{"id":363235,"date":"2023-09-09T00:01:00","date_gmt":"2023-09-08T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/constellation-rare-avec-une-clientele-de-patients-tres-heterogene\/"},"modified":"2023-08-17T14:10:54","modified_gmt":"2023-08-17T12:10:54","slug":"constellation-rare-avec-une-clientele-de-patients-tres-heterogene","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/constellation-rare-avec-une-clientele-de-patients-tres-heterogene\/","title":{"rendered":"Constellation rare – avec une client\u00e8le de patients tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne"},"content":{"rendered":"\n

Lorsque les personnes atteintes de tuberculose sont soumises \u00e0 un traitement immunosuppresseur et que les d\u00e9fenses immunitaires de l’organisme ne fonctionnent plus correctement, la tuberculose ne se pr\u00e9sente g\u00e9n\u00e9ralement plus comme une maladie locale, mais se r\u00e9pand dans tout le corps. En ce qui concerne le diagnostic et l’utilisation d’immunosuppresseurs, cela signifie qu’il faut tenir compte de certaines diff\u00e9rences par rapport \u00e0 la proc\u00e9dure standard.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La proportion de cas diss\u00e9min\u00e9s parmi tous les patients atteints de tuberculose est d’environ 0,6%. En revanche, sous immunosuppression, environ la moiti\u00e9 des personnes atteintes de tuberculose pr\u00e9sentent le type de maladie diss\u00e9min\u00e9e. Le diagnostic ne fonctionne donc plus de la mani\u00e8re habituelle, des agents pathog\u00e8nes paucibacillaires sont parfois pr\u00e9sents, c’est pourquoi le m\u00e9decin doit contacter d’urgence le laboratoire et d\u00e9terminer quel mat\u00e9riel doit \u00eatre envoy\u00e9. L’urine et les ponctions h\u00e9patiques seraient bien adapt\u00e9es, mais les crachats et les s\u00e9cr\u00e9tions bronchiques restent classiques. “Tout ce que vous pouvez obtenir, car l’agent pathog\u00e8ne s’est propag\u00e9 dans tout le corps”, a expliqu\u00e9 le Dr Brit H\u00e4cker, Comit\u00e9 central allemand de lutte contre la tuberculose, Berlin [1].<\/p>\n\n

Le traitement est le m\u00eame que pour les patients non immunod\u00e9prim\u00e9s : On donne une combinaison de 4 m\u00e9dicaments diff\u00e9rents (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, \u00e9thabmutol) pendant 2 mois, suivie d’un traitement d’entretien de 4 mois. Cela est \u00e9galement inscrit dans le guide, o\u00f9 les patients transplant\u00e9s d’organes ont fait l’objet d’une telle recommandation [2]. “Cela peut \u00e9galement \u00eatre transpos\u00e9 \u00e0 d’autres personnes sous immunosuppression m\u00e9dicamenteuse”. Une adaptation du traitement standard doit \u00eatre effectu\u00e9e si les patients pr\u00e9sentent par exemple un retard de r\u00e9ponse, des maladies concomitantes ou des intol\u00e9rances. <\/p>\n\n

D\u00e9pister la tuberculose avant la TNFi<\/h3>\n\n

Il convient de faire une distinction entre les deux types d’immunosuppression : Si celle-ci est effectu\u00e9e avec des inhibiteurs du TNFa ou d’autres produits biologiques, la ligne directrice indique qu’elle doit \u00eatre interrompue imm\u00e9diatement en cas de d\u00e9veloppement d’une tuberculose. Le traitement de la maladie sous-jacente doit \u00eatre adapt\u00e9 individuellement. Il s’agit toujours d’une d\u00e9cision interdisciplinaire au cas par cas, qui doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e individuellement, a expliqu\u00e9 l’experte : “Les patients et les \u00e9volutions de la maladie sont extr\u00eamement h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes”. Trouver l’\u00e9quilibre entre le traitement immunologique de la maladie primaire et celui de la tuberculose est donc un v\u00e9ritable d\u00e9fi.<\/p>\n\n

D’autre part, si un traitement par glucocortico\u00efdes est indiqu\u00e9, les doses de glucocortico\u00efdes doivent \u00eatre augment\u00e9es pendant le traitement par rifampicine. “Si l’on ne peut pas renoncer \u00e0 l’immunosuppression, un contr\u00f4le r\u00e9gulier des taux et un ajustement de la dose, en particulier au d\u00e9but et \u00e0 la fin du traitement, sont n\u00e9cessaires pour trouver la bonne dose d’immunosuppression sous rifampicine. Le passage \u00e0 d’autres m\u00e9dicaments doit \u00eatre discut\u00e9 individuellement, mais cela n’a pas \u00e9t\u00e9 suffisamment \u00e9tudi\u00e9 jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, selon le Dr H\u00e4cker.<\/p>\n\n

Le test immunologique n’est pas fiable<\/h3>\n\n

Tous ceux qui sont test\u00e9s positifs sur le plan immunologique (par la peau ou l’IGRA) ne d\u00e9veloppent pas forc\u00e9ment une tuberculose. Le probl\u00e8me du test r\u00e9side donc dans sa faible pr\u00e9dictibilit\u00e9. La valeur pr\u00e9dictive positive est comprise entre 1,5% (test cutan\u00e9 \u00e0 la tuberculine, TST) et 2,7% (test de lib\u00e9ration de l’interf\u00e9ron gamma, IGRA). M\u00eame au sein des groupes \u00e0 risque, ces valeurs se situent dans une fourchette \u00e0 un chiffre (2,4% TST, 6,8% IGRA). De plus, il ne faut pas oublier que la sensibilit\u00e9 de ces tests est encore plus affect\u00e9e et d\u00e9t\u00e9rior\u00e9e par la maladie primaire (par ex. la PR) ainsi que par une m\u00e9dication ant\u00e9rieure existante”, constate le Dr H\u00e4cker. <\/p>\n\n

