{"id":365494,"date":"2023-09-16T00:01:00","date_gmt":"2023-09-15T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cest-toujours-une-question-dappreciation-individuelle\/"},"modified":"2023-10-06T17:00:52","modified_gmt":"2023-10-06T15:00:52","slug":"cest-toujours-une-question-dappreciation-individuelle","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/cest-toujours-une-question-dappreciation-individuelle\/","title":{"rendered":"“C’est toujours une question d’appr\u00e9ciation individuelle”."},"content":{"rendered":"\n

Pour le traitement de la dermatite atopique mod\u00e9r\u00e9e et s\u00e9v\u00e8re, il existe d\u00e9sormais trois inhibiteurs de Janus kinase par voie orale, en plus de deux produits biologiques administr\u00e9s par voie sous-cutan\u00e9e. Alors que les premiers ciblent des m\u00e9diateurs inflammatoires individuels, les seconds bloquent la transduction du signal dans la cellule. Il n’est pas possible de r\u00e9pondre de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale \u00e0 la question de savoir quelle est l’option th\u00e9rapeutique la mieux adapt\u00e9e \u00e0 chaque patient. Les preuves scientifiques et les valeurs empiriques servent de base \u00e0 la prise de d\u00e9cision. Il est toujours essentiel de traduire les connaissances en avantages cliniques optimaux pour chaque patient.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Dagmar Simon, m\u00e9decin-chef, Clinique universitaire de dermatologie, H\u00f4pital de l’\u00cele, Berne [1]. Les r\u00e9actions immunitaires de type 2 ne constituent pas seulement le corr\u00e9lat cellulaire de l’inflammation de la peau, mais influencent \u00e9galement de mani\u00e8re significative la dysfonction de la barri\u00e8re et la dysbiose microbienne [2,3]. Les sympt\u00f4mes typiques de la DA sont des d\u00e9mangeaisons, une peau s\u00e8che et des l\u00e9sions ecz\u00e9mateuses domestiques chroniques ou r\u00e9currentes dans diff\u00e9rents sites de pr\u00e9dilection. Pour une partie des patients atteints de la MA, un traitement topique seul (TCSa<\/sup>, TCIb<\/sup>) s’av\u00e8re insuffisant, de sorte qu’un traitement syst\u00e9mique est n\u00e9cessaire pour r\u00e9duire la charge de la maladie. Les immunosuppresseurs syst\u00e9miques conventionnels tels que la ciclosporine ne sont pas toujours efficaces et ont des effets secondaires importants, en particulier lorsqu’ils sont utilis\u00e9s au long cours [4,5]. <\/p>\n\n

a<\/sup> TCS=Corticost\u00e9ro\u00efdes topiques<\/em>b<\/sup> TCI=inhibiteurs topiques de la calcineurine<\/em><\/p>\n

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Th\u00e9rapies syst\u00e9miques cibl\u00e9es innovantes : l’embarras du choix <\/h3>\n\n

Depuis quelques ann\u00e9es, des m\u00e9dicaments biologiques et des “petites mol\u00e9cules” sont disponibles pour la MA mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re, en plus des traitements syst\u00e9miques conventionnels, et pr\u00e9sentent des spectres d’activit\u00e9 et des profils de s\u00e9curit\u00e9 diff\u00e9rents. (tableau 1).<\/strong> Pour d\u00e9cider s’il faut utiliser un m\u00e9dicament biologique ou un inhibiteur de JAK chez un patient atteint de la MA, il faut peser les diff\u00e9rents avantages et inconv\u00e9nients, a soulign\u00e9 le professeur Simon [1]. Les m\u00e9dicaments biologiques interviennent dans le processus inflammatoire de la MA en agissant de mani\u00e8re cibl\u00e9e sur certaines cytokines (Fig. 1) <\/strong>[15]. Les inhibiteurs de la Janus kinase (JAK), en revanche, sont des agents de faible poids mol\u00e9culaire qui agissent en inhibant la voie de signalisation JAK\/STAT (figure 2)<\/strong> [15].<\/p>\n

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Le dupilumab a \u00e9t\u00e9 le premier m\u00e9dicament biologique \u00e0 obtenir une autorisation de mise sur le march\u00e9 dans le domaine de la MA en 2019 et, depuis 2022, un autre anticorps monoclonal, le tralokinumab, est disponible pour la MA mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re [6]. Alors que le dupilumab inhibe la signalisation de l’IL-4 et de l’IL-13 en inhibant l’IL-4R\u03b1, le tralokinumab cible l’IL-13 en emp\u00eachant sa liaison \u00e0 l’IL-13R\u03b11 et \u00e0 l’IL-13R\u03b12 [7]. En ce qui concerne les inhibiteurs JAK, le baricitinib (JAK1\/2-i) et l’upadacitinib (JAK1-i) sont disponibles depuis 2021 et l’approbation de l’abrocitinib (JAK1-i) a suivi en 2022 [6]. <\/p>\n

