{"id":368418,"date":"2023-10-31T02:00:00","date_gmt":"2023-10-31T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=368418"},"modified":"2024-09-25T15:57:02","modified_gmt":"2024-09-25T13:57:02","slug":"techniques-dentretien-motivationnel-mi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/techniques-dentretien-motivationnel-mi\/","title":{"rendered":"Techniques d\u2019entretien motivationnel (MI)"},"content":{"rendered":"\n

D’importants d\u00e9veloppements dans le traitement de la mucoviscidose et dans les strat\u00e9gies de prise en charge ont permis d’am\u00e9liorer l’\u00e9tat de sant\u00e9 des personnes atteintes de cette maladie. Il est largement reconnu que les chances de survie s’am\u00e9liorent, en partie au moins gr\u00e2ce \u00e0 un traitement pr\u00e9coce et agressif et aux progr\u00e8s th\u00e9rapeutiques. Cependant, l’utilisation de plusieurs m\u00e9dicaments et th\u00e9rapies peut \u00eatre complexe, exigeante et chronophage, tant pour le patient que pour ses proches.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Des d\u00e9veloppements importants dans le traitement de la mucoviscidose et dans les strat\u00e9gies de prise en charge ont conduit \u00e0 une am\u00e9lioration remarquable de l’\u00e9tat de sant\u00e9 des personnes atteintes de cette maladie. Il est largement reconnu que les chances de survie s’am\u00e9liorent [2], en partie au moins gr\u00e2ce \u00e0 un traitement pr\u00e9coce et agressif et aux progr\u00e8s th\u00e9rapeutiques [3]. Cependant, l’utilisation de plusieurs m\u00e9dicaments et th\u00e9rapies peut \u00eatre complexe, exigeante et chronophage, tant pour le patient que pour ses proches [4,5]. Les membres de l’\u00e9quipe pluridisciplinaire de la mucoviscidose ont donc souvent des relations longues et parfois intenses avec les patients et leurs familles. L’\u00e9quipe doit fournir des soins holistiques et centr\u00e9s sur le patient ou la famille afin d’aider les personnes atteintes de mucoviscidose \u00e0 atteindre un \u00e9quilibre entre traitement optimal et qualit\u00e9 de vie [6].<\/p>\n\n

Alors que les \u00e9quipes charg\u00e9es de la mucoviscidose et les patients adoptent volontiers cette philosophie de prise en charge, la r\u00e9alit\u00e9 est que les sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques complexes repr\u00e9sentent une charge de plus en plus lourde pour les patients et leurs proches. Cela peut conduire \u00e0 un manque d’adh\u00e9sion au traitement [7,4] et \u00e0 une faible comp\u00e9tence dans l’administration du traitement, ce qui peut avoir un impact n\u00e9gatif sur les r\u00e9sultats de sant\u00e9 [4]. “L’adh\u00e9sion au traitement” est un terme privil\u00e9gi\u00e9 pour d\u00e9crire la mani\u00e8re dont les comportements de sant\u00e9 des patients sont conformes aux recommandations convenues par les membres de l’\u00e9quipe de lutte contre la mucoviscidose [8]. L’observance th\u00e9rapeutique optimale est difficile \u00e0 d\u00e9finir, mais elle signifie presque toujours que le bon traitement est pris de la bonne mani\u00e8re et au bon moment. On sait que l’adh\u00e9sion au traitement varie en fonction de la complexit\u00e9 du sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique et de la mani\u00e8re dont elle est mesur\u00e9e [9,3].<\/p>\n\n

Cons\u00e9quences d’une observance th\u00e9rapeutique sous-optimale dans la mucoviscidose<\/h3>\n\n

Une adh\u00e9sion optimale au traitement est \u00e9troitement li\u00e9e \u00e0 de meilleurs r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques et \u00e0 une r\u00e9duction du risque d’hospitalisation [10\u201312]. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que l’adh\u00e9sion sous-optimale au traitement est la principale cause d’\u00e9chec du traitement [13] et conduit \u00e0 de mauvais r\u00e9sultats de sant\u00e9 [14]. Elle est explicitement li\u00e9e \u00e0 l’\u00e9chec du traitement, \u00e0 la baisse de la qualit\u00e9 de vie, \u00e0 la r\u00e9duction de la fonction pulmonaire de base et \u00e0 l’augmentation de la morbidit\u00e9, et est \u00e9galement pr\u00e9dictive du besoin d’antibiotiques intraveineux [8,10\u201312,14,15]. C’est pourquoi l’am\u00e9lioration de l’adh\u00e9sion au traitement est l’un des principaux d\u00e9fis psychosociaux dans les soins de la mucoviscidose [16].<\/p>\n\n

Facteurs li\u00e9s \u00e0 l’adh\u00e9sion au traitement<\/h3>\n\n

De nombreux aspects peuvent avoir un impact sur l’observance des traitements et des interventions de la mucoviscidose. Le tableau 1 <\/strong>[1] en donne une vue d’ensemble, les facteurs possibles \u00e9tant r\u00e9partis dans les domaines cl\u00e9s suivants : Facteurs li\u00e9s au patient, Facteurs li\u00e9s au syst\u00e8me de sant\u00e9, Facteurs li\u00e9s \u00e0 la maladie, Facteurs socio-\u00e9conomiques et Facteurs li\u00e9s au traitement.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Par exemple, les facteurs li\u00e9s au patient qui affectent l’adh\u00e9sion au traitement sont vastes et comprennent des facteurs propres \u00e0 chaque patient. Il est bien connu que les connaissances, les capacit\u00e9s et les comp\u00e9tences du patient influencent l’adh\u00e9sion au traitement, notamment la connaissance du traitement [17] et de la maladie [18], la capacit\u00e9 \u00e0 suivre le traitement [19] et le niveau d’\u00e9ducation [20]. L’attitude et l’organisation personnelles du patient jouent \u00e9galement un r\u00f4le dans l’adh\u00e9sion au traitement [21] et ses convictions [22,23] tout comme la capacit\u00e9 \u00e0 g\u00e9rer son temps [18] et \u00e0 \u00e9tablir des priorit\u00e9s [24]. La sant\u00e9 mentale du patient peut \u00e9galement influencer l’adh\u00e9sion au traitement en raison de la d\u00e9pression et de l’anxi\u00e9t\u00e9 [25]. Cela vaut \u00e9galement pour les facteurs li\u00e9s \u00e0 l’environnement imm\u00e9diat du patient, comme le r\u00f4le de la famille\/des soignants et l’environnement social. Le soutien et l’organisation de la famille\/des soignants peuvent favoriser ou entraver l’adh\u00e9sion au traitement [26]. En outre, la vie sociale et la pression sociale [21,27,28] ainsi que la disponibilit\u00e9 de syst\u00e8mes de soutien non familiaux [29] peuvent \u00e9galement contribuer \u00e0 l’adh\u00e9sion au traitement.<\/p>\n\n

