{"id":368355,"date":"2023-11-19T14:00:00","date_gmt":"2023-11-19T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=368355"},"modified":"2023-10-30T14:48:47","modified_gmt":"2023-10-30T13:48:47","slug":"indication-dune-substitution-hormonale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/indication-dune-substitution-hormonale\/","title":{"rendered":"Indication d&#8217;une substitution hormonale ?"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>Dans la pratique quotidienne, les taux \u00e9lev\u00e9s de TSH sont g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9tect\u00e9s par hasard lors d&#8217;un examen de routine. Si le r\u00e9sultat est confirm\u00e9 lors d&#8217;une nouvelle mesure, mais que les valeurs de T3 et T4 libres sont dans la norme, il s&#8217;agit d&#8217;une hypothyro\u00efdie latente primaire. Le guide de la DEGAM, qui sera publi\u00e9 en 2023, contient de nombreuses informations utiles sur les cas dans lesquels un traitement \u00e0 la l\u00e9vothyroxine est appropri\u00e9 et sur d&#8217;autres questions.  <\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>L&#8217;hormone thyr\u00e9ostimulante (TSH) est consid\u00e9r\u00e9e comme un marqueur central du dysfonctionnement de la thyro\u00efde. Un taux de TSH \u00e9lev\u00e9 indique que l&#8217;hypophyse est plus active pour compenser une hypothyro\u00efdie latente (hormones libres dans la norme) ou manifeste (hormones libres abaiss\u00e9es). L&#8217;hypothyro\u00efdie peut \u00eatre cong\u00e9nitale ou acquise. Dans l&#8217;hypothyro\u00efdie acquise primaire, la glande thyro\u00efde est \u00e0 l&#8217;origine de la diminution de la production de thyroxine. Une \u00e9l\u00e9vation de la TSH n&#8217;est pas toujours accompagn\u00e9e de sympt\u00f4mes. En pratique clinique, les indications d&#8217;un dosage de la TSH et \u00e9ventuellement d&#8217;un dosage suppl\u00e9mentaire de la fT4\/fT3 sont controvers\u00e9es [1]. La plupart du temps, des valeurs \u00e9lev\u00e9es de TSH sont d\u00e9tect\u00e9es de mani\u00e8re fortuite dans le contexte d&#8217;examens de laboratoire dans lesquels la TSH a \u00e9t\u00e9 d\u00e9termin\u00e9e parall\u00e8lement \u00e0 d&#8217;autres param\u00e8tres. En particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s de &gt;85 ans, il n&#8217;y a pas de lien entre un taux de TSH \u00e9lev\u00e9 et les sympt\u00f4mes [2]. Le nouveau guide S2k &#8220;Taux de TSH \u00e9lev\u00e9 au cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste&#8221; donne aux m\u00e9decins de premier recours des recommandations sur les proc\u00e9dures diagnostiques et th\u00e9rapeutiques \u00e0 suivre chez les patients \u00e2g\u00e9s de \u226518 ans pr\u00e9sentant des taux de TSH \u00e9lev\u00e9s [2].  <\/p>\n\n<h3 id=\"valeurs-limites-de-la-tsh-en-fonction-de-lage\" class=\"wp-block-heading\">Valeurs limites de la TSH en fonction de l&#8217;\u00e2ge  <\/h3>\n\n<p>Selon les lignes directrices de la DEGAM, les valeurs suivantes de TSH doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme \u00e9lev\u00e9es chez les patients adultes <strong>(Fig. 1)<\/strong> [2] :  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>18 \u00e0 70 ans : &gt;4,0 mU\/l<\/li>\n\n\n\n<li>&gt;70 \u00e0 80 ans : &gt;5,0 mU\/l  <\/li>\n\n\n\n<li>&gt;80 ans : &gt;6,0 mU\/l<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Chez les patients sortant de l&#8217;h\u00f4pital (\u00e0 l&#8217;exception de la chirurgie thyro\u00efdienne), la TSH peut \u00eatre \u00e9lev\u00e9e en raison du changement m\u00e9tabolique temporaire. Si une hypothyro\u00efdie latente est d\u00e9tect\u00e9e, un dosage unique des anticorps anti-TPO peut \u00eatre effectu\u00e9 afin de clarifier la suspicion de thyro\u00efdite de Hashimoto. Il n&#8217;est pas n\u00e9cessaire de r\u00e9p\u00e9ter la mesure des TPO-AK. Il est d\u00e9conseill\u00e9 de pratiquer une \u00e9chographie de routine chez les patients pr\u00e9sentant des taux \u00e9lev\u00e9s de TSH.<\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"2209\" height=\"2216\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-368262\" style=\"width:500px\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26.png 2209w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-800x803.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-1160x1164.