{"id":366586,"date":"2023-09-23T00:01:00","date_gmt":"2023-09-22T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=366586"},"modified":"2023-10-06T22:12:42","modified_gmt":"2023-10-06T20:12:42","slug":"differences-entre-les-sexes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/differences-entre-les-sexes\/","title":{"rendered":"Diff\u00e9rences entre les sexes"},"content":{"rendered":"\n

Les connaissances actuelles sur les diff\u00e9rences entre les sexes dans le traitement interventionnel des valves montrent que le parcours des patients atteints de st\u00e9nose de la valve aortique n\u00e9cessite une sensibilisation concernant les sympt\u00f4mes, le diagnostic, le choix des proth\u00e8ses et la gestion du temps de vie chez les femmes. En outre, les pr\u00e9dicteurs et les seuils sp\u00e9cifiques au sexe semblent avoir une incidence sur la mortalit\u00e9, en particulier dans le cadre du traitement interventionnel de l’insuffisance valvulaire tricuspide.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

“Le c\u0153ur des femmes bat diff\u00e9remment” est connu depuis plus d’une d\u00e9cennie dans la recherche sur la sant\u00e9 cardiovasculaire. Aujourd’hui, il est ind\u00e9niable qu’il existe des diff\u00e9rences biologiques, socio-\u00e9conomiques et culturelles entre les sexes et l’on sait \u00e9galement que ces diff\u00e9rences peuvent avoir un impact important sur l’\u00e9volution de la maladie, le traitement et le pronostic. De bonnes donn\u00e9es sur les diff\u00e9rences entre les sexes existent d\u00e9j\u00e0 dans le domaine des maladies coronariennes et de l’insuffisance cardiaque et sont \u00e9galement promues et prioris\u00e9es au niveau central dans le cadre de la recherche sur la sant\u00e9 (par exemple, le minist\u00e8re f\u00e9d\u00e9ral de la Sant\u00e9). <\/p>\n\n

Mais qu’en est-il de la th\u00e9rapie interventionnelle des valves ? Existe-t-il vraiment des diff\u00e9rences notables et, si oui, quelles sont leurs cons\u00e9quences et comment peuvent-elles \u00eatre compens\u00e9es ? L’objectif de cette revue est de r\u00e9sumer les connaissances actuelles sur les diff\u00e9rences entre les sexes dans le traitement interventionnel des valves et de mettre en \u00e9vidence les lacunes qui subsistent.<\/p>\n

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Quel est le d\u00e9nominateur commun des diff\u00e9rences entre les sexes dans les maladies valvulaires ?<\/h3>\n\n

Les maladies valvulaires (MV) font partie des pathologies les plus fr\u00e9quentes dans le domaine des soins cardiovasculaires, avec une incidence croissante en raison de l’\u00e9volution d\u00e9mographique et des options de soins interventionnels de plus en plus nombreuses, m\u00eame \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9. Pour de multiples raisons, les femmes atteintes de VHD ont \u00e9t\u00e9 sous-repr\u00e9sent\u00e9es dans de nombreuses \u00e9tudes de lignes directrices [1]. Cela signifie \u00e9galement que toutes nos connaissances en mati\u00e8re de physiopathologie, de diagnostic, de traitement et de r\u00e9sultats se rapportent en grande partie \u00e0 des populations masculines et ont \u00e9t\u00e9 jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent extrapol\u00e9es aux patients f\u00e9minins. Un bon exemple est par exemple l’utilisation et la port\u00e9e transf\u00e9r\u00e9e de param\u00e8tres comme indicateurs de traitement qui ne sont pas ajust\u00e9s \u00e0 la surface corporelle. En raison de la petite taille de l’anatomie f\u00e9minine, les femmes sont g\u00e9n\u00e9ralement plus symptomatiques au moment du diagnostic (tardif) et peuvent donc avoir un moins bon pronostic. De m\u00eame, les composantes psychologiques, la perception des r\u00f4les et les normes sociales contribuent souvent \u00e0 un retard de diagnostic et\/ou de traitement (figure 1). <\/strong>Cette situation est encore aggrav\u00e9e par le fait que la plupart des m\u00e9decins qui interviennent dans le parcours de soins sont des hommes, qui attribuent plut\u00f4t les sympt\u00f4mes parfois atypiques des patientes \u00e0 des facteurs psychologiques. Seuls 15% environ des cardiologues et <5% des cardiologues interventionnels sont des femmes, de sorte que le diagnostic et le traitement sont soumis depuis des d\u00e9cennies \u00e0 un m\u00e9canisme de perturbation inconscient. <\/p>\n

