{"id":364441,"date":"2023-09-17T00:02:00","date_gmt":"2023-09-16T22:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/laccident-vasculaire-cerebral-les-dernieres-decouvertes\/"},"modified":"2023-08-25T09:55:43","modified_gmt":"2023-08-25T07:55:43","slug":"laccident-vasculaire-cerebral-les-dernieres-decouvertes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/laccident-vasculaire-cerebral-les-dernieres-decouvertes\/","title":{"rendered":"L’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral : les derni\u00e8res d\u00e9couvertes"},"content":{"rendered":"\n

Les derni\u00e8res d\u00e9couvertes scientifiques sur les AVC \u00e9taient une fois de plus au centre de la plus grande conf\u00e9rence europ\u00e9enne sur les AVC. En tant que premier forum mondial pour les progr\u00e8s de la recherche et des soins cliniques pour les patients atteints de maladies c\u00e9r\u00e9brovasculaires, un programme scientifique dense et de haut niveau a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9. Il s’agit notamment d’\u00e9tudes cliniques importantes, de s\u00e9minaires de pointe, d’ateliers de formation continue, de communications scientifiques, des derni\u00e8res recherches et des d\u00e9bats ainsi que des controverses actuelles.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Une \u00e9tude multicentrique, prospective, randomis\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e contre placebo a \u00e9valu\u00e9 l’efficacit\u00e9 du conditionnement isch\u00e9mique \u00e0 distance (Remote Ischemic Conditioning, <\/em>RIC) pour am\u00e9liorer le r\u00e9sultat fonctionnel \u00e0 90 jours chez des patients ayant subi un AVC aigu [1]. Au total, 1500 patients ont \u00e9t\u00e9 admis pour suspicion d’AVC aigu. Les patients ont \u00e9t\u00e9 assign\u00e9s de mani\u00e8re al\u00e9atoire \u00e0 un RIC ou \u00e0 un traitement fictif, qui a \u00e9t\u00e9 commenc\u00e9 dans le service ambulatoire et poursuivi pendant l’hospitalisation. La moiti\u00e9 des patients ont \u00e9t\u00e9 inclus dans l’\u00e9tude d\u00e8s la premi\u00e8re heure apr\u00e8s l’apparition des sympt\u00f4mes. Apr\u00e8s exclusion de 149 (10%) patients ayant subi un accident isch\u00e9mique transitoire et de 382 (27%) patients ayant subi un AVC mimique, la population cible \u00e9tait compos\u00e9e de 902 patients (436 avec RIC et 466 avec un traitement factice) ayant un diagnostic confirm\u00e9 d’AVC isch\u00e9mique ou h\u00e9morragique. Le traitement par RIC n’a pas \u00e9t\u00e9 associ\u00e9 \u00e0 une am\u00e9lioration des r\u00e9sultats fonctionnels \u00e0 90 jours, ce qui constituait le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal de l’\u00e9tude. Pour d’autres crit\u00e8res d’\u00e9valuation secondaires importants, le RIC n’\u00e9tait pas sup\u00e9rieur au traitement fictif. Les r\u00e9sultats n’ont donc pas pu d\u00e9montrer l’efficacit\u00e9 du conditionnement pr\u00e9coce en cas d’AVC aigu. <\/p>\n\n

Pr\u00e9vention du risque de complications<\/h3>\n\n

Les infections et la fi\u00e8vre sont fr\u00e9quentes apr\u00e8s un AVC, en particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s. Ces complications sont associ\u00e9es \u00e0 un risque accru de mortalit\u00e9 et \u00e0 un mauvais r\u00e9sultat fonctionnel. La question de savoir si un traitement pr\u00e9ventif par antibiotiques ou antipyr\u00e9tiques peut am\u00e9liorer les r\u00e9sultats fonctionnels chez les patients victimes d’un AVC aigu a fait l’objet d’\u00e9tudes ant\u00e9rieures – dont trois grands essais cliniques randomis\u00e9s. Dans ces \u00e9tudes, un traitement pr\u00e9ventif par antibiotiques ou antipyr\u00e9tiques n’a pas am\u00e9lior\u00e9 les r\u00e9sultats fonctionnels. Mais les \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es dans de larges populations comprenant des patients pr\u00e9sentant un faible risque de complications apr\u00e8s un AVC, ce qui a r\u00e9duit le potentiel de b\u00e9n\u00e9fice de ces mesures. <\/p>\n\n