La s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 et la progression de la maladie, ainsi que la pr\u00e9sence de comorbidit\u00e9s, peuvent \u00e9galement avoir un impact sur l’observance du traitement et le fonctionnement, y compris les exacerbations pulmonaires r\u00e9centes et\/ou les hospitalisations [10\u201312], la relation avec l’\u00e9volution de la maladie [30,31] et les comorbidit\u00e9s physiques [32] et psychologiques [33].<\/p>\n\n

En outre, il existe de nombreux facteurs susceptibles d’avoir un impact sur l’adh\u00e9sion au traitement et qui sont li\u00e9s aux traitements et mesures sp\u00e9cifiques auxquels participent les patients atteints de mucoviscidose. Il s’agit notamment des avantages per\u00e7us et de la complexit\u00e9 du traitement, ainsi que de la fr\u00e9quence et de la dur\u00e9e des traitements. Par exemple, les patients peuvent \u00e9galement ressentir de la fatigue, de l’\u00e9puisement ou du burnout \u00e0 cause des traitements quotidiens. En outre, les traitements peuvent provoquer du stress et des d\u00e9sagr\u00e9ments dans la vie quotidienne [34]. En outre, les effets ind\u00e9sirables et la polypharmacie sont \u00e9galement des obstacles \u00e0 l’observance du traitement [35].<\/p>\n\n

Le syst\u00e8me de sant\u00e9 et les membres de l’\u00e9quipe de lutte contre la mucoviscidose interagissent de diverses mani\u00e8res avec les patients afin de soutenir l’adh\u00e9sion au traitement, tant dans la vie quotidienne qu’aux moments cl\u00e9s de la transition. Les connaissances, la sensibilisation et les capacit\u00e9s de communication de l’\u00e9quipe sont d\u00e9terminantes pour le fonctionnement des \u00e9quipes CF et leur soutien \u00e0 l’observance du traitement [8]. La mani\u00e8re dont le syst\u00e8me de sant\u00e9 est organis\u00e9 en termes de soutien par des \u00e9quipes multidisciplinaires [36] et de protocoles et d’\u00e9valuations de l’observance th\u00e9rapeutique [37,38] a \u00e9galement un impact sur l’observance th\u00e9rapeutique des patients. En outre, bien que les outils de surveillance num\u00e9riques puissent favoriser l’adh\u00e9sion au traitement [39], l’adh\u00e9sion au traitement par ces outils d\u00e9pend \u00e9galement de facteurs tels que la pr\u00e9f\u00e9rence du patient [40], qui doivent \u00eatre pris en compte.<\/p>\n\n

Il existe \u00e9galement des ressources sociales et financi\u00e8res \u00e0 la disposition du patient qui peuvent contribuer \u00e0 l’observance du traitement. Les ressources sociales comprennent le niveau d’\u00e9ducation [20] et des aspects de l’environnement familial. [41]. Les ressources financi\u00e8res comprennent le revenu du m\u00e9nage [42] et la couverture d’assurance pour les m\u00e9dicaments sur ordonnance [43]. Ces facteurs peuvent \u00e9galement avoir un impact sur des aspects des quatre domaines pr\u00e9c\u00e9dents.<\/p>\n\n

Mesure de l’adh\u00e9sion au traitement<\/h3>\n\n

La mesure pr\u00e9cise de l’adh\u00e9sion au traitement est tr\u00e8s importante, car les donn\u00e9es servent de base \u00e0 toute intervention aupr\u00e8s des patients. Des m\u00e9thodes de mesure diff\u00e9rentes et peu fiables (par ex. auto-d\u00e9claration, comptage des bouteilles et enregistrement des prescriptions) sont des facteurs importants responsables de l’incoh\u00e9rence des taux de fid\u00e9lit\u00e9 th\u00e9rapeutique rapport\u00e9s. M\u00eame dans les cas o\u00f9 la compr\u00e9hension de la maladie et du plan de traitement par les patients est satisfaisante, la mesure pr\u00e9cise des taux d’adh\u00e9sion au traitement (exprim\u00e9s en pourcentage de la prescription) pose des probl\u00e8mes m\u00e9thodologiques.<\/p>\n\n

Il est donc essentiel pour les \u00e9quipes de lutte contre la mucoviscidose qui se pr\u00e9occupent de l’observance du traitement de leurs patients de suivre les lignes directrices actuelles en mati\u00e8re de bonnes pratiques. Ceux-ci incluent (i) mesurer la connaissance de la maladie et du traitement, la compr\u00e9hension de la maladie et du plan de traitement, ainsi que les facteurs qui bloquent l’adh\u00e9sion au traitement, tant au niveau individuel que familial, (ii) l’\u00e9laboration de plans de traitement complets avec des copies \u00e9crites pour les patients et les parents ; et (iii) la triangulation des donn\u00e9es par l’utilisation d’au moins deux modalit\u00e9s d’\u00e9valuation (p. ex. journal quotidien et surveillance \u00e9lectronique) et l’examen ult\u00e9rieur de la concordance entre deux ou plusieurs r\u00e9sultats, la priorit\u00e9 \u00e9tant donn\u00e9e aux donn\u00e9es \u00e9lectroniques [44,45].<\/p>\n\n