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St\u00e9nose de la valve aortique et traitement interventionnel<\/h3>\n\n

Bien que la st\u00e9nose aortique (SA) soit la valvulopathie la plus fr\u00e9quente dans les pays industrialis\u00e9s [2] \u00e0 la fin de l’\u00e2ge adulte, le diagnostic est toujours consid\u00e9r\u00e9 comme sous-estim\u00e9 et, par cons\u00e9quent, les diff\u00e9rences possibles dans l’\u00e9volution et le pronostic en fonction du sexe le sont \u00e9galement. Selon les connaissances actuelles, l’incidence de la SA chez les patients \u00e2g\u00e9s (>75 ans) semble \u00eatre plus \u00e9lev\u00e9e pour les femmes que pour les hommes [3]. On sait \u00e9galement que le sexe biologique influence le remodelage cardiaque et la fibrose dans la SA [4] et que les femmes peuvent atteindre un degr\u00e9 de st\u00e9nose \u00e9quivalent \u00e0 celui des hommes avec moins de calcification valvulaire [5] tout en pr\u00e9sentant un taux de progression plus rapide. De mani\u00e8re \u00e9quivalente aux autres maladies valvulaires, les femmes sont souvent plus symptomatiques au moment du diagnostic. Le succ\u00e8s proc\u00e9dural du remplacement valvulaire aortique interventionnel (TAVI) est le m\u00eame pour les deux sexes, mais les femmes pr\u00e9sentent plus souvent des complications vasculaires graves et des h\u00e9morragies. L’anatomie \u00e9tant souvent plus petite et l’esp\u00e9rance de vie plus longue que chez les hommes, il existe \u00e9galement des d\u00e9fis concernant le choix de la valve la plus appropri\u00e9e (mot-cl\u00e9 patient prosthesis mismatch ;<\/em> perforations du VG et de l’annulus, obstruction coronaire). Cela est particuli\u00e8rement important \u00e0 long terme lorsqu’une nouvelle intervention sur la valve (proc\u00e9dure valve-in-valve) est pr\u00e9vue, c’est pourquoi la planification du traitement devrait id\u00e9alement \u00eatre anticip\u00e9e. N\u00e9anmoins, jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, la mortalit\u00e9 n’est significativement plus \u00e9lev\u00e9e que chez les hommes que dans les groupes \u00e0 risque f\u00e9minins (mots-cl\u00e9s : fragilit\u00e9, hypertension pulmonaire, insuffisance cardiaque).<\/p>\n\n

Insuffisance de la valve mitrale et traitement interventionnel<\/h3>\n\n

Les valvulopathies mitrales repr\u00e9sentent environ un quart des VHD, l’insuffisance mitrale (IM) \u00e9tant le Vitium dominant [2] avec une incidence croissante au-del\u00e0 de 75 ans. L’origine rhumatismale et non rhumatismale d’une pathologie de la valve mitrale est plus fr\u00e9quente chez les femmes de tous les groupes d’\u00e2ge. Il en va de m\u00eame pour le prolapsus de la valve mitrale. On a pu constater ici que les femmes, par rapport aux hommes, pr\u00e9sentent des voiles plus \u00e9pais, moins souvent un prolapsus post\u00e9rieur et moins souvent une morphologie de type flail [6]. Il semble que les diff\u00e9rences entre les sexes au niveau de la matrice extracellulaire soient au premier plan, ce qui entra\u00eene plus souvent une morphologie myxomateuse et des pathologies associ\u00e9es. En outre, les femmes sont plus susceptibles de d\u00e9velopper une IM fonctionnelle ou secondaire apr\u00e8s un infarctus du myocarde ou en cas de maladie coronarienne compromettante, ainsi qu’une calcification marqu\u00e9e de l’anneau valvulaire mitral en cas de maladie d\u00e9g\u00e9n\u00e9rative. Ici aussi, il existe des diff\u00e9rences dans le moment du traitement et le pronostic, qui peuvent conduire \u00e0 de moins bons r\u00e9sultats dans le collectif de patients f\u00e9minins en cas de traitement ult\u00e9rieur. <\/p>\n\n