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L’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des patients atteints de la MA implique diff\u00e9rents crit\u00e8res de s\u00e9lection <\/h3>\n\n

La MA pr\u00e9sente une grande h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 en termes de caract\u00e9ristiques cliniques, de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 et d’\u00e9volution [1]. De plus, la MA est associ\u00e9e \u00e0 des comorbidit\u00e9s qui varient d’un individu \u00e0 l’autre. Parmi la multitude de crit\u00e8res possibles qui peuvent \u00eatre pris en compte dans la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique, le professeur Simon a particuli\u00e8rement mis en avant les suivants [1]. <\/p>\n\n

Comorbidit\u00e9s – faire d’une pierre deux coups : <\/strong>les patients atteints de DA sont plus susceptibles de d\u00e9velopper une autre maladie atopique. L’atopie est une pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tiquement d\u00e9termin\u00e9e \u00e0 r\u00e9agir par une production accrue d’IgE \u00e0 un contact a\u00e9rog\u00e8ne, gastro-intestinal ou cutan\u00e9 avec des substances environnementales. En plus de la MA, le dupilumab est \u00e9galement approuv\u00e9 pour le traitement de l’asthme et de la rhinosinusite chronique avec polypes nasaux. Il a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que le dupilumab am\u00e9liore l’\u0153sophagite \u00e0 \u00e9osinophiles. “S’il y a des comorbidit\u00e9s dans ce sens, je pencherais probablement plus pour le dupilumab”, a expliqu\u00e9 l’intervenante [1]. Il existe certes quelques petites \u00e9tudes (par exemple des case reports) qui montrent un effet des inhibiteurs JAK dans l’asthme, mais les donn\u00e9es sont encore peu nombreuses dans ce domaine. <\/p>\n\n

Des \u00e9tudes scientifiques montrent qu’il existe un lien entre la MA et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), c’est-\u00e0-dire que les patients atteints de colite ulc\u00e9reuse ou de maladie de Crohn ont un risque plus \u00e9lev\u00e9 de d\u00e9velopper une MA et vice versa [8]. Dans la maladie de Crohn, les r\u00e9actions immunitaires m\u00e9di\u00e9es par les cellules auxiliaires T de type 1 (cellules Th1) semblent dominer – contrairement \u00e0 la colite ulc\u00e9reuse, dans laquelle la r\u00e9action immunitaire est principalement stimul\u00e9e par les cellules Th2 [9]. Il se pourrait donc qu’un traitement par dupilumab ou tralokinumab ait des effets positifs sur la colite ulc\u00e9reuse. <\/p>\n\n

La dermatite atopique est la comorbidit\u00e9 la plus fr\u00e9quente de l’alop\u00e9cie areata [10]. Sur la base de preuves d’efficacit\u00e9, le baricitinib, un inhibiteur de JAK, a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 pour l’alop\u00e9cie areata [11]. “Mais il existe d\u00e9sormais des donn\u00e9es sur le dupilumab”, ajoute le professeur Simon. Au moins pour les sous-groupes de patients atteints d’alop\u00e9cie, le dupilumab peut \u00e9ventuellement constituer un traitement efficace [12]. <\/p>\n\n

Profil de s\u00e9curit\u00e9 – quelles sont les implications importantes ?<\/strong> Les Janus kinases (JAK) transmettent l’action de nombreuses cytokines inflammatoires et l’on sait que le risque d’infection est accru en tant qu’effet secondaire. Avant le d\u00e9but du traitement, outre l’exclusion des maladies infectieuses chroniques (par ex. h\u00e9patite, tuberculose), il convient de rechercher en particulier les infections associ\u00e9es au virus de l’herp\u00e8s (herp\u00e8s simplex labial, r\u00e9activation ou infection primaire par le virus varicelle-zona) [13]. Les rhinopharyngites, les infections des voies respiratoires sup\u00e9rieures et les infections urinaires sont \u00e9galement plus fr\u00e9quentes sous traitement par inhibiteurs de JAK [14]. Les vaccinations avec des vaccins inactiv\u00e9s sont possibles pendant le traitement avec des inhibiteurs JAK [13]. <\/p>\n\n