Principales \u00e9tapes du processus d’assistance <\/h3>\n\n

Le travail avec les patients pour am\u00e9liorer l’adh\u00e9sion au traitement comporte six phases cl\u00e9s. Ces phases doivent avoir lieu dans le cadre des visites de routine \u00e0 l’h\u00f4pital et dans les services.<\/p>\n\n

\u00c9tablir une relation de collaboration : <\/strong>Les interventions commencent par des conversations. Pour qu’une \u00e9quipe CF puisse discuter efficacement de sujets potentiellement sensibles avec un patient, il doit y avoir un sentiment d’engagement et un lien entre les deux. Par exemple, au National Health Service (NHS) en Angleterre, la plainte \u00e9crite la plus fr\u00e9quente en 2020 concernait la communication [46]. Dans le traitement de la mucoviscidose, l’importance d’une communication optimis\u00e9e entre les m\u00e9decins et les personnes et familles vivant avec la mucoviscidose est bien connue, notamment en ce qui concerne les soins quotidiens, l’observance du traitement et les questions psychosociales. Dans une \u00e9tude publi\u00e9e en 2020, les cliniciens sp\u00e9cialis\u00e9s dans la mucoviscidose ont soulign\u00e9 le besoin de ressources et de formation pour mieux impliquer leurs patients dans des domaines hautement prioritaires tels que les d\u00e9fis sociaux, psychologiques et \u00e9conomiques, la pr\u00e9paration \u00e0 la transition vers l’\u00e2ge adulte et le maintien des soins quotidiens. En outre, des comp\u00e9tences avanc\u00e9es en communication, qui favorisent l’\u00e9tablissement de la confiance, ont \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9es comme extr\u00eamement pr\u00e9cieuses [47].<\/p>\n\n

La base d’une bonne communication est l’\u00e9coute. L’\u00e9coute et la compr\u00e9hension permettent d’organiser les consultations de mani\u00e8re \u00e0 obtenir le maximum d’informations cliniques de la part des patients. Il est important de reconna\u00eetre qu’une bonne \u00e9coute n’est pas un processus passif ; elle implique plus que de rester assis tranquillement. L’\u00e9coute active am\u00e8ne les patients \u00e0 participer activement \u00e0 leurs soins de sant\u00e9 et cr\u00e9e une v\u00e9ritable collaboration entre eux et leur personnel m\u00e9dical. Cela conduit \u00e9galement \u00e0 un dialogue plus honn\u00eate et, en fin de compte, plus utile. Une r\u00e9action optimale consiste \u00e0 son tour en “OARZ” [48]: <\/p>\n\n

Questions ouvertes : <\/strong>il n’est pas possible de r\u00e9pondre \u00e0 ces questions en un seul mot ou une seule phrase. Par exemple, au lieu de demander : “Aimez-vous boire ?”, la question pourrait \u00eatre : “Quels sont les sentiments que vous \u00e9prouvez lorsque vous buvez ?”<\/p>\n\n

Affirmations :<\/strong> Soutenir et commenter les forces, la motivation, les intentions et les progr\u00e8s d’un patient. Il est tr\u00e8s important de garder le moral, surtout si l’on souhaite que le patient entreprenne une d\u00e9marche difficile, comme poursuivre le traitement, o\u00f9 la confiance en soi est un facteur important.<\/p>\n\n

L’\u00e9coute r\u00e9flexive :<\/strong> Un m\u00e9decin peut montrer qu’il a entendu et compris le patient en restituant ce que le patient a exprim\u00e9. Il existe plusieurs fa\u00e7ons de le faire, de la plus simple (simplement reproduire ce qui a \u00e9t\u00e9 dit, en changeant peut-\u00eatre quelques mots) \u00e0 la plus complexe (reproduire le sens de ce qui a \u00e9t\u00e9 dit).<\/p>\n\n

Les r\u00e9sum\u00e9s sont tr\u00e8s utiles :<\/strong> Il peut \u00eatre tr\u00e8s utile de r\u00e9sumer ce qui a \u00e9t\u00e9 dit. Le r\u00e9sum\u00e9 offre une bonne pause dans la conversation avant de partir dans une autre direction. Le regroupement de diff\u00e9rentes cha\u00eenes peut \u00e9galement \u00eatre tr\u00e8s significatif, par exemple les diff\u00e9rentes fa\u00e7ons dont quelqu’un a parl\u00e9 de ses pr\u00e9occupations.<\/p>\n\n

Dans une relation de coop\u00e9ration, les \u00e9quipes de la mucoviscidose peuvent avoir une discussion ouverte et honn\u00eate avec les patients. Tout au long de ce parcours, des informations et des explications sont fournies et le patient est habilit\u00e9 \u00e0 prendre les d\u00e9cisions qui le concernent avec un soutien. Lors de ces entretiens, les patients ont le sentiment d’avoir un certain contr\u00f4le sur leur plan de traitement. Ils sont inform\u00e9s sur la mucoviscidose et son traitement et peuvent ensuite n\u00e9gocier avec leur \u00e9quipe dans une perspective inform\u00e9e.<\/p>\n\n

\u00c9valuer : <\/strong>Une bonne \u00e9valuation ne se concentre pas uniquement sur l’observance actuelle du traitement, m\u00eame si cela est important. L’\u00e9valuation doit porter sur tous les facteurs susceptibles d’influencer l’observance du traitement. En g\u00e9n\u00e9ral, une \u00e9valuation compl\u00e8te doit identifier les comportements et connaissances actuels, explorer les croyances et ressources actuelles, explorer le r\u00f4le de la famille\/des amis\/des partenaires du patient, explorer les obstacles\/les soutiens et explorer en d\u00e9tail les situations probl\u00e9matiques.<\/p>\n\n