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-2042x2048.png 2042w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-80x80.png 80w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-120x120.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-90x90.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-320x320.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-560x562.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-1920x1926.png 1920w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-640x642.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-1120x1124.png 1120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-1600x1605.png 1600w\" sizes=\"(max-width: 2209px) 100vw, 2209px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p><\/p>\n\n<h3 id=\"facteurs-influencant-la-mesure-de-la-tsh\" class=\"wp-block-heading\">Facteurs influen\u00e7ant la mesure de la TSH<\/h3>\n\n<p>Le taux de TSH est influenc\u00e9 par de multiples facteurs (par exemple, le rythme circadien, l&#8217;alimentation, les m\u00e9dicaments, l&#8217;approvisionnement en iode). En raison des variations physiologiques au cours de la journ\u00e9e, les pr\u00e9l\u00e8vements sanguins doivent toujours \u00eatre effectu\u00e9s dans les m\u00eames conditions (heure, prise de nourriture, prise de m\u00e9dicaments) [6]. Lors de l&#8217;interpr\u00e9tation des valeurs de TSH, il faut en outre tenir compte du fait que la TSH est positivement li\u00e9e \u00e0 la  <\/p>\n\n<p>Le fait que le taux de mortalit\u00e9 soit corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 l&#8217;\u00e2ge et au poids [2]. Dans la pratique, il est difficile de d\u00e9terminer dans quelle mesure un poids corporel \u00e9lev\u00e9 ou une ob\u00e9sit\u00e9 est la cause ou la cons\u00e9quence d&#8217;un taux de TSH \u00e9lev\u00e9. Toutefois, dans le contexte de l&#8217;augmentation de la pr\u00e9valence de l&#8217;ob\u00e9sit\u00e9, il convient de tenir compte de la relation entre le poids corporel\/l&#8217;IMC et la TSH. Certains m\u00e9dicaments peuvent \u00e9galement entra\u00eener une distorsion des valeurs de TSH. L&#8217;amiodarone (antiarythmique) et le lithium (antid\u00e9presseur\/antipsychotique), par exemple, peuvent provoquer une augmentation de la TSH d&#8217;origine organique par diff\u00e9rents m\u00e9canismes, y compris cytotoxiques [7,8].<\/p>\n\n<h3 id=\"criteres-pour-le-traitement-de-substitution\" class=\"wp-block-heading\">Crit\u00e8res pour le traitement de substitution  <\/h3>\n\n<p>En pr\u00e9sence d&#8217;une hypothyro\u00efdie manifeste, un traitement ou une substitution hormonale doit toujours \u00eatre mis en \u0153uvre, selon une d\u00e9claration de la ligne directrice. En revanche, en cas d&#8217;hypothyro\u00efdie latente, la situation est un peu plus compliqu\u00e9e et il est conseill\u00e9 de prendre une d\u00e9cision au cas par cas. La ligne directrice fournit les indications suivantes pour une d\u00e9cision bas\u00e9e sur des crit\u00e8res [2] :  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Pour les patients \u00e2g\u00e9s de \u226475 ans, il est recommand\u00e9 de mettre en place un traitement de substitution \u00e0 partir d&#8217;un taux de TSH &gt;10 mU\/l, alors qu&#8217;\u00e0 \u226410 mU\/l, il n&#8217;y aurait pas d&#8217;indication pour une substitution. En fonction des sympt\u00f4mes cliniques et des souhaits du patient, l&#8217;abstention th\u00e9rapeutique sous contr\u00f4le de la TSH (jusqu&#8217;\u00e0 TSH &lt;20 mU\/l) peut \u00eatre une option alternative. La condition pr\u00e9alable est d&#8217;informer pleinement les patients des cons\u00e9quences possibles des diff\u00e9rentes approches.  <\/li>\n\n\n\n<li>Chez les patients \u00e2g\u00e9s de &gt;75 ans pr\u00e9sentant une hypothyro\u00efdie latente (jusqu&#8217;\u00e0 TSH &lt;20 mU\/l), il n&#8217;est pas n\u00e9cessaire de proc\u00e9der \u00e0 une substitution hormonale.  <\/li>\n<\/ul>\n\n<p>La dose initiale doit \u00eatre d\u00e9termin\u00e9e individuellement en fonction de l&#8217;\u00e2ge, du poids, du statut cardiaque ainsi que de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l&#8217;hypothyro\u00efdie, avec une fourchette cible de TSH comprise entre 0,4 et 4,0 mU\/l. La TSH peut \u00eatre administr\u00e9e par voie orale ou par injection. Les doses initiales suivantes sont recommand\u00e9es :  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Patients avec hypothyro\u00efdie manifeste &lt;60 ans sans comorbidit\u00e9s : 1,6 \u00b5g\/kg de poids corporel.  <\/li>\n\n\n\n<li>Patients atteints d&#8217;hypothyro\u00efdie manifeste \u226560 ans et\/ou de maladies cardiovasculaires : 0,3-0,4 \u00b5g\/kg de poids corporel.<\/li>\n\n\n\n<li>Patients souffrant d&#8217;hypothyro\u00efdie latente : 25-50 \u00b5g\/jour<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>L&#8217;adaptation de la dose se fait individuellement pour chaque patient, en fonction des valeurs thyro\u00efdiennes d\u00e9termin\u00e9es en laboratoire et du bien-\u00eatre subjectif ou d&#8217;\u00e9ventuels troubles.  <\/p>\n\n<h3 id=\"quand-orienter-vers-un-endocrinologue\" class=\"wp-block-heading\">Quand orienter vers un endocrinologue ?  <\/h3>\n\n<p>La ligne directrice de la DEGAM recommande une monoth\u00e9rapie par l\u00e9vothyroxine comme traitement de choix chez les patients souffrant d&#8217;hypothyro\u00efdie n\u00e9cessitant un traitement [2]. Il est d\u00e9conseill\u00e9 de suivre un traitement \u00e0 base de T3, de combinaisons de T3\/T4 ou de pr\u00e9parations naturelles d&#8217;hormones thyro\u00efdiennes. Apr\u00e8s l&#8217;initiation ainsi qu&#8217;apr\u00e8s toute modification de la dose de l\u00e9vothyroxine, les hormones thyro\u00efdiennes doivent \u00eatre contr\u00f4l\u00e9es au plus t\u00f4t apr\u00e8s huit semaines. Des contr\u00f4les de l&#8217;\u00e9volution de la TSH peuvent \u00eatre effectu\u00e9s une fois la dose \u00e9tablie, d&#8217;abord tous les six mois, puis tous les ans. L&#8217;intervalle de contr\u00f4le peut \u00eatre modifi\u00e9 en fonction des sympt\u00f4mes cliniques et des souhaits du patient. La condition pr\u00e9alable n\u00e9cessaire est l&#8217;information compl\u00e8te des patients. En cas de traitement continu dont l&#8217;indication n&#8217;est pas claire, un arr\u00eat contr\u00f4l\u00e9 du traitement de substitution doit \u00eatre envisag\u00e9 en tenant compte de l&#8217;int\u00e9r\u00eat du patient. Si des troubles qui \u00e9taient pertinents pour la d\u00e9cision de traitement persistent ou s&#8217;aggravent sous traitement, il convient d&#8217;examiner d&#8217;autres causes (par exemple, recherche d&#8217;autres maladies endocriniennes ou auto-immunes, de carences ou d&#8217;abus de substances). Le guide recommande d&#8217;orienter les patients vers des sp\u00e9cialistes en endocrinologie s&#8217;ils adh\u00e8rent au traitement de substitution mais que leur taux de TSH ne diminue pas ou continue d&#8217;augmenter malgr\u00e9 une dose compl\u00e8te de l\u00e9vothyroxine,  <\/p>\n\n<h3 id=\"cas-particulier-de-la-grossesse\" class=\"wp-block-heading\">Cas particulier de la grossesse<\/h3>\n\n<p>La grossesse a une influence sur le m\u00e9tabolisme de la femme, car l&#8217;hormone de grossesse \u03b2-hCG est structurellement et fonctionnellement tr\u00e8s similaire \u00e0 la TSH. La \u03b2-hCG se lie au r\u00e9cepteur de la TSH et imite un effet faible. Cela entra\u00eene une l\u00e9g\u00e8re baisse physiologique de la TSH, en particulier au cours du 1er trimestre. Avec la baisse de la \u03b2-hCG au cours de la grossesse, cet effet s&#8217;estompe et la TSH augmente \u00e0 nouveau l\u00e9g\u00e8rement.<\/p>\n\n<p>La ligne directrice de la DEGAM s&#8217;oppose au d\u00e9pistage de routine de la TSH chez les femmes qui souhaitent avoir un enfant ou qui sont enceintes, en l&#8217;absence de maladie thyro\u00efdienne connue [2]. Les recommandations de l&#8217;AGG (Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe, Sektion maternale Erkrankungen) sur la prise en charge des troubles de la fonction thyro\u00efdienne pendant la grossesse, \u00e9galement publi\u00e9es en 2023, conseillent de d\u00e9terminer les taux de TSH en pr\u00e9sence de certains facteurs de risque<strong> (aper\u00e7u 1)<\/strong> [3].<\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24.png\"><img decoding=\"async\" width=\"747\" height=\"1336\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-368261 lazyload\" style=\"--smush-placeholder-width: 747px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 747\/1336;width:300px\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24.png 747w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-120x215.