En ce qui concerne le dupilumab et le tralokinumab, l’exp\u00e9rience montre que le profil de s\u00e9curit\u00e9 est tr\u00e8s bon, a rapport\u00e9 le professeur Simon [1]. Les effets secondaires les plus fr\u00e9quents sont des r\u00e9actions locales au point d’injection et des conjonctivites. “Nous savons qu’un certain nombre de patients d\u00e9veloppent des conjonctivites sous dupilumab, mais il ne faut pas oublier que les patients atteints de la MA ont plus souvent des inflammations oculaires”, a-t-elle d\u00e9clar\u00e9 [1]. Lorsqu’un traitement par dupilumab est envisag\u00e9 chez des patients atteints de la MA ayant des ant\u00e9c\u00e9dents d’inflammation oculaire, elle fait souvent appel \u00e0 l’ophtalmologue afin qu’une \u00e9ventuelle conjonctivite puisse \u00eatre trait\u00e9e d\u00e8s le d\u00e9but du traitement. <\/p>\n\n

Dans quelle tranche d’\u00e2ge se trouve le patient ? Le dupilumab est autoris\u00e9 en Suisse dans l’indication de la MA \u00e0 partir de 6 ans [6]. Le tralokinumab et les inhibiteurs JAK ne sont pour l’instant autoris\u00e9s dans notre pays que pour les patients atteints de la MA \u00e2g\u00e9s de plus de 18 ans [6]. Les patients atteints de TDA sont souvent jeunes. C’est pourquoi, chez les patientes, il faut aussi tenir compte du traitement qui serait possible pendant la grossesse (SS), fait remarquer l’oratrice [1]. Les inhibiteurs de JAK sont contre-indiqu\u00e9s car ils sont t\u00e9ratog\u00e8nes. “Aucune t\u00e9ratog\u00e9nicit\u00e9 n’a \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9e avec le dupilumab”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Simon [1]. Le Compendium indique avec prudence que le dupilumab peut \u00eatre administr\u00e9 pendant la grossesse dans le cadre d’une \u00e9valuation du rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque. <\/p>\n\n

Forme gal\u00e9nique : <\/strong>la forme gal\u00e9nique peut jouer un r\u00f4le important pour les patients, a reconnu le Pr Simon [1]. Le dupilumab et le tralokinumab sont disponibles sous forme de seringues pr\u00eates \u00e0 l’emploi. Apr\u00e8s la dose initiale, les patients re\u00e7oivent une ou deux injections sous-cutan\u00e9es toutes les deux semaines. Pour les adolescents, il existe un sch\u00e9ma posologique adapt\u00e9 au poids. <\/p>\n\n

Le baricitinib, l’upadacitinib et l’abrocitinib sont disponibles sous forme de comprim\u00e9s pellicul\u00e9s et peuvent \u00eatre pris une fois par jour, ind\u00e9pendamment des repas [6]. <\/p>\n\n

“Prise de d\u00e9cision partag\u00e9e” : impliquer les patients dans la d\u00e9cision <\/h3>\n\n

Parmi les avantages des m\u00e9dicaments biologiques, outre leur grande efficacit\u00e9, on peut citer leur faible toxicit\u00e9. Au cours du traitement, des antibodies anti-drug peuvent se former, ce qui peut entra\u00eener une perte d’efficacit\u00e9 secondaire. Les inhibiteurs JAK ont suscit\u00e9 un grand int\u00e9r\u00eat, notamment en raison de leur d\u00e9but d’action rapide et de leur administration perorale. Compte tenu du profil de s\u00e9curit\u00e9, un suivi en laboratoire est n\u00e9cessaire. D’autres mol\u00e9cules modernes devraient \u00eatre approuv\u00e9es dans les ann\u00e9es \u00e0 venir. De nombreuses \u00e9tudes cliniques sont actuellement en cours, notamment sur les inhibiteurs de JAK, qui peuvent \u00eatre appliqu\u00e9s directement sur la peau sous forme de cr\u00e8me. Cela permettrait de r\u00e9duire consid\u00e9rablement les risques d’effets secondaires. Cependant, aucune de ces substances n’a encore \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9e \u00e0 ce jour. En r\u00e9sum\u00e9, une s\u00e9lection minutieuse du traitement cibl\u00e9 le plus adapt\u00e9 \u00e0 chaque individu et un suivi ad\u00e9quat peuvent am\u00e9liorer l’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 du traitement syst\u00e9mique de la MA. Enfin, le professeur Simon \u00e9voque les r\u00e9centes mises en garde de s\u00e9curit\u00e9 concernant les inhibiteurs JAK. “Les mises en garde sont essentiellement bas\u00e9es sur des \u00e9tudes et des observations r\u00e9alis\u00e9es avec le tofacitinib dans la polyarthrite rhumato\u00efde”, a expliqu\u00e9 l’intervenante [1]. Dans l’\u00e9tude ORAL Surveillance, la population de patients \u00e9tudi\u00e9e pr\u00e9sentait un risque accru de maladies thromboemboliques et de malignit\u00e9s, et le risque de maladies cardiovasculaires graves et de mortalit\u00e9 \u00e9tait \u00e9galement plus \u00e9lev\u00e9. “Il reste \u00e0 voir dans quelle mesure cela s’av\u00e8re \u00e9galement vrai pour les JAK-1-\/2-i s\u00e9lectives”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Simon [1]. <\/p>\n\n