En ce qui concerne l’\u00e9tat des \u00e9tudes sur la proc\u00e9dure transcath\u00e9ter edge-to-edge (TEER), il convient de noter que seulement 36% des patients dans COAPT et seulement 25% des patients dans MITRA-FR \u00e9taient de sexe f\u00e9minin, ce qui soul\u00e8ve des questions quant \u00e0 la possibilit\u00e9 d’appliquer les r\u00e9sultats des \u00e9tudes aux femmes. Par exemple, dans une sous-analyse de l’\u00e9tude COAPT [7], des diff\u00e9rences significatives ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es dans les caract\u00e9ristiques de base : Les femmes \u00e9taient plus jeunes que les hommes et pr\u00e9sentaient moins de comorbidit\u00e9s, mais leur qualit\u00e9 de vie et leur capacit\u00e9 fonctionnelle \u00e9taient d\u00e9j\u00e0 r\u00e9duites au d\u00e9but de l’\u00e9tude. Bien que TEER ait permis d’am\u00e9liorer les r\u00e9sultats cliniques par rapport \u00e0 un traitement m\u00e9dicamenteux seul conforme aux lignes directrices, quel que soit le sexe, l’impact sur le taux de r\u00e9hospitalisation pour insuffisance cardiaque a \u00e9t\u00e9 moins prononc\u00e9 chez les femmes que chez les hommes au-del\u00e0 de la premi\u00e8re ann\u00e9e de traitement. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, les \u00e9tudes ne s’accordent pas sur les diff\u00e9rences entre les sexes en termes d’am\u00e9lioration clinique, a.e. elles semblent \u00e9quivalentes pour les femmes et les hommes [8].<\/p>\n\n