N\u00e9gocier : <\/strong>Les principes d’une v\u00e9ritable collaboration conduisent \u00e0 des discussions ouvertes et honn\u00eates, \u00e0 la transmission de messages cl\u00e9s et \u00e0 l’\u00e9coute et la compr\u00e9hension d’un patient activement engag\u00e9. En effet, ce n’est que dans le cadre d’une relation de coop\u00e9ration que les discussions et les n\u00e9gociations sur les plans de traitement peuvent avoir lieu efficacement. Bien que les \u00e9quipes charg\u00e9es de la mucoviscidose aient la responsabilit\u00e9 clinique et ne puissent pas tol\u00e9rer ouvertement un traitement r\u00e9duit\/modifi\u00e9, cette position doit \u00eatre mise en balance avec une \u00e9valuation r\u00e9aliste de ce qu’un patient fera r\u00e9ellement lorsqu’il sortira d’une hospitalisation ou quittera la clinique. Dans de nombreux cas, il sera n\u00e9cessaire d’aborder le sujet avec le patient.<\/p>\n\n

Motiver le patient : <\/strong>L’id\u00e9e d’un changement est dans l’air, mais la d\u00e9cision revient bien s\u00fbr au patient lui-m\u00eame. Nous savons cependant qu’il est toujours plus facile pour l’individu de rester comme avant, surtout si le changement envisag\u00e9 est difficile et implique de faire face \u00e0 certaines pens\u00e9es effrayantes ou inqui\u00e9tantes concernant sa maladie. D\u00e8s lors, comment un membre de l’\u00e9quipe CF devrait-il tenter de contrer le parti pris du maintien du statu quo ? L’\u00e9quipe de la mucoviscidose peut aborder ce probl\u00e8me en aidant les patients \u00e0 explorer toutes les pens\u00e9es et tous les sentiments li\u00e9s \u00e0 la d\u00e9cision. En fin de compte, il s’agit de la confrontation de convictions incompatibles ou contradictoires.<\/p>\n\n

L’\u00e9coute active doit \u00eatre utilis\u00e9e pour identifier les divergences entre les pens\u00e9es et le comportement des patients. Cela permet d’\u00e9valuer l’importance que les patients accordent au changement (c’est-\u00e0-dire \u00e0 l’am\u00e9lioration de leur adh\u00e9sion au traitement) et leur confiance dans la r\u00e9alisation de cet objectif. <\/p>\n\n

Planifier : <\/strong>une fois que vous avez d\u00e9cid\u00e9 de changer, un plan peut faire la diff\u00e9rence entre le succ\u00e8s et l’\u00e9chec. La premi\u00e8re \u00e9tape de la phase de planification est la d\u00e9finition des objectifs. Il est tentant de se fixer des objectifs vagues, mais si les objectifs ne sont pas clairs, le changement peut s’av\u00e9rer probl\u00e9matique et le succ\u00e8s ne peut \u00eatre \u00e9valu\u00e9. La meilleure fa\u00e7on de se fixer des objectifs est donc de les formuler “SMART” (Specific, Measurable, Attainable, Relevant, Time-bound). La formule “SMART” permet de d\u00e9finir clairement les objectifs, de les mesurer avec un degr\u00e9 de certitude acceptable, d’\u00eatre r\u00e9aliste, de se r\u00e9f\u00e9rer aux objectifs du patient et de les atteindre dans un d\u00e9lai raisonnable. Il convient de noter qu’il est g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9f\u00e9rable de commencer par de petites \u00e9tapes provisoires afin de gagner la confiance du patient.<\/p>\n\n

Chaque fois qu’une personne commence \u00e0 changer, il est tr\u00e8s probable qu’elle rencontre des obstacles. Ces obstacles peuvent retarder, arr\u00eater ou emp\u00eacher compl\u00e8tement le processus de changement. Une strat\u00e9gie utile pour aider les patients \u00e0 surmonter les obstacles est de mettre en place des plans de mise en \u0153uvre. La recherche a montr\u00e9 que l’utilisation de cette technique simple peut avoir un impact moyen \u00e0 important sur le taux d’atteinte des objectifs [49\u201351]. Les plans de mise en \u0153uvre permettent aux patients d’\u00e9tablir un plan d’action pour les \u00e9ventuels obstacles sur la voie du changement. Le plus important est de noter l’obstacle et la solution avant de tenter le changement. La solution est alors bien \u00e9tudi\u00e9e avant que le probl\u00e8me ne survienne. <\/p>\n\n

Le renforcement positif peut \u00eatre utilis\u00e9 efficacement pour aider un patient \u00e0 planifier des changements. Il est conseill\u00e9 qu’un membre de l’\u00e9quipe de lutte contre la mucoviscidose passe du temps \u00e0 d\u00e9terminer ce que les patients pourraient faire pour se r\u00e9compenser lorsqu’ils r\u00e9ussissent \u00e0 changer. Il doit \u00eatre clair de quoi il s’agit et quand cette r\u00e9compense peut \u00eatre accord\u00e9e. Il est utile de documenter cela. Il est important que les r\u00e9compenses soient effectivement per\u00e7ues, car cela permet d’associer le comportement \u00e0 la r\u00e9compense. Les r\u00e9compenses les plus efficaces sont de nature psychologique, car elles donnent au patient le sentiment d’avoir le contr\u00f4le et de faire ce qui est juste, et le rendent fier et confiant. D’autre part, la plupart r\u00e9agissent \u00e9galement aux r\u00e9compenses mat\u00e9rielles.<\/p>\n\n

Surveillance et v\u00e9rification : <\/strong>la derni\u00e8re phase consiste \u00e0 surveiller ce qui se passe apr\u00e8s qu’un patient a initi\u00e9 un changement. Il est important de prendre le temps de v\u00e9rifier les progr\u00e8s, de r\u00e9fl\u00e9chir aux r\u00e9ussites et de r\u00e9viser le plan s’il ne fonctionne pas. Avant tout, il faut garder le moral et se concentrer sur le changement. Les changements ne sont pas faciles et n\u00e9cessitent souvent plusieurs tentatives pour \u00eatre couronn\u00e9s de succ\u00e8s.<\/p>\n\n

