option de traitement \u00e9tablie, y compris pour les patients non diab\u00e9tiques atteints d’IRC. D’autre part, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que le finerenon, un antagoniste des r\u00e9cepteurs aux min\u00e9ralocortico\u00efdes, stoppe la progression de la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique. L’utilisation combin\u00e9e des deux lignes de traitement fait actuellement l’objet d’\u00e9tudes.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Alors que le stade de la maladie r\u00e9nale chronique est d\u00e9termin\u00e9 par le d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire (DFG), la courbe de Mitch est souvent utilis\u00e9e pour pr\u00e9dire l’\u00e9volution de la maladie. Il s’agit de la valeur r\u00e9ciproque de la cr\u00e9atinine en fonction du temps [1]. Une intervention qui peut aplatir la courbe de Mitch permet d’allonger le d\u00e9lai avant la n\u00e9cessit\u00e9 de dialyse. “Nous avons plusieurs possibilit\u00e9s de ralentir cette progression – c’est ce que nous entendons par n\u00e9phroprotection”, a expliqu\u00e9 le professeur Thomas Fehr, m\u00e9decin-chef de m\u00e9decine interne \u00e0 l’H\u00f4pital cantonal des Grisons [2].<\/p>\n\n

Comment les SGLT-2-i ont r\u00e9volutionn\u00e9 le paysage th\u00e9rapeutique <\/h3>\n\n

“Les inhibiteurs du SGLT-2 sont le nouveau standard de la n\u00e9phroprotection ‘on-top’ des IEC et aussi chez les non-diab\u00e9tiques”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Fehr [2]. Dans les ann\u00e9es 1990, l’introduction du blocage du SRA (inhibiteurs de l’ECA, bloqueurs des r\u00e9cepteurs AT1) a marqu\u00e9 une \u00e9tape importante dans le traitement de la n\u00e9phropathie, et dans les ann\u00e9es 2000, il a \u00e9t\u00e9 reconnu que la correction de l’acidose pouvait \u00e9galement ralentir la progression de l’IRC. Une autre avanc\u00e9e majeure a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e r\u00e9cemment avec la mise en \u00e9vidence du potentiel n\u00e9phroprotecteur des inhibiteurs de SGLT-2. La dapagliflozine a \u00e9t\u00e9 la premi\u00e8re mol\u00e9cule de cette classe de substances, initialement utilis\u00e9e exclusivement comme antidiab\u00e9tique, \u00e0 \u00eatre approuv\u00e9e dans l’UE en 2012 [3]. En ce qui concerne les effets n\u00e9phroprotecteurs, les premi\u00e8res \u00e9tudes se sont d’abord limit\u00e9es \u00e0 la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique. Entre-temps, les r\u00e9sultats des \u00e9tudes DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s, dans lesquelles les deux SGLT-2-i, la dapagliflozine et l’empagliflozine, ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9s de mani\u00e8re cibl\u00e9e chez des patients souffrant de CKD, mais pas de diab\u00e8te.<\/p>\n\n

L’\u00e9tude EMPA-KIDNEY montre de mani\u00e8re impressionnante les effets th\u00e9rapeutiques de l’empagliflozine on-top sur les effets induits par l’ECA-i : “Les diab\u00e9tiques et les non-diab\u00e9tiques ont tous deux b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de mani\u00e8re significative”, a r\u00e9sum\u00e9 le professeur Fehr. ensemble [2]. Un b\u00e9n\u00e9fice a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 \u00e0 tous les stades de l’insuffisance r\u00e9nale, y compris lorsque le DFG \u00e9tait inf\u00e9rieur \u00e0 45 mL\/min, mais ceux qui pr\u00e9sentaient une prot\u00e9inurie plus \u00e9lev\u00e9e ont eu un b\u00e9n\u00e9fice plus important que les autres. <\/p>\n\n

Les non-diab\u00e9tiques atteints d’IRC peuvent \u00e9galement en b\u00e9n\u00e9ficier <\/h3>\n\n

