{"id":368098,"date":"2023-10-29T00:01:00","date_gmt":"2023-10-28T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=368098"},"modified":"2023-10-26T22:41:28","modified_gmt":"2023-10-26T20:41:28","slug":"le-patient-au-centre-de-la-gestion-du-traitement-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-patient-au-centre-de-la-gestion-du-traitement-2\/","title":{"rendered":"Le patient au centre de la gestion du traitement"},"content":{"rendered":"\n

La schizophr\u00e9nie est l’une des maladies mentales les plus graves et elle est aussi relativement fr\u00e9quente. L’objectif th\u00e9rapeutique global dans le traitement de la schizophr\u00e9nie devrait \u00eatre le maintien ou le r\u00e9tablissement des fonctions quotidiennes et de la qualit\u00e9 de vie. La condition pr\u00e9alable est un contr\u00f4le suffisant des sympt\u00f4mes et une bonne pr\u00e9vention des rechutes.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La schizophr\u00e9nie est l’une des maladies mentales les plus graves et est relativement fr\u00e9quente, avec une pr\u00e9valence d’environ 1% de la population mondiale [1]. En moyenne, le taux d’incidence annuel est d’environ 15 nouveaux cas pour 100 000 personnes [2]. La probabilit\u00e9 de d\u00e9velopper une schizophr\u00e9nie au cours de sa vie est d’environ 0,6 \u00e0 1 % dans la population g\u00e9n\u00e9rale. Outre les troubles li\u00e9s aux sympt\u00f4mes, elle entra\u00eene une alt\u00e9ration importante de la fonction professionnelle et psychosociale, et donc de la qualit\u00e9 de vie. Selon l’OMS, elle fait partie des dix principales causes d'”ann\u00e9es de vie perdues \u00e0 cause d’un handicap” [1]. Chez pr\u00e8s d’un quart des patients, le traitement r\u00e9ussi ne provoque qu’un seul \u00e9pisode psychotique dans leur vie et la sant\u00e9 mentale peut \u00eatre enti\u00e8rement r\u00e9tablie. Mais ce n’est pas le cas pour plus de 75% des personnes concern\u00e9es [1]. Apr\u00e8s des phases de r\u00e9mission (presque) compl\u00e8te, vous pouvez conna\u00eetre des rechutes r\u00e9p\u00e9t\u00e9es – avec des sympt\u00f4mes r\u00e9siduels parfois importants, accompagn\u00e9s de troubles cognitifs et sociaux (figure 1). <\/strong>Pour environ 70% des patients, l’activit\u00e9 professionnelle est limit\u00e9e, voire impossible [1]. Parall\u00e8lement, les psychoses schizophr\u00e9niques entra\u00eenent des co\u00fbts consid\u00e9rables pour l’\u00e9conomie nationale. En Allemagne, on estime qu’environ 2 \u00e0 4 % du co\u00fbt total des soins de sant\u00e9 sont consacr\u00e9s aux patients schizophr\u00e8nes. En Suisse, les chiffres devraient \u00eatre similaires. <\/p>\n

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Le d\u00e9veloppement d’antipsychotiques pr\u00e9sentant un profil effet\/effet secondaire favorable a \u00e9t\u00e9 la premi\u00e8re condition pr\u00e9alable \u00e0 une gestion efficace du traitement. Il doit \u00eatre adapt\u00e9 \u00e0 chaque phase de la maladie ainsi qu’aux besoins, aux exigences et aux souhaits des personnes concern\u00e9es [3]. L’objectif principal de la th\u00e9rapie est d\u00e9sormais le maintien des fonctions quotidiennes et de la qualit\u00e9 de vie. D\u00e9j\u00e0 en 2011, une \u00e9tude r\u00e9sumait le fait que les nouveaux antipsychotiques devraient de pr\u00e9f\u00e9rence avoir un profil pharmacodynamique “\u00e9quilibr\u00e9”, r\u00e9pondant au besoin d’efficacit\u00e9 sans compromettre le bien-\u00eatre psychiatrique ou physique. En outre, ils doivent pr\u00e9senter un profil pharmacocin\u00e9tique s\u00fbr, rapide et favorable, avoir une fen\u00eatre th\u00e9rapeutique d\u00e9finissable et \u00eatre disponibles dans diff\u00e9rentes formulations [4]. Par rapport aux agents disponibles auparavant, ils devraient id\u00e9alement avoir au moins une efficacit\u00e9 similaire sur les sympt\u00f4mes positifs, l’agitation et l’agressivit\u00e9, et une meilleure efficacit\u00e9 sur les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs ou cognitifs, la pr\u00e9vention des rechutes, les maladies r\u00e9sistantes aux traitements et les probl\u00e8mes associ\u00e9s tels que la d\u00e9pression, l’anxi\u00e9t\u00e9 et la toxicomanie. (tableau 1). <\/strong>Une meilleure tol\u00e9rance et une acceptation subjective par les patients sont \u00e9galement importantes pour favoriser l’adh\u00e9sion au traitement et la poursuite de celui-ci.<\/p>\n