L’entretien motivationnel (MI) <\/h3>\n\n

L’entretien motivationnel (IM) est une intervention d\u00e9velopp\u00e9e pour les situations o\u00f9 un patient doit changer de comportement, mais est incertain ou m\u00eame hostile \u00e0 l’id\u00e9e. Elle est bas\u00e9e sur l’id\u00e9e que la premi\u00e8re \u00e9tape de toute consultation est d’entamer une conversation. Ensuite, certaines strat\u00e9gies sont utilis\u00e9es pour orienter cette conversation vers le changement.<\/p>\n\n

Le contexte est celui du traitement des personnes ayant des probl\u00e8mes d’alcool, pour lesquelles l’approche traditionnelle consistait \u00e0 confronter la personne aux cons\u00e9quences de son probl\u00e8me d’alcool, en partant du principe qu’elle ne s’am\u00e9liorerait pas si elle n’admettait pas qu’elle avait un probl\u00e8me. En g\u00e9n\u00e9ral, les personnes concern\u00e9es se d\u00e9fendaient en niant avoir un probl\u00e8me. Il \u00e9tait alors tentant pour les conseillers de bl\u00e2mer le patient et d’insinuer qu’il n’avait “pas de volont\u00e9” et “pas de motivation”.<\/p>\n\n

Le psychologue Bill Miller s’est int\u00e9ress\u00e9 de pr\u00e8s \u00e0 ce sujet et, contrairement \u00e0 l’opinion dominante, a propos\u00e9 de ne pas consid\u00e9rer le d\u00e9ni comme un manque de volont\u00e9 ou de motivation pour r\u00e9soudre le probl\u00e8me, mais de voir ce r\u00e9sultat comme un produit de la situation lors de la s\u00e9ance de conseil. Miller a continu\u00e9 \u00e0 proposer une s\u00e9rie de moyens par lesquels un conseiller pourrait tenter d’\u00e9viter une confrontation, jetant ainsi les bases de MI [52]. L’IM a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9e en collaboration avec Stephen Rollnick, un psychologue clinicien qui travaillait au Royaume-Uni dans le domaine de la toxicomanie. Rollnick a reconnu la pertinence de cette approche dans le domaine de la sant\u00e9 physique, notamment en ce qui concerne le changement de style de vie et l’adh\u00e9sion ult\u00e9rieure au traitement. Un style de conseil directionnel, orient\u00e9 vers le client, qui provoque des changements de comportement en aidant le client \u00e0 explorer et \u00e0 r\u00e9soudre l’ambivalence [53].<\/p>\n\n

Principes cl\u00e9s de MI<\/h3>\n\n

Bien que l’IM ait ses racines dans la pratique clinique, il est d\u00e9sormais clair que les principes cl\u00e9s de l’IM ont une tr\u00e8s longue histoire. Ils peuvent \u00eatre r\u00e9sum\u00e9s en six principes g\u00e9n\u00e9raux.<\/p>\n\n

Principe 1 : on ne doit pas dire aux patients ce qu’ils doivent faire. <\/strong>M\u00eame si un membre de l’\u00e9quipe CF donne les bons conseils, la plupart des patients ne les suivent pas si on leur dit simplement ce qu’ils doivent faire. Lorsque les gens ont l’impression de ne pas avoir le choix, ils ressentent un r\u00e9el besoin de ne pas faire ce qu’on leur dit de faire – pour prouver qu’ils ont encore leur libre arbitre. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne est d\u00e9crit par la “th\u00e9orie de la r\u00e9actance” d\u00e9velopp\u00e9e par Jack Brehm en 1966.<\/p>\n\n

Principe 2 : \u00e9couter. <\/strong>Si un membre de l’\u00e9quipe CF n’est pas capable d’\u00e9couter les patients et de les engager dans une conversation, il est peu probable que les patients changent. Cette partie de MI a ses racines dans le conseil centr\u00e9 sur le patient propos\u00e9 par Carl Rogers, qui a soutenu que le changement peut \u00eatre facilit\u00e9 en mettant \u00e0 la disposition des personnes des th\u00e9rapeutes qui utilisent un style non directif, empathique, sinc\u00e8re dans ses tentatives de compr\u00e9hension, chaleureux dans ses r\u00e9ponses, mais surtout \u00e0 l’\u00e9coute [54].<\/p>\n\n

Principe 3 : le patient doit dire au membre de l’\u00e9quipe CF qu’il doit changer.<\/strong> La meilleure chose qui puisse arriver, c’est que les patients disent \u00e0 un membre de l’\u00e9quipe de lutte contre la mucoviscidose pourquoi ils devraient changer. Si les patients le disent eux-m\u00eames, sans que le membre de l’\u00e9quipe CF ne le dise en premier, c’est beaucoup plus efficace. Les raisons sont \u00e9galement g\u00e9n\u00e9ralement plus fortes. Si quelqu’un fait quelque chose parce qu’il pense que c’est bien, il est plus susceptible de le faire que s’il le fait pour faire plaisir \u00e0 quelqu’un d’autre.<\/p>\n\n

Principe 4 : Dissonance cognitive. <\/strong>La dissonance cognitive a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9e par Leon Festinger en 1957 comme une caract\u00e9ristique des situations dans lesquelles les gens luttent pour prendre une d\u00e9cision de changement qui les met mal \u00e0 l’aise. Si elle est trait\u00e9e de mani\u00e8re appropri\u00e9e, elle cr\u00e9e une dynamique vers le changement. MI s’y r\u00e9f\u00e8re et vise \u00e0 utiliser une compr\u00e9hension des principes pour favoriser le changement. Lorsque le contraste entre les deux choix devient \u00e9vident, les gens ressentent le besoin de r\u00e9soudre le conflit par un choix.<\/p>\n\n

Principe 5 : les personnes doivent se sentir en s\u00e9curit\u00e9 avant d’essayer de changer.<\/strong> M\u00eame si les patients sont convaincus de la n\u00e9cessit\u00e9 d’un changement, ils n’essaieront probablement pas s’ils ne se sentent pas en s\u00e9curit\u00e9. Pire encore, ils peuvent \u00eatre d\u00e9prim\u00e9s lorsqu’ils prennent conscience de leur situation difficile. Lorsque la confiance en soi est grande, les patients se sentent confiants et ont beaucoup plus de chances de r\u00e9ussir. L’IM indique explicitement que le moral doit \u00eatre \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n\n