Congr\u00e8s : formation continue commune BE-BS-ZH <\/em><\/p>\n\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

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  1. \u00abDie Qual der Wahl von Biologics und Small Molecules bei atopischer Dermatitis\u00bb, Prof. Dr. med. Dagmar Simon, Gemeinsame Fort- und Weiterbildung der dermatologischen Kliniken Bern, Basel, Z\u00fcrich, Insel\u00adspital Bern, 25.05.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Lauffer F, Biedermann T: Einsch\u00e4tzungen zur Therapie der moderaten bis schweren atopischen Dermatitis mit Januskinaseinhibitoren. Dermatologie 2022; 73: 520\u2013528. <\/li>\n\n\n\n
  3. Wollenberg A, et al.: Dupilumab Provides Rapid and Sustained Improvement in SCORing Atopic Dermatitis Outcomes in Paediatric Patients with Atopic Dermatitis. Acta Derm Venereol. 2022 May 31; 102:adv00726.<\/li>\n\n\n\n
  4. Megna M, et al.: Systemic Treatment of Adult Atopic Dermatitis: A Review Dermatol Ther 2017; 7: 1\u201323.<\/li>\n\n\n\n
  5. Newsom M, et al.: New and Emerging Systemic Treatments for Atopic Dermatitis. Drugs 2020; 80: 1041\u20131052<\/li>\n\n\n\n
  6. Arzneimittelinformation, www.swissmedicinfo.ch<\/a>, (derni\u00e8re consultation 30.06.2023) <\/li>\n\n\n\n
  7. Bonnekoh H, Butze M, Metz M: Charakterisierung der Effekte von neuen Therapien zur Behandlung der atopischen Dermatitis auf den Pruritus. J Dtsch Dermatol Ges. 2022; 20(2): 150\u2013156.<\/li>\n\n\n\n
  8. Shi X, Chen Q, Wang F : The Bidirectional Association between Inflammatory Bowel Disease and Atopic Dermatitis : A Systematic Review and Meta-Analysis. Dermatologie. 2020 Jan 17 : 1-8. doi : 10.1159\/000505290.<\/li>\n\n\n\n
  9. Nemeth Z, et al.: Crohn\u2019s Disease and Ulcerative Colitis Show Unique Cytokine Profiles. Cureus 2017; 9: e1177<\/li>\n\n\n\n
  10. Griss J: Neue Therapiem\u00f6glichkeiten der Alopecia areata. hautnah 2023; 22: 101\u2013105.<\/li>\n\n\n\n
  11. King B, et al.: Efficacy and safety of the oral Janus kinase inhibitor baricitinib in the treatment of adults with alopecia areata: Phase 2 results from a randomized controlled study. J Am Acad Dermatol 2021; 85(4): 847\u2013853.<\/li>\n\n\n\n
  12. Guttman-Yassky E, et al.: Phase 2a randomized clinical trial of dupilumab (anti-IL-4R\u03b1) for alopecia areata patients. Allergy 2022; 77(3): 897\u2013906.<\/li>\n\n\n\n
  13. Klein B, Treudler R, Simon JC: JAK-Inhibitoren in der Dermatologie \u2013 kleine Molek\u00fcle, grosse Wirkung? \u00dcbersicht \u00fcber Wirkmechanismus, Studienergebnisse und m\u00f6gliche unerw\u00fcnschte Wirkungen. J Dtsch Dermatol Ges 2022; 20(1): 19\u201325.<\/li>\n\n\n\n
  14. Winthrop KL: The emerging safety profile of JAK inhibitors in rheumatic disease. Nat Rev Rheumatol 2017; 13: 234\u2013243. <\/li>\n\n\n\n
  15. Yamamura K, Nakahara T: The Dawn of a New Era in Atopic Dermatitis Treatment. J Clin Med 2022; 11(20): 6145. www.mdpi.com\/2077-0383\/11\/20\/6145#<\/a> (letzter Abruf 30.06.2023)<\/li>\n\n\n\n
  16. Tsiogka A, et al : The JAK\/STAT Pathway and Its Selective Inhibition in the Treatment of Atopic Dermatitis : A Systematic Review. J Clin Med 2022, 11(20) : 4431. www.mdpi.com\/2077-0383\/11\/15\/4431<\/a> (derni\u00e8re consultation 30.06.2023).<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(4): 18\u201320<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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