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Param\u00e8tres de r\u00e9sultats rapport\u00e9s par les patients <\/h3>\n\n

L’aspect des r\u00e9sultats li\u00e9s au patient (PROs) est depuis lors de plus en plus au centre des consid\u00e9rations pour une planification th\u00e9rapeutique optimis\u00e9e et centr\u00e9e sur le patient. Aujourd’hui, un simple contr\u00f4le des sympt\u00f4mes ne suffit plus. En effet, celle-ci n’est pas synonyme de sant\u00e9, de bien-\u00eatre et de qualit\u00e9 de vie. La qualit\u00e9 de vie doit \u00eatre davantage prise en compte dans l’\u00e9valuation du succ\u00e8s du traitement [5]. Mais pour cela, il est essentiel d’obtenir une adh\u00e9sion ad\u00e9quate afin de pouvoir obtenir les effets correspondants. La relation m\u00e9decin-patient est importante \u00e0 cet \u00e9gard, avec une bonne communication et une prise de d\u00e9cision commune (shared decision-making). Les crit\u00e8res cibles d’un traitement centr\u00e9 sur le patient comprennent les r\u00e9sultats fonctionnels, la r\u00e9cup\u00e9ration fonctionnelle, la r\u00e9cup\u00e9ration subjective et la qualit\u00e9 de vie (figure 2). <\/strong> <\/p>\n

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L’outcome fonctionnel se base g\u00e9n\u00e9ralement sur un niveau de fonctionnement (psycho)social. Les d\u00e9ficits comprennent, entre autres, des probl\u00e8mes dans la gestion des r\u00f4les sociaux, la participation \u00e0 la communaut\u00e9, la gestion de la vie quotidienne, l’activit\u00e9 professionnelle et la gestion du m\u00e9nage, la prise r\u00e9guli\u00e8re de m\u00e9dicaments et les soins personnels de base [6]. Dans ce contexte, ce sont surtout les atteintes neurocognitives qui sont consid\u00e9r\u00e9es comme ayant une grande port\u00e9e \u00e0 long terme. Le r\u00e9tablissement, d\u00e9fini comme une r\u00e9mission symptomatique et fonctionnelle ainsi que la meilleure qualit\u00e9 de vie possible, est aujourd’hui l’objectif th\u00e9rapeutique des directives. Pour cela, une am\u00e9lioration et une stabilisation multidimensionnelles de la maladie sont n\u00e9cessaires. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, seul un patient sur sept parvient \u00e0 se r\u00e9tablir pendant au moins deux ans [7,8].<\/p>\n\n

Du contr\u00f4le des sympt\u00f4mes \u00e0 la prophylaxie des rechutes<\/h3>\n\n

Qu’est-ce que cela signifie pour la gestion du traitement dans la pratique ? Il existe un consensus international sur le fait que seule une combinaison de mesures m\u00e9dicamenteuses, psychoth\u00e9rapeutiques et psychosociales permet de r\u00e9duire durablement le risque de r\u00e9cidive [5]. Dans ce contexte, pour une pr\u00e9vention efficace des rechutes, il faut trouver pour chaque patient le niveau id\u00e9al de protection antipsychotique avec le moins d’\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables possible. Mais il n’est pas toujours facile de trouver l’intervention pharmacologique appropri\u00e9e. En effet, il existe peu de diff\u00e9rences entre les antipsychotiques en termes d’efficacit\u00e9 sur la symptomatologie positive et n\u00e9gative. Toujours \u00e0 condition qu’ils soient pris r\u00e9guli\u00e8rement. <\/p>\n\n