L’\u00e9tude actuelle est un essai clinique international, multicentrique, 3 \u00d7 2 facteurs, randomis\u00e9, contr\u00f4l\u00e9, ouvert, avec \u00e9valuation des r\u00e9sultats en aveugle [2]. Les patients \u00e9ligibles pour l’\u00e9tude \u00e9taient \u00e2g\u00e9s de 66 ans ou plus et avaient subi un AVC isch\u00e9mique mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re ou une h\u00e9morragie intrac\u00e9r\u00e9brale. On a cherch\u00e9 \u00e0 savoir si la pr\u00e9vention des infections ou de la fi\u00e8vre par le m\u00e9toclopramide, la ceftriaxone, le parac\u00e9tamol ou une combinaison de ces produits dans les quatre premiers jours suivant le d\u00e9but de l’AVC am\u00e9liorait le r\u00e9sultat fonctionnel \u00e0 90 jours. D’avril 2016 \u00e0 juin 2022, 1493 patients provenant de 67 centres europ\u00e9ens ont \u00e9t\u00e9 inclus. Apr\u00e8s exclusion des patients qui ont retir\u00e9 leur consentement ou dont le suivi a \u00e9t\u00e9 perdu, 1471 patients ont \u00e9t\u00e9 inclus dans l’analyse en intention de traiter. Il s’est av\u00e9r\u00e9 que la prise pr\u00e9ventive des m\u00e9dicaments susmentionn\u00e9s ne r\u00e9duisait pas le risque de mauvais r\u00e9sultat fonctionnel \u00e0 90 jours. En cons\u00e9quence, les r\u00e9sultats ne plaident pas en faveur de l’utilisation pr\u00e9ventive d’anti\u00e9m\u00e9tiques, d’antipyr\u00e9tiques ou de m\u00e9dicaments chez les patients \u00e2g\u00e9s ayant subi un AVC aigu.<\/p>\n\n

Utilisation pr\u00e9coce de l’anticoagulation orale<\/h3>\n\n

Environ 80% des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux sont caus\u00e9s par l’obstruction d’une art\u00e8re dans le cerveau. Jusqu’\u00e0 20% de ces AVC sont caus\u00e9s par des caillots sanguins qui se forment dans le c\u0153ur des personnes souffrant de fibrillation auriculaire. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont utilis\u00e9s pour pr\u00e9venir la formation de caillots sanguins chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire. Cependant, on ne sait pas tr\u00e8s bien \u00e0 quel moment il faut commencer le traitement apr\u00e8s un AVC. Il existe un risque potentiellement accru de saignement, qui peut \u00eatre le plus \u00e9lev\u00e9 au cours des premiers jours. est le plus \u00e9lev\u00e9 dans les premiers jours. Toutefois, c’est aussi au cours de ces premiers jours que les b\u00e9n\u00e9fices potentiels de ces m\u00e9dicaments sont les plus importants. Une nouvelle \u00e9tude clinique internationale s’est pench\u00e9e sur cette controverse [3]. <\/p>\n\n

L’\u00e9tude montre que la probabilit\u00e9 d’une r\u00e9cidive est plus faible en cas de traitement pr\u00e9coce qu’en cas de d\u00e9but tardif – sans pour autant augmenter le risque de complications. L’\u00e9tude a port\u00e9 sur 2013 participants ayant subi un AVC isch\u00e9mique aigu et une fibrillation auriculaire dans 103 unit\u00e9s diff\u00e9rentes de traitement des AVC dans 15 pays diff\u00e9rents. Sur la base de la taille et de la localisation de l’infarctus \u00e0 l’imagerie (c’est-\u00e0-dire un AVC l\u00e9ger, mod\u00e9r\u00e9 ou grave), les participants ont \u00e9t\u00e9 assign\u00e9s de mani\u00e8re al\u00e9atoire \u00e0 un d\u00e9but de traitement pr\u00e9coce ou \u00e0 un d\u00e9but de traitement plus tardif, tel que recommand\u00e9 par les lignes directrices. Un d\u00e9but pr\u00e9coce \u00e9tait d\u00e9fini comme \u00e9tant dans les 48 heures suivant un AVC l\u00e9ger\/mod\u00e9r\u00e9 ou \u00e0 J6-7 apr\u00e8s un AVC grave. Un d\u00e9but tardif a \u00e9t\u00e9 d\u00e9fini comme le jour 3-4 apr\u00e8s un AVC l\u00e9ger, le jour 6-7 apr\u00e8s un AVC mod\u00e9r\u00e9, ou le jour 12-14 apr\u00e8s un AVC grave. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait un composite d’AVC isch\u00e9mique r\u00e9current, d’h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne symptomatique, d’h\u00e9morragie extracr\u00e2nienne, d’embolie syst\u00e9mique ou de d\u00e9c\u00e8s vasculaire dans les 30 jours suivant la randomisation. Apr\u00e8s 30 jours, le r\u00e9sultat primaire est apparu chez 2,9% des patients du groupe de traitement pr\u00e9coce et 4,1% de ceux du groupe de traitement tardif. Apr\u00e8s 90 jours, la diff\u00e9rence de taux de r\u00e9sultat composite \u00e9tait de -1,9%. Un nouvel AVC isch\u00e9mique \u00e0 30 jours est survenu chez 14 participants (1,4%) dans le groupe de traitement pr\u00e9coce et chez 25 participants (2,5%) dans le groupe de traitement tardif. L’\u00e9tude sugg\u00e8re \u00e9galement que la fr\u00e9quence des h\u00e9morragies intrac\u00e9r\u00e9brales symptomatiques est faible en cas d’anticoagulation pr\u00e9coce lorsqu’une classification bas\u00e9e sur l’imagerie est utilis\u00e9e.<\/p>\n\n