Principe 6 : l’ambivalence est normale. <\/strong>Il est normal que les gens ne soient pas s\u00fbrs de ce qu’ils doivent faire, surtout si la d\u00e9cision est difficile ou implique un changement difficile.<\/p>\n\n

Strat\u00e9gies de MI<\/h3>\n\n

MI a une orientation pratique. Les strat\u00e9gies sont plus convaincantes que contraignantes, plus soutenantes qu’argumentatives. L’intervieweur motivant doit faire preuve d’un sens aigu de l’objectif, de strat\u00e9gies et de capacit\u00e9s claires pour le poursuivre et d’un sens aigu du moment opportun pour intervenir de mani\u00e8re particuli\u00e8re aux moments cruciaux. Les quatre strat\u00e9gies principales de MI sont les suivantes [55]: Exprimer de l’empathie par une \u00e9coute r\u00e9flexive, d\u00e9velopper l’\u00e9cart entre les objectifs\/valeurs et le comportement actuel, s’adapter \u00e0 la r\u00e9sistance plut\u00f4t que de l’affronter directement, soutenir le langage de soi et augmenter la confiance en soi.<\/p>\n\n

Exprimer de l’empathie par une \u00e9coute r\u00e9flexive : <\/strong>Le premier objectif de l’\u00e9quipe CF lorsqu’elle travaille avec un patient est d’ouvrir la conversation. M\u00eame si l’\u00e9quipe de la mucoviscidose s’inqui\u00e8te pour un patient, en particulier lorsqu’un changement de comportement est urgent, les mesures prises rapidement peuvent rester lettre morte si l’on ne fait pas preuve d’une \u00e9coute r\u00e9fl\u00e9chie. Peu importe qu’un service de sant\u00e9 ait acc\u00e8s aux meilleurs traitements m\u00e9dicaux disponibles ; si les patients ne se pr\u00e9sentent pas \u00e0 un rendez-vous, ils ne peuvent pas en b\u00e9n\u00e9ficier. Il s’agit d’une situation difficile, mais dans la plupart des cas, il est plus important de s’engager avec les patients, de sorte que les patients sont plus susceptibles de r\u00e9agir \u00e0 ce qui est dit et de revenir. <\/p>\n\n

Les discussions peuvent se d\u00e9rouler \u00e0 deux niveaux. Au premier niveau, plut\u00f4t superficiel, les interactions sont polies et formelles. Au deuxi\u00e8me niveau, plus profond, on prend le temps de d\u00e9couvrir ce qui ne va pas chez le patient et comment il se sent. Le premier niveau est typique de la plupart des consultations en clinique. Dans la grande majorit\u00e9 des cas, cela est suffisant. Cependant, il arrive que le premier niveau ne suffise pas pour bien comprendre les probl\u00e8mes des patients et les aider. Le deuxi\u00e8me niveau d\u00e9crit les conversations que les gens ont avec ceux qui leur sont proches et en qui ils ont confiance. S’il existe un probl\u00e8me majeur qui entrave l’adh\u00e9sion au traitement, il est peu probable qu’il apparaisse \u00e0 l’h\u00f4pital, \u00e0 moins que la discussion ne se situe \u00e0 un niveau plus profond.<\/p>\n\n

La plupart des gens sont habitu\u00e9s \u00e0 avoir des conversations \u00e0 un niveau plus profond. En clinique, les membres de l’\u00e9quipe CF adoptent g\u00e9n\u00e9ralement un type d’interaction o\u00f9 les choses restent \u00e0 un niveau plus superficiel. De cette mani\u00e8re, les membres de l’\u00e9quipe CF peuvent se concentrer tr\u00e8s facilement et utiliser le temps de mani\u00e8re efficace. Cependant, les m\u00e9decins doivent parfois s’autoriser \u00e0 utiliser leurs capacit\u00e9s naturelles pour ouvrir une conversation avec un patient \u00e0 un niveau plus profond, afin de l’aider \u00e0 r\u00e9soudre un probl\u00e8me avec l’adh\u00e9sion au traitement.<\/p>\n\n

d\u00e9velopper l’\u00e9cart entre les objectifs\/valeurs et le comportement actuel : <\/strong>Une fois la discussion entam\u00e9e, le r\u00f4le du membre de l’\u00e9quipe CF est d’aider le patient \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir aux changements. Un membre de l’\u00e9quipe peut se demander s’il est n\u00e9cessaire d’utiliser des techniques ax\u00e9es sur le changement, car le sujet du changement sera probablement abord\u00e9 lors de l’entretien avec le patient. C’est une pr\u00e9occupation l\u00e9gitime, mais dans les situations o\u00f9 le changement est charg\u00e9 d’\u00e9motions, par exemple lorsque l’id\u00e9e d’augmenter la prise de m\u00e9dicaments d\u00e9clenche des pens\u00e9es sur les cons\u00e9quences de la maladie et de la non-observance, la tendance naturelle d’une personne est g\u00e9n\u00e9ralement d’essayer de ne pas y penser.<\/p>\n\n

Dans ce contexte, le r\u00f4le de l’\u00e9quipe CF est d'”aplanir le terrain”, c’est-\u00e0-dire de veiller \u00e0 ce qu’une discussion honn\u00eate ait lieu sur les cons\u00e9quences d’un changement ou d’une absence de changement. De nombreuses techniques qui peuvent \u00eatre utiles dans cette situation visent \u00e0 sensibiliser au probl\u00e8me et \u00e0 se concentrer sur l’\u00e9cart entre les croyances et les objectifs, ce que les patients aimeraient faire (ou pensent qu’ils devraient faire) et ce qu’ils font r\u00e9ellement. <\/p>\n\n