Une revue syst\u00e9matique a examin\u00e9 32 antipsychotiques oraux pour le traitement aigu des adultes schizophr\u00e8nes [9]. Au total, 54 417 \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es et 402 \u00e9tudes ont finalement \u00e9t\u00e9 incluses dans l’analyse avec des donn\u00e9es sur 53 463 participants. Il s’av\u00e8re que les estimations de l’ampleur des effets individuels indiquent que tous les antipsychotiques r\u00e9duisent davantage les sympt\u00f4mes globaux que le placebo (de mani\u00e8re non significative pour six m\u00e9dicaments), avec des effets moyens compris entre -0,89 et -0,03 (m\u00e9diane -0,42). Il a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 possible de conclure que les diff\u00e9rences entre la plupart des m\u00e9dicaments n’\u00e9taient pas significatives. En termes d’efficacit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9, de nombreux antipsychotiques plus anciens, qui ne permettent que peu de comparaisons directes, ont \u00e9galement obtenu de bons r\u00e9sultats par rapport aux produits plus r\u00e9cents. Dans l’ensemble, les chercheurs concluent qu’il existe quelques diff\u00e9rences d’efficacit\u00e9 entre les antipsychotiques, mais qu’elles sont plut\u00f4t de nature graduelle. En revanche, les diff\u00e9rences en termes d’effets secondaires apparaissent plus clairement. <\/p>\n\n

Cependant, nous ne cachons pas le fait que des \u00e9tudes plus anciennes peuvent ne pas avoir \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es en raison de r\u00e9sultats n\u00e9gatifs. Cela rend une comparaison objective beaucoup plus difficile. Une autre m\u00e9ta-analyse fait \u00e9tat de limitations similaires en ce qui concerne la r\u00e9ponse au placebo [10]. En effet, celle-ci s’est av\u00e9r\u00e9e \u00eatre le plus fort pr\u00e9dicteur individuel de la taille de l’effet dans les analyses pr\u00e9c\u00e9dentes. Il s’av\u00e8re maintenant qu’elle est att\u00e9nu\u00e9e par un certain nombre de facteurs li\u00e9s \u00e0 la conception et au patient. Dans les analyses univari\u00e9es, l’ann\u00e9e de publication plus r\u00e9cente, la taille plus importante de l’\u00e9tude, le nombre plus \u00e9lev\u00e9 de sites d’\u00e9tude, l’utilisation de l’\u00e9chelle PANSS au lieu de l’\u00e9chelle BPRS pour mesurer la r\u00e9ponse, des phases de wash-out plus courtes, une dur\u00e9e d’\u00e9tude plus courte, un \u00e2ge moyen plus bas et une dur\u00e9e de maladie plus courte \u00e9taient associ\u00e9s \u00e0 une r\u00e9ponse placebo plus importante. Dans une analyse multivariable, seuls le nombre de participants \u00e0 l’\u00e9tude et l’\u00e2ge moyen des participants ont eu une influence sur la r\u00e9ponse au placebo. En fin de compte, il appara\u00eet que l’\u00e9valuation des diff\u00e9rences d’efficacit\u00e9 des antipsychotiques est tr\u00e8s difficile en l’absence d’\u00e9tudes t\u00eate-b\u00eache.<\/p>\n\n

Crit\u00e8re de d\u00e9cision Effets secondaires<\/h3>\n\n

Mais pour une bonne adh\u00e9sion, c’est surtout le spectre des effets secondaires qui est pertinent. En effet, chez les patients atteints de schizophr\u00e9nie, les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables sont \u00e9troitement associ\u00e9s \u00e0 la non-adh\u00e9sion au traitement m\u00e9dicamenteux. La pr\u00e9vention, la d\u00e9tection et la gestion efficace des effets secondaires li\u00e9s aux m\u00e9dicaments sont donc importantes pour maximiser l’adh\u00e9sion au traitement et r\u00e9duire le recours aux ressources de sant\u00e9 dans la schizophr\u00e9nie. L’effet s\u00e9datif et la prise de poids se sont av\u00e9r\u00e9s \u00eatre des raisons importantes pour le patient et des motifs fr\u00e9quents d’interruption du traitement [11]. Il est vrai qu’une certaine s\u00e9dation peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme b\u00e9n\u00e9fique par l’\u00e9quipe soignante dans le cadre d’un traitement aigu. Cependant, celle-ci devrait plut\u00f4t \u00eatre obtenue par l’ajout temporaire de substances s\u00e9datives telles que les benzodiaz\u00e9pines. \u00c0 long terme, la prise d’antipsychotiques \u00e0 effet s\u00e9datif fait obstacle aux objectifs th\u00e9rapeutiques globaux de fonctionnalit\u00e9 et de qualit\u00e9 de vie.<\/p>\n\n