Une gestion efficace de la pression art\u00e9rielle est-elle individuelle ?<\/h3>\n\n

La strat\u00e9gie optimale de gestion de la pression art\u00e9rielle dans le traitement endovasculaire de l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral n’est pas connue. Une \u00e9tude prospective, randomis\u00e9e, en ouvert et en aveugle, a donc cherch\u00e9 \u00e0 savoir si un traitement individualis\u00e9 de la pression art\u00e9rielle pr\u00e9sentait des r\u00e9sultats fonctionnels plus favorables que le traitement standard de la pression art\u00e9rielle [4]. Ont \u00e9t\u00e9 inclus les patients ayant subi un AVC dans la circulation ant\u00e9rieure et ayant un score NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) <\/em>de 8 ou plus. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire d’un r\u00e9sultat fonctionnel favorable \u00e9tait d\u00e9fini comme un score de Rankin modifi\u00e9 de 0 \u00e0 2 \u00e0 90 jours. Les crit\u00e8res d’\u00e9valuation secondaires comprenaient la mortalit\u00e9, le r\u00e9sultat \u00e0 court terme mesur\u00e9 par le score NIHSS et les mesures de s\u00e9curit\u00e9 telles que l’hypotension ou l’hypertension critique, l’h\u00e9morragie c\u00e9r\u00e9brale et l’utilisation de vasopresseurs ou de vasod\u00e9presseurs.<\/p>\n\n

Au cours de la p\u00e9riode d’\u00e9tude, 123 patients ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d’une gestion individualis\u00e9e de la pression art\u00e9rielle et 127 d’une gestion standard de la pression art\u00e9rielle. Le taux de r\u00e9sultats fonctionnels favorables \u00e0 trois mois n’\u00e9tait pas significativement diff\u00e9rent entre le groupe ayant re\u00e7u le traitement antihypertenseur individualis\u00e9 et le groupe ayant re\u00e7u le traitement antihypertenseur standard (25% contre 24%). <\/p>\n\n

Op\u00e9rer les h\u00e9morragies intrac\u00e9r\u00e9brales<\/h3>\n\n

Contrairement \u00e0 l’AVC isch\u00e9mique, il existe peu d’options de traitement en phase aigu\u00eb dont le b\u00e9n\u00e9fice a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 pour les patients souffrant d’h\u00e9morragie intrac\u00e9r\u00e9brale supratentorielle spontan\u00e9e (HIC). Les lignes directrices actuelles recommandent un traitement m\u00e9dical standard consistant en l’admission dans un service d’AVC, l’inversion du trouble de la coagulation et le contr\u00f4le de la pression art\u00e9rielle. Plusieurs grandes \u00e9tudes cliniques ont examin\u00e9 l’effet d’un traitement chirurgical, y compris la craniotomie et la chirurgie mini-invasive, mais n’ont pas pu montrer d’effets positifs sur le r\u00e9sultat fonctionnel. Cela s’explique en partie par le long d\u00e9lai entre l’apparition des sympt\u00f4mes et le d\u00e9but de l’op\u00e9ration et par les inconv\u00e9nients associ\u00e9s \u00e0 la craniotomie standard. Face \u00e0 ce d\u00e9saccord sur le r\u00f4le de la chirurgie dans l’HIC supratentorielle, plusieurs nouvelles \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es pour comparer l’ablation mini-invasive des caillots de l’HIC avec le traitement m\u00e9dical standard dans diff\u00e9rentes fen\u00eatres temporelles.<\/p>\n\n