Face \u00e0 ce dilemme, la ligne directrice \u00e9met des recommandations sur les patients \u00e0 risque qui devraient \u00eatre d\u00e9pist\u00e9s. Pour les personnes immunod\u00e9prim\u00e9es, il s’agit donc de personnes “avant un traitement par inhibiteurs du TNF et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, par d’autres produits biologiques et par des inhibiteurs JAK. Pour les autres m\u00e9dicaments immunosuppresseurs, la d\u00e9cision doit \u00eatre prise au cas par cas”. Pour les patients trait\u00e9s par h\u00e9matologie ou ceux qui vont \u00eatre transplant\u00e9s, il existe une recommandation th\u00e9orique pour un traitement pr\u00e9ventif. <\/p>\n\n

Si un praticien souhaite administrer un inhibiteur du TNFa (TNFi), il doit d’abord exclure une tuberculose, effectuer une anamn\u00e8se sp\u00e9cifique \u00e0 la tuberculose, un examen physique et une radiographie du thorax, car l’IGRA peut \u00e9galement \u00eatre faussement n\u00e9gatif. Si l’un de ces aspects est positif, on peut passer directement au diagnostic de la tuberculose (c’est-\u00e0-dire \u00e0 l’examen des crachats et au diagnostic radiologique \u00e9tendu). Si le r\u00e9sultat est \u00e9galement positif, un traitement antituberculeux peut \u00eatre entam\u00e9. Celle-ci doit \u00eatre d’au moins Il faut compter entre 4 et 8 semaines avant que le TNFi ne puisse \u00eatre utilis\u00e9. <\/p>\n\n

Les personnes qui ne pr\u00e9sentent pas d’anomalies initiales lors du premier examen re\u00e7oivent un IGRA. Si le r\u00e9sultat est positif, on passe \u00e0 nouveau au diagnostic avanc\u00e9. Si elle est n\u00e9gative, il s’agit d’une infection latente \u00e0 Mycobacterium tuberculosis (LTBI), qui doit \u00eatre suivie d’un traitement pr\u00e9ventif de 4 semaines avant la premi\u00e8re administration du TNFi. Si tout s’av\u00e8re n\u00e9gatif, l’inhibiteur du TNF peut \u00eatre commenc\u00e9 directement.<\/p>\n\n

Le traitement pr\u00e9ventif est r\u00e9alis\u00e9 avec des substances antituberculeuses individuelles. Les traitements \u00e0 base de rifampicine recommand\u00e9s sont la rifampicine mono (10 mg\/kgKG, max. 600 mg\/jour) pendant 4 mois ou la combinaison de rifampicine et d’isoniazide (5 mg\/kgKG, max. 300 mg\/jour) pendant 3 mois. “Mais il ne faut pas n\u00e9gliger le fort potentiel d’interaction”, conclut l’experte.<\/p>\n\n

Congr\u00e8s : DGIM 2023<\/em><\/p>\n\n

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Sources :<\/p>\n\n

    \n
  1. Session “Patients particuliers – Agents pathog\u00e8nes particuliers” ; expos\u00e9 : “La tuberculose chez les patients sous immunosuppression th\u00e9rapeutique” ; 129. Congr\u00e8s de la DGIM, 24.04.2023.<\/li>\n\n\n\n
  2. Schaberg T, Brinkmann F, Feiterna-SperlingC, et al. : Ligne directrice S2k “Tuberculose chez l’adulte” 2022 ; Registre AWMF n\u00b0 020\/019.<\/li>\n<\/ol>\n\n

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    InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023 ; 5(3) : 23 (publi\u00e9 le 16.8.23, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Lorsque les personnes atteintes de tuberculose sont soumises \u00e0 un traitement immunosuppresseur et que les d\u00e9fenses immunitaires de l’organisme ne fonctionnent plus correctement, la tuberculose ne se pr\u00e9sente g\u00e9n\u00e9ralement plus…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":363246,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tuberculose en cas d'immunosuppression","footnotes":""},"category":[11349,11428,11477,11535,11549],"tags":[14154,70108,18042,70095,70103,70116,66481,13140,13136],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-363235","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-allergologie-et-immunologie-clinique","category-infectiologie","category-pneumologie-fr","category-rapports-de-congres","category-rx-fr","tag-diagnostic-fr","tag-igra-fr","tag-immunosuppression-fr","tag-infection-a-mycobacterium-tuberculosis","tag-inhibiteurs-du-tnfa","tag-ltbi-fr","tag-rifampicine","tag-tbc-fr","tag-tuberculose-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-14 08:33:24","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":363233,"slug":"costellazione-rara-con-una-clientela-di-pazienti-molto-eterogenea","post_title":"Costellazione rara - con una clientela di pazienti molto eterogenea","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/costellazione-rara-con-una-clientela-di-pazienti-molto-eterogenea\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":363237,"slug":"constelacao-rara-com-uma-clientela-de-doentes-muito-heterogenea","post_title":"Constela\u00e7\u00e3o rara - com uma clientela de doentes muito heterog\u00e9nea","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/constelacao-rara-com-uma-clientela-de-doentes-muito-heterogenea\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":363339,"slug":"constelacion-rara-con-una-clientela-de-pacientes-muy-heterogenea","post_title":"Constelaci\u00f3n rara - con una clientela de pacientes muy heterog\u00e9nea","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/constelacion-rara-con-una-clientela-de-pacientes-muy-heterogenea\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/363235","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=363235"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/363235\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":363249,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/363235\/revisions\/363249"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/363246"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=363235"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=363235"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=363235"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=363235"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}