Insuffisance valvulaire tricuspide et traitement interventionnel<\/h3>\n\n

De la m\u00eame mani\u00e8re que pour la valve mitrale, on peut diviser ce vitium auriculo-ventriculaire (AV) en \u00e9tiologies primaires et secondaires. L’insuffisance valvulaire tricuspide (IVT) primaire comprend un grand nombre d’anomalies cong\u00e9nitales et g\u00e9n\u00e9tiques (par exemple, l’anomalie d’Ebstein, la dysplasie tricuspide et la d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence myxomateuse avec prolapsus de la valve tricuspide qui en r\u00e9sulte) ou de maladies valvulaires acquises (par exemple, endocardite, implication rhumatismale). L’IC secondaire est le plus souvent la cons\u00e9quence d’une dilatation du ventricule droit ou d’une coaptation incompl\u00e8te du voile (tethering\/tenting). En principe, la variation anatomique des morphologies des valves tricuspides est plus prononc\u00e9e que pour les autres valves, ce qui rend la r\u00e9partition par sexe difficile \u00e0 repr\u00e9senter. N\u00e9anmoins, les \u00e9tiologies sp\u00e9cifiques, y compris les TI cong\u00e9nitales, l’endocardite droite, le c\u0153ur carcino\u00efde et les TI li\u00e9es \u00e0 un stimulateur cardiaque, sont plus fr\u00e9quentes chez les hommes [1]. En revanche, les femmes semblent avoir une pr\u00e9valence plus \u00e9lev\u00e9e d’insuffisance valvulaire tricuspide pertinente [9], qui est \u00e9galement plus rapidement progressive apr\u00e8s le diagnostic initial par rapport aux hommes. Dans ce cas, la fibrillation auriculaire semble \u00eatre un facteur de risque ind\u00e9pendant. Un mod\u00e8le d’explication possible pourrait \u00eatre l’anatomie de l’anneau, qui est plus \u00e9lastique chez les hommes parce qu’il contient plus de myocarde. De plus, chez les femmes, le TI est plus souvent associ\u00e9 \u00e0 des viatiques du c\u00f4t\u00e9 gauche, alors que chez les hommes, un dysfonctionnement du VG semble plus souvent en \u00eatre la cause. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Comme l’issue en cas de TI secondaire est fortement li\u00e9e aux cardiopathies gauches, cela explique la mortalit\u00e9 globale plus \u00e9lev\u00e9e et ind\u00e9pendante du sexe dans cette population. En cons\u00e9quence, la majorit\u00e9 des patients pr\u00e9sentant une IVT pertinente sont consid\u00e9r\u00e9s comme pr\u00e9sentant un risque chirurgical accru et il est rare qu’une op\u00e9ration soit r\u00e9alis\u00e9e en cas d’IVT isol\u00e9e, ce qui a fait na\u00eetre le besoin d’une intervention sur la valve tricuspide par transcath\u00e9ter (TTVI) au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. Comme il s’agit d’une proc\u00e9dure interventionnelle relativement r\u00e9cente, les r\u00e9sultats \u00e0 long terme sont encore attendus. Cependant, les premiers r\u00e9sultats d\u00e9montrent un succ\u00e8s ind\u00e9pendant du sexe apr\u00e8s TTVI en termes de survie, d’hospitalisation, d’\u00e9tat fonctionnel et de r\u00e9duction de l’IT au cours de la premi\u00e8re ann\u00e9e, ainsi qu’un avantage de survie par rapport \u00e0 un traitement m\u00e9dicamenteux seul, tant chez les femmes que chez les hommes [10]. Cela se refl\u00e8te \u00e9galement dans les r\u00e9sultats actuels \u00e0 2 ans, o\u00f9, malgr\u00e9 les diff\u00e9rences \u00e9tiologiques, les femmes et les hommes pr\u00e9sentent des taux de survie \u00e9gaux apr\u00e8s TTVI. Il est toutefois int\u00e9ressant de noter que les pr\u00e9dicteurs de mortalit\u00e9 semblent \u00eatre sp\u00e9cifiques au sexe et que la fonction cardiaque droite et le couplage ventricule droit\/art\u00e9riel pulmonaire (TAPSE\/mPAP), en particulier, ont une incidence sur la mortalit\u00e9 chez les femmes [11].<\/p>\n\n

Conclusion<\/h3>\n\n

En raison de l’\u00e9volution d\u00e9mographique, la proportion de valvulopathies n\u00e9cessitant un traitement va continuer \u00e0 augmenter dans les ann\u00e9es \u00e0 venir, et donc la proportion de femmes concern\u00e9es, d’autant plus que leur esp\u00e9rance de vie est plus longue. Les th\u00e9rapies interventionnelles gagnent du terrain et offrent des options th\u00e9rapeutiques m\u00eame pour les patients qui ne peuvent plus \u00eatre op\u00e9r\u00e9s. Il sera indispensable \u00e0 l’avenir de consid\u00e9rer et d’analyser les parcours des patients, les options th\u00e9rapeutiques, le moment et l’influence sur le pronostic en fonction du sexe, afin de pouvoir proposer la meilleure th\u00e9rapie possible. Pour cela, il faut augmenter de mani\u00e8re significative la proportion de femmes dans les essais cliniques et sensibiliser durablement les milieux cliniques \u00e0 la pr\u00e9valence et aux sympt\u00f4mes. L’int\u00e9gration dans la formation m\u00e9dicale continue est une composante intrins\u00e8que de ce processus.<\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/strong><\/p>\n\n