Les membres de l’\u00e9quipe CF peuvent atteindre cet objectif gr\u00e2ce \u00e0 des r\u00e9sum\u00e9s. Avec son accord, un membre de l’\u00e9quipe peut \u00e9galement inclure des \u00e9valuations objectives telles que des r\u00e9sultats de tests ou des journaux intimes. Une technique utilis\u00e9e dans le traitement de la d\u00e9pendance consiste \u00e0 ce que le professionnel de la sant\u00e9 tienne un “journal de consommation” avec le patient : Le professionnel de sant\u00e9 partage avec le patient une feuille de papier sur laquelle les jours sont marqu\u00e9s et ensemble, ils inscrivent la quantit\u00e9 d’alcool que le patient pense avoir consomm\u00e9e pendant une p\u00e9riode donn\u00e9e. Le professionnel de sant\u00e9 demande ensuite au patient d’additionner les quantit\u00e9s et lui demande s’il trouve la somme surprenante. Cette technique peut \u00eatre adapt\u00e9e \u00e0 de nombreuses autres situations, y compris l’observance du traitement.<\/p>\n\n

MI implique l’utilisation de questions d’\u00e9chelle. Ils se concentrent sur les deux choses qui, ensemble, constituent la “volont\u00e9” : L’importance (“je sais que je devrais changer”) et la confiance (“je sais que je peux changer”). L’\u00e9quipe CF devrait demander l’importance. Le patient estime qu’il est important de changer \u00e0 ce moment-l\u00e0, sur une \u00e9chelle de 0 \u00e0 10. Cette question est suivie d’une question similaire sur la confiance en la possibilit\u00e9 de changer.<\/p>\n\n

Les \u00e9chelles visuelles analogiques peuvent \u00eatre tr\u00e8s utiles ; elles recentrent imm\u00e9diatement la conversation sur l’ici et maintenant et peuvent mettre en \u00e9vidence les obstacles potentiels au changement bien avant d’interrompre le travail. Apr\u00e8s avoir demand\u00e9 au patient d’\u00e9valuer son importance et sa confiance, le membre de l’\u00e9quipe CF peut demander : “Que faudrait-il pour que vous r\u00e9alisiez X ?”, o\u00f9 X est une \u00e9valuation l\u00e9g\u00e8rement sup\u00e9rieure \u00e0 celle donn\u00e9e par le patient. <\/p>\n\n

D’une certaine mani\u00e8re, on peut imaginer MI comme une aide \u00e0 la d\u00e9cision pour ceux qui d\u00e9cident de changer ou non un comportement. La m\u00e9taphore de la balance est utile ; le r\u00f4le du m\u00e9decin est d’aider les patients \u00e0 peser le pour et le contre d’un changement et de les encourager \u00e0 \u00eatre ouverts et honn\u00eates lorsqu’ils sont en faveur d’un changement. Une technique utile consiste \u00e0 mettre en \u00e9vidence les avantages et les inconv\u00e9nients \u00e0 l’aide d’une matrice de d\u00e9cision (tableau 2) <\/strong>[1], qui peut \u00eatre remplie avec le patient et qui pr\u00e9sente les avantages et les co\u00fbts du maintien et du changement. Cette grille permet de discuter des avantages du non-changement et des co\u00fbts du changement. La grille permet \u00e9galement d’aborder les avantages du changement. Il est propos\u00e9 de se d\u00e9placer dans la grille en discutant d’abord des avantages du maintien, puis des co\u00fbts du maintien, puis des co\u00fbts du changement et enfin des avantages du changement.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Se pr\u00e9parer \u00e0 la r\u00e9sistance plut\u00f4t que de l’affronter directement :<\/strong> Lorsque le sujet du changement est abord\u00e9, l’\u00e9quipe CF doit \u00eatre pr\u00e9par\u00e9e \u00e0 une certaine r\u00e9sistance. Il s’agit d’une r\u00e9action compr\u00e9hensible et habituelle. En \u00e9vitant les confrontations, on peut certes r\u00e9duire la r\u00e9sistance, mais pas l’\u00e9liminer compl\u00e8tement. Un facteur important est qu’un membre de l’\u00e9quipe CF soit attentif aux mots utilis\u00e9s. Apr\u00e8s un peu de pratique, il est g\u00e9n\u00e9ralement facile pour un membre de l’\u00e9quipe de reconna\u00eetre les mots qui indiquent qu’un patient pense au changement et les mots qui indiquent qu’un patient ne le fait pas ou r\u00e9siste. Des exemples de r\u00e9sistance ou de discussions de statu quo sont l’argumentation, l’interruption, le d\u00e9ni et l’ignorance.<\/p>\n\n

La recherche montre que les entretiens de changement forts, en particulier vers la fin d’une session, sont associ\u00e9s \u00e0 des changements ult\u00e9rieurs. L’\u00e9quipe CF doit \u00eatre attentive aux \u00e9l\u00e9ments regroup\u00e9s dans l’acronyme “DARN” [56]: Desire (d\u00e9sir), Ability (capacit\u00e9), Reason (raison) et Need (besoin). Cependant, il peut arriver qu’un membre de l’\u00e9quipe CF soit confront\u00e9 \u00e0 de la r\u00e9sistance plut\u00f4t qu’\u00e0 des mots DARN. La mauvaise observance du traitement peut \u00e9galement \u00eatre intentionnelle, m\u00eame si cela n’est peut-\u00eatre pas explicite. Un patient peut \u00eatre conscient de la n\u00e9cessit\u00e9 d’un changement, mais \u00eatre trop anxieux pour l’envisager comme une option. Dans de tels cas, une fois qu’une bonne relation a \u00e9t\u00e9 \u00e9tablie, un membre de l’\u00e9quipe doit discuter avec le patient du comportement probl\u00e9matique. Cela doit \u00eatre abord\u00e9 ouvertement, tant que cela ne dicte pas au patient ce qu’il doit faire. D\u00e8s que l’entretien commence, un membre de l’\u00e9quipe CF sera probablement confront\u00e9 \u00e0 certaines pens\u00e9es et phrases bien connues qui constituent une r\u00e9sistance au changement. On peut s’y attendre ; il s’agit d’un sujet difficile auquel le patient a probablement d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 confront\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises.<\/p>\n\n