L’\u00e9tude ENRICH a compar\u00e9 le traitement m\u00e9dicamenteux \u00e0 l’ablation chirurgicale trans-sulculaire parafasciculaire (MIPS) mini-invasive du caillot ICH avec les dispositifs<\/sup>BrainPath\u00ae<\/sup> et Myriad\u00ae, d\u00e9but\u00e9e dans les 24 heures suivant l’apparition des sympt\u00f4mes [5]. L’\u00e9tude \u00e9tait un mod\u00e8le bay\u00e9sien adaptatif permettant l’enrichissement d’une population ICH pr\u00e9-sp\u00e9cifi\u00e9e (ganglions de la base ant\u00e9rieurs [ABG] vs. lobaires). Le r\u00e9sultat primaire \u00e9tait un r\u00e9sultat fonctionnel \u00e0 six mois. Les patients ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s en blocs en fonction de la localisation de l’HIC (ABG ou lobaire) et de l’\u00e9chelle de coma de Glasgow (GCS). Apr\u00e8s l’inclusion de 175 patients, la population a \u00e9t\u00e9 enrichie afin de se concentrer uniquement sur la population lobaire. Au total, 300 patients provenant de 37 centres aux \u00c9tats-Unis ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9partis de mani\u00e8re al\u00e9atoire entre une \u00e9vacuation pr\u00e9coce du caillot MIPS-ICH ou un traitement m\u00e9dical, et 286 patients ont fait l’objet d’un suivi complet. Parmi les patients randomis\u00e9s pour l’\u00e9limination des caillots (150), l’analyse bay\u00e9sienne primaire a compar\u00e9 la valeur UWmRS moyenne \u00e0 6 mois entre les groupes de traitement, avec une valeur UWmRS moyenne estim\u00e9e \u00e0 0,374 pour le groupe MM et 0,458 pour le groupe MIPS, soit une diff\u00e9rence de 0,084. La probabilit\u00e9 post\u00e9rieure bay\u00e9sienne de la sup\u00e9riorit\u00e9 de l’intervention \u00e9tait de 0,9813, ce qui est sup\u00e9rieur au seuil de 0,975 pr\u00e9alablement sp\u00e9cifi\u00e9 pour la sup\u00e9riorit\u00e9 du MIPS par rapport au MM. Le b\u00e9n\u00e9fice global de MIPS semble \u00eatre d\u00fb au fort effet positif observ\u00e9 chez les participants pr\u00e9sentant une HIC lobaire. Il s’agit de la premi\u00e8re \u00e9tude \u00e0 d\u00e9montrer un avantage fonctionnel lors de l’ablation chirurgicale de caillots sanguins chez des patients atteints d’HIC supratentorielle.<\/p>\n\n

Congr\u00e8s : 9e<\/sup> Conf\u00e9rence europ\u00e9enne des organisations d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral (ESOC)<\/em><\/p>\n\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

    \n
  1. Blauenfeldt R, et al : Remote ischemic conditioning in patients with acute stroke : a multicentre, randomised, patient-assessor blind, sham-controlled study (RESIST). Pr\u00e9sent\u00e9 \u00e0 la conf\u00e9rence de l’European Stroke Organisation ; 24 mai 2023 ; Munich, Allemagne.<\/li>\n\n\n\n
  2. de Jonge J, et al : Prevention of complications to improve outcome in elderly patients with acute stroke (PRECIOUS) : A randomised, open, phase III, clinical trial with blind outcome assessment. Pr\u00e9sent\u00e9 \u00e0 la conf\u00e9rence de l’European Stroke Organisation ; 24 mai 2023 ; Munich, Allemagne<\/li>\n\n\n\n
  3. Fischer U, Dawson J, et al : Early vs late anticoagulation in stroke patients with atrial fibrillation. Presented at the European Stroke Organisation Conference ; 24 May 2023 ; Munich, Germany.<\/li>\n\n\n\n
  4. Sch\u00f6nenberger S, et al. : Effect of individualised versus standard blood pressure management during endovascular stroke treatment under procedural sedation (INDIVIDUATE) on clinical outcome. Pr\u00e9sent\u00e9 \u00e0 la conf\u00e9rence de l’European Stroke Organisation ; 26 mai 2023 ; Munich, Allemagne.<\/li>\n\n\n\n
  5. Hall A, et al. : Ablation tr\u00e8s pr\u00e9coce et peu invasive des h\u00e9morragies intrac\u00e9r\u00e9brales : l’essai ENIRCH. Pr\u00e9sent\u00e9 \u00e0 la conf\u00e9rence de l’European Stroke Organisation ; 25 mai 2023 ; Munich, Allemagne.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023 ; 21(4) : 20-21 (publi\u00e9 le 18.8.23, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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