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-90x161.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-320x572.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-560x1002.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-240x429.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-180x322.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-640x1145.png 640w\" data-sizes=\"(max-width: 747px) 100vw, 747px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p>Selon les lignes directrices de la DEGAM, 4,0 mU\/l doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme la valeur de r\u00e9f\u00e9rence sup\u00e9rieure de la TSH pour les femmes enceintes avec ou sans hypothyro\u00efdie connue, \u00e0 moins qu&#8217;une valeur de r\u00e9f\u00e9rence sup\u00e9rieure r\u00e9gionale de la TSH ne soit disponible pour les femmes enceintes [2]. Le dosage des anticorps anti-TPO peut \u00eatre effectu\u00e9 une seule fois chez les femmes ayant une TSH \u00e9lev\u00e9e pendant la grossesse (si elle n&#8217;a jamais \u00e9t\u00e9 d\u00e9termin\u00e9e auparavant). Les donn\u00e9es disponibles ne permettent pas actuellement de formuler une recommandation sur l&#8217;hormonoth\u00e9rapie en cas d&#8217;hypothyro\u00efdie latente pendant la grossesse. Cette situation ne permet pas de formuler des recommandations pour une d\u00e9cision th\u00e9rapeutique en fonction du statut TPO-AK chez les femmes enceintes souffrant d&#8217;hypothyro\u00efdie latente. Chez les femmes enceintes pr\u00e9trait\u00e9es souffrant d&#8217;hypothyro\u00efdie, la substitution doit \u00eatre poursuivie. L&#8217;objectif est d&#8217;obtenir une euthyro\u00efdie constante avec une TSH comprise entre 0,4 et 4,0 mU\/l. En post-partum, la dose de L-thyroxine pr\u00e9conceptionnelle doit \u00eatre r\u00e9duite chez les patientes pr\u00e9sentant une hypothyro\u00efdie pr\u00e9existante. Chez les femmes enceintes atteintes d&#8217;hypothyro\u00efdie et recevant une substitution hormonale, la TSH doit \u00eatre contr\u00f4l\u00e9e r\u00e9guli\u00e8rement, au moins une fois par trimestre. L&#8217;intervalle de contr\u00f4le peut \u00eatre adapt\u00e9 individuellement en fonction de l&#8217;\u00e9volution et du niveau de la TSH. En outre, un nouveau contr\u00f4le de la TSH doit \u00eatre effectu\u00e9 six semaines apr\u00e8s l&#8217;accouchement afin d&#8217;\u00e9valuer la n\u00e9cessit\u00e9 de poursuivre le traitement, de r\u00e9duire \u00e9ventuellement la dose ou d&#8217;arr\u00eater le traitement.<\/p>\n\n<p>Litt\u00e9rature : <\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Pilz S, et al : Hypothyro\u00efdie : lignes directrices, nouvelles connaissances et pratique clinique. J Klin Endokrinol Stoffw 2020 ; 13 : 88-95.  <\/li>\n\n\n\n<li>&#8220;Erh\u00f6hter TSH-Wert in der Hausarztpraxis&#8221;, guide S2k, version longue, 2023, AWMF-Register-Nr. 053-046.  <\/li>\n\n\n\n<li>Hamza A, et al. : Recommandations de l&#8217;AGG (Groupe de travail pour l&#8217;obst\u00e9trique, D\u00e9partement des maladies maternelles) sur la fa\u00e7on de traiter les troubles de la fonction thyro\u00efdienne pendant la grossesse. Geburtshilfe Frauenheilkd 2023 ; 83(5) : 504-516.  <\/li>\n\n\n\n<li>Alexander EK, Pearce EN, Brent GA : 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyro\u00efde 2017 ; 27 : 315-389.  <\/li>\n\n\n\n<li>Fuhrer D : [Thyroid illness during pregnancy] Internist (Berl) 2011 ; 52 : 1158-1166.<\/li>\n\n\n\n<li>Eastman CJ : D\u00e9pistage de la maladie thyro\u00efdienne et de la carence en iode. Pathology 2012, 44 : 153-159.  <\/li>\n\n\n\n<li>Barbesino G : Drugs affecting thyroid function. Thyro\u00efde 2010 ; 20 : 763-770.  <\/li>\n\n\n\n<li>Heufelder A, Wiersinga W : Troubles de la fonction thyro\u00efdienne caus\u00e9s par l&#8217;amiodarone. Deutsches \u00c4rzteblatt 1999 ; 13 : A853-A860.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2023 ; 18(10) : 24-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Dans la pratique quotidienne, les taux \u00e9lev\u00e9s de TSH sont g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9tect\u00e9s par hasard lors d&#8217;un examen de routine. 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