La gestion de cette r\u00e9sistance est l’une des comp\u00e9tences les plus utiles que l’\u00e9quipe de la mucoviscidose peut d\u00e9velopper. Une certaine r\u00e9sistance est une caract\u00e9ristique de nombreux entretiens de conseil. Apr\u00e8s tout, peu de patients aiment se rendre \u00e0 l’h\u00f4pital pour \u00eatre inform\u00e9s de ce qu’ils doivent faire, et la r\u00e9sistance \u00e0 l’id\u00e9e d’une m\u00e9thode de traitement \u00e0 long terme et radicale est tout \u00e0 fait compr\u00e9hensible. Pour l’\u00e9quipe CF, il est important de veiller \u00e0 ce que la r\u00e9sistance ne mette pas fin pr\u00e9matur\u00e9ment \u00e0 la discussion sur le changement. La r\u00e9action naturelle de la plupart des gens face \u00e0 l’expression d’une r\u00e9sistance est de s’opposer, d’essayer de les persuader ou, \u00e0 l’inverse, de laisser tomber compl\u00e8tement le sujet. Il est courant, mais pas utile dans ce cas, qu’un membre de l’\u00e9quipe CF r\u00e9agisse en essayant de convaincre les patients qu’ils ont tort. Les cliniciens doivent \u00e9viter le “r\u00e9flexe de rectification”. Dans les situations cliniques, cette tendance peut \u00eatre tr\u00e8s forte. Malheureusement, lorsqu’on y c\u00e8de, elle conduit presque toujours \u00e0 des r\u00e9ponses peu utiles.<\/p>\n\n

“Rolling with resistance” est le terme utilis\u00e9 en MI pour d\u00e9crire l’acte de ne pas r\u00e9pondre avec conviction, mais d’\u00e9viter un argument et de favoriser la conversation. MI sugg\u00e8re que l’\u00e9quipe de la FC reconnaisse que l’ambivalence face \u00e0 une d\u00e9cision qui entra\u00eene une certaine r\u00e9sistance au changement est tout \u00e0 fait normale. Si un membre de l’\u00e9quipe CF le fait, la r\u00e9sistance diminue imm\u00e9diatement. Alternativement, le membre de l’\u00e9quipe CF peut utiliser le recadrage et l’\u00e9coute r\u00e9flexive pour encourager la discussion et proposer des alternatives au patient. Les principes cl\u00e9s de la gestion de la r\u00e9sistance sont les suivants : Il ne faut pas r\u00e9pondre \u00e0 la r\u00e9sistance par la confrontation, il faut reformuler les d\u00e9clarations, il faut utiliser l’empathie et l’\u00e9coute r\u00e9fl\u00e9chie, il faut reconna\u00eetre l’ambivalence comme normale.<\/p>\n\n

Promouvoir le discours sur soi et renforcer la confiance en soi : <\/strong>lorsqu’un patient s’est engag\u00e9 \u00e0 changer quelque chose, un manque de confiance en ses capacit\u00e9s peut entra\u00eener une grande frustration. Il sait maintenant qu’il doit changer, mais ne se sent pas capable de le faire. Dans le pire des cas, cela peut augmenter la souffrance. MI vise donc explicitement \u00e0 renforcer la confiance et l’efficacit\u00e9 personnelle. M\u00eame si un patient a d\u00e9cid\u00e9 de changer, il existe g\u00e9n\u00e9ralement de nombreuses fa\u00e7ons d’y parvenir.<\/p>\n\n

Un principe central de l’IM est donc que l’individu assume la responsabilit\u00e9 de ses propres actions. Cela est important si un changement doit \u00eatre fermement ancr\u00e9, mais peut \u00eatre difficile dans un contexte clinique, surtout si le bien-\u00eatre du patient est la priorit\u00e9. Cependant, il est \u00e9galement important de garder \u00e0 l’esprit qu’un changement de comportement est g\u00e9n\u00e9ralement de courte dur\u00e9e si le patient n’assume pas la responsabilit\u00e9 de sa d\u00e9cision de changer de comportement. Le respect du patient contribue \u00e0 augmenter l’estime de soi et peut permettre une discussion sur l’objectif r\u00e9el d’un changement de comportement.<\/p>\n\n

Lors de la discussion des objectifs, l’\u00e9quipe CF peut utiliser de nombreuses techniques pour augmenter l’auto-efficacit\u00e9 du patient et les chances de r\u00e9ussite. Une technique consiste \u00e0 rechercher les succ\u00e8s pass\u00e9s. Lorsqu’un patient est de mauvaise humeur ou anxieux, il peut souvent voir les \u00e9v\u00e9nements pass\u00e9s sous un angle tr\u00e8s n\u00e9gatif. Un recadrage de ces pens\u00e9es peut \u00eatre utile. Lorsque des consid\u00e9rations pratiques sur le changement de comportement sont discut\u00e9es, l’\u00e9quipe de la FC peut utiliser des techniques pour stimuler la cr\u00e9ativit\u00e9 du processus, par exemple la r\u00e9solution de probl\u00e8mes et le brainstorming. Il est \u00e9galement important que les membres de l’\u00e9quipe CF soient r\u00e9alistes et qu’ils \u00e9tablissent des ponts entre la s\u00e9ance de th\u00e9rapie et la vie r\u00e9elle ; ainsi, un membre de l’\u00e9quipe devrait fixer des objectifs plus petits que grands. Si les patients le souhaitent, ils peuvent amener \u00e0 la s\u00e9ance des personnes qui pourraient \u00eatre importantes pour la mise en \u0153uvre de leur changement de comportement, par exemple des amis ou des parents. L’utilisation d’une formule simple objectif-strat\u00e9gie-objectif peut \u00e9galement s’av\u00e9rer utile. Le fait d’\u00e9crire ces objectifs fait la diff\u00e9rence, ils servent de rappel et favorisent un plus grand engagement dans le changement. Parfois, les patients ont \u00e9galement besoin d’une aide pratique, par exemple pour acqu\u00e9rir des connaissances que l’\u00e9quipe CF peut leur transmettre ou pour apprendre une nouvelle comp\u00e9tence.<\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/strong><\/p>\n\n