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  • Le parcours du patient dans la st\u00e9nose valvulaire aortique n\u00e9cessite une sensibilisation concernant les sympt\u00f4mes, le diagnostic, le choix de la proth\u00e8seGestion du temps de vie chez les femmes.<\/li>\n\n\n\n
  • Des param\u00e8tres ajust\u00e9s en fonction de la taille ou du sexe peuvent pr\u00e9venir un diagnostic trop tardif, mais des conclusions valables concernant la transf\u00e9rabilit\u00e9\/le r\u00e9sultat sp\u00e9cifique au sexe n\u00e9cessitent une plus grande inclusion de femmes dans les \u00e9tudes randomis\u00e9es.<\/li>\n\n\n\n
  • Les pr\u00e9dicteurs et les seuils sp\u00e9cifiques au sexe semblent avoir une incidence sur la mortalit\u00e9, en particulier dans le cadre du traitement interventionnel de l’insuffisance valvulaire tricuspide.<\/li>\n<\/ul>\n\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

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    1. DesJardin JT, Chikwe J, Hahn RT, et al : Diff\u00e9rences et similitudes sexuelles dans les cardiopathies valvulaires. Circ Res 2022 Feb 18 ; 130(4) : 455-473. <\/li>\n\n\n\n
    2. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al : Burden of valvular heart diseases : a population-based study, Lancet 368 (2006), 1005-1011.<\/li>\n\n\n\n
    3. Toyofuku M, Taniguchi T, Morimoto T, et al. : Sex differences in severe aortic stenosis- clinical presentation and mortality, Circ J 81 (2017) ; 1213-1221, 10.1253\/circj.CJ-16-1244. <\/li>\n\n\n\n
    4. Treibel TA, Kozor R, Fontana M, et al : Sex dimorphism in the myocardial response to aortic stenosis, JACC Cardiovasc. Imaging 11 (2018) : 962-973. <\/li>\n\n\n\n
    5. Aggarwal SR, Clavel MA, Messika-Zeitoun D, et al : Sex differences in aortic valve calcification measured by multidetector computed tomography in aortic stenosis, Circ Cardiovasc. Imaging 6 (2013) : 40-47. <\/li>\n\n\n\n
    6. Avierinos JF, Inamo J, Grigioni F, et al : Diff\u00e9rences sexuelles dans la morphologie et les r\u00e9sultats du prolapsus de la valve mitrale. Ann Intern Med. 2008 ; 149 : 787-795.<\/li>\n\n\n\n
    7. Kosmidou I, Lindenfeld J, Abraham WT, et al : Sex-Specific Outcomes of Transcatheter Mitral-Valve Repair and Medical Therapy for Mitral Regurgitation in Heart Failure. JACC Heart Fail 2021 Sep ; 9(9) : 674-683. <\/li>\n\n\n\n
    8. Park SD, Orban M, Karam N, et al. : EuroSMR Investigators. Sex-Related Clinical Characteristics and Outcomes of Patients Undergoing Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Secondary Mitral Regurgitation. JACC Cardiovasc Interv 2021 Avr 26 ; 14(8) : 819-827. <\/li>\n\n\n\n
    9. Singh JP, Evans JC, Levy D, et al : Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1999 ; 83 : 897-902. <\/li>\n\n\n\n
    10. Scotti A, Coisne A, Taramasso M, et al : Sex-related characteristics and short-term outcomes of patients undergoing transcatheter tricuspid valve intervention for tricuspid regurgitation. Eur Heart J 2023 Mar 7 ; 44(10) : 822-832. <\/li>\n\n\n\n
    11. Fortmeier V, Lachmann M, K\u00f6rber MI, et al : Diff\u00e9rences li\u00e9es au sexe dans les caract\u00e9ristiques cliniques et la pr\u00e9diction des r\u00e9sultats chez les patients subissant une intervention de valve tricuspide transcath\u00e9ter. JACC Cardiovasc Interv 2023 avr 24 ; 16(8) : 909-923.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      CARDIOVASC 2023 ; 22(3) : 10-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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