Afin de mettre en \u0153uvre la gestion optimale du traitement pour chaque patient, il est donc extr\u00eamement important de conna\u00eetre les caract\u00e9ristiques et surtout le profil d’effets secondaires des options pharmacologiques disponibles [12\u201315]. Il est alors possible de les adapter aux pr\u00e9f\u00e9rences de la personne concern\u00e9e et d’\u00e9viter les \u00e9v\u00e9nements non souhait\u00e9s. De cette mani\u00e8re, non seulement l’adh\u00e9sion, mais aussi l’alliance th\u00e9rapeutique sont renforc\u00e9es. <\/p>\n\n

Les antipsychotiques au banc d’essai<\/h3>\n\n

Depuis la d\u00e9couverte de la chlorpromazine en 1952, les antipsychotiques de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration (APG) ont r\u00e9volutionn\u00e9 les soins psychiatriques en facilitant la sortie de l’h\u00f4pital et en permettant \u00e0 un grand nombre de patients atteints de maladies mentales graves d’\u00eatre trait\u00e9s dans la communaut\u00e9. Les antipsychotiques de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration (SGA) ont amorc\u00e9 un abandon progressif du traitement paternaliste des sympt\u00f4mes du SMI au profit d’une approche centr\u00e9e sur le patient, qui met l’accent sur les objectifs importants pour le patient, \u00e0 savoir le fonctionnement psychosocial, la qualit\u00e9 de vie et le r\u00e9tablissement. Il existe des preuves que les SGA pr\u00e9sentent un meilleur profil de s\u00e9curit\u00e9 et de tol\u00e9rance par rapport aux FGA. L’incidence des effets secondaires extrapyramidaux li\u00e9s au traitement est plus faible et l’alt\u00e9ration de la fonction cognitive ainsi que les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs li\u00e9s au traitement sont moins fr\u00e9quents. Cependant, le traitement par SGA est associ\u00e9 \u00e0 un grand nombre d’effets ind\u00e9sirables, parmi lesquels la prise de poids et les anomalies m\u00e9taboliques li\u00e9es au traitement sont particuli\u00e8rement pr\u00e9occupantes [12]. Dans ce cas, le passage aux antipsychotiques avec un faible risque de prise de poids peut \u00eatre prometteur. Un compl\u00e9ment de m\u00e9dicaments pour la perte de poids, comme la metformine ou le GLP1-RA, peut \u00e9galement s’av\u00e9rer une strat\u00e9gie efficace [15]. En ce qui concerne les effets secondaires m\u00e9taboliques, il existe \u00e9galement des diff\u00e9rences significatives, l’olanzapine et la clozapine pr\u00e9sentant les profils les plus d\u00e9favorables, tandis que l’aripiprazole, le brexpiprazole, la cariprazine, la lurasidone et la ziprasidone pr\u00e9sentaient les profils les plus favorables. Un poids initial plus \u00e9lev\u00e9, le sexe masculin et l’appartenance \u00e0 une ethnie non blanche sont des pr\u00e9dicteurs de la susceptibilit\u00e9 aux changements m\u00e9taboliques induits par les antipsychotiques [14]. <\/p>\n\n

Conclusion<\/h3>\n\n

Les chances de pr\u00e9server ou de r\u00e9tablir les fonctions quotidiennes et la qualit\u00e9 de vie des patients schizophr\u00e8nes ont consid\u00e9rablement augment\u00e9. Les antipsychotiques de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration montrent la voie et offrent les possibilit\u00e9s d’une planification th\u00e9rapeutique optimis\u00e9e et centr\u00e9e sur le patient. <\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/h3>\n\n