Les participants – 6600 patients atteints d’IRC au total (46% de diab\u00e9tiques et 54% de non-diab\u00e9tiques) – ont re\u00e7u 10 mg d’empagliflozine ou un placebo comme add-on \u00e0 un blocage du syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine (SRA) dos\u00e9 [4]. Les patients inclus \u00e9taient atteints d’une IRC de stade 3b\/4 ou d’un autre stade, mais pr\u00e9sentant une macroalbuminurie. Les crit\u00e8res d’exclusion comprenaient les reins polykystiques et la transplantation r\u00e9nale [5\u20137]. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire composite comprenait une d\u00e9t\u00e9rioration persistante du DFG (d’au moins 40% ou \u00e0 une valeur <10 ml\/min), une insuffisance r\u00e9nale ou un d\u00e9c\u00e8s d’origine r\u00e9nale ou cardiovasculaire. Les r\u00e9sultats ont montr\u00e9 une r\u00e9duction relative du risque de 28% (hazard ratio [HR], 0,72) (tableau 1)<\/strong> et un nombre de patients \u00e0 traiter (NNT) de 26 pour le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire. Tous les crit\u00e8res d’\u00e9valuation secondaires li\u00e9s aux reins ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 positifs. Pour les crit\u00e8res d’\u00e9valuation cardiovasculaires (par ex. hospitalisation pour insuffisance cardiaque), le niveau de signification n’a pas \u00e9t\u00e9 atteint, contrairement \u00e0 d’autres \u00e9tudes SGLT-2-i, mais une tendance s’est dessin\u00e9e. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Le professeur Fehr a expliqu\u00e9 que la courbe du DFG pr\u00e9sentait une \u00e9volution typique du traitement SGLT-2-i. Au d\u00e9but du traitement, on observe une baisse du DFG, puis la courbe s’aplatit et ce n’est qu’apr\u00e8s environ 12 \u00e0 18 mois qu’une am\u00e9lioration se manifeste par rapport au placebo. Cette \u00e9volution est connue des \u00e9tudes th\u00e9rapeutiques ant\u00e9rieures avec SGLT-2-i. L’explication est la suivante : les SGLT-2-i provoquent une vasoconstriction dans les vaisseaux aff\u00e9rents des glom\u00e9rules, ce qui entra\u00eene une baisse initiale du DFG. <\/p>\n\n

Le spectre d’action des inhibiteurs de SGLT-2, d\u00e9couvert au fur et \u00e0 mesure, est impressionnant. Dans l’euphorie, les r\u00e9sultats concernant le finerenon, un antagoniste des r\u00e9cepteurs aux min\u00e9ralocortico\u00efdes, ont presque \u00e9t\u00e9 oubli\u00e9s, a d\u00e9clar\u00e9 l’orateur. <\/p>\n\n

Finerenon – “New kid on the block” pour le traitement de l’IRC diab\u00e9tique<\/h3>\n\n

Le finerenon est une substance active appartenant au groupe des antagonistes de l’aldost\u00e9rone. Il s’agit d’une substance active appartenant au groupe des antagonistes de l’aldost\u00e9rone. Deux grandes \u00e9tudes parall\u00e8les montrent que la finerenone peut ralentir la progression de la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique par rapport \u00e0 un placebo : FIDELIO-DKD (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease)<\/em> avait un crit\u00e8re d’\u00e9valuation r\u00e9nal et FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease)<\/em> un crit\u00e8re d’\u00e9valuation cardiovasculaire [8,9]. FIDELITY est une analyse group\u00e9e bas\u00e9e sur ces deux \u00e9tudes, avec des donn\u00e9es provenant d’un total d’environ 13 000 patients atteints d’IRC et de DT2 [10]. En r\u00e9sum\u00e9, les patients trait\u00e9s par Finerenon ont moins souvent pr\u00e9sent\u00e9 une insuffisance r\u00e9nale terminale (dialyse ou transplantation r\u00e9nale) et une diminution du DFG de plus de 57%, et les d\u00e9c\u00e8s li\u00e9s \u00e0 l’IRC ont \u00e9t\u00e9 moins fr\u00e9quents. L’\u00e2ge moyen des patients \u00e9tait de 65 ans ; un crit\u00e8re d’exclusion \u00e9tait l’insuffisance cardiaque avec fraction d’\u00e9jection r\u00e9duite (HFrEF), car elle \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9e comme une indication de la spironolactone. La population de l’\u00e9tude comprenait des patients qui ne tol\u00e9raient pas le SGLT-2-i en raison d’effets secondaires et ceux qui pr\u00e9sentaient une insuffisance r\u00e9nale progressive rapide malgr\u00e9 le SGLT-2-i et l’ECA-i. Comme le montre une analyse de sous-groupe de l’\u00e9tude FIDELIO, l’utilisation combin\u00e9e de finerenone et d’un SGLT-2-i a pour effet secondaire favorable de r\u00e9duire l’hyperkali\u00e9mie, le principal effet secondaire de finerenone. Pour en savoir plus, l’\u00e9tude CONFIDENCE, actuellement en cours, \u00e9value la combinaison de Finerenon et de SGLT-2-i dans une population d’\u00e9tude plus large. <\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/strong> [2]<\/strong><\/p>\n\n