{"id":368421,"date":"2023-11-09T14:00:00","date_gmt":"2023-11-09T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traitement-du-hfmref-quoi-de-neuf\/"},"modified":"2023-10-30T14:49:33","modified_gmt":"2023-10-30T13:49:33","slug":"traitement-du-hfmref-quoi-de-neuf","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traitement-du-hfmref-quoi-de-neuf\/","title":{"rendered":"Traitement du HFmrEF – quoi de neuf ?"},"content":{"rendered":"\n

La Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie (ESC) a r\u00e9cemment mis \u00e0 jour ses lignes directrices. En cons\u00e9quence, l’utilisation des inhibiteurs de SGLT-2 est d\u00e9sormais recommand\u00e9e pour tous les stades de l’insuffisance cardiaque sur la base des \u00e9tudes EMPEROR-Preserved et DELIVER. Ainsi, en plus de HFrEF, HFmrEF et HFpEF sont d\u00e9sormais des indications de classe IA pour la dapagliflozine ou l’empagliflozine. Dans les \u00e9tudes cliniques, l’utilisation des inhibiteurs du SGLT-2 a notamment permis de r\u00e9duire de mani\u00e8re significative les hospitalisations dues \u00e0 l’insuffisance cardiaque.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L’insuffisance cardiaque est un syndrome clinique ind\u00e9pendant de l’\u00e9tiologie – des l\u00e9sions structurelles ou fonctionnelles du c\u0153ur entra\u00eenent t\u00f4t ou tard une insuffisance cardiaque. En ce qui concerne les possibilit\u00e9s de traitement m\u00e9dicamenteux, les choses ont \u00e9volu\u00e9 depuis la publication, il y a deux ans, des directives sur l’insuffisance cardiaque de la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie<\/em> (ESC). Un peu de travail. Dans la ligne directrice 2021 de l’ESC, seule l’insuffisance cardiaque avec fraction d’\u00e9jection ventriculaire gauche (FEVG) r\u00e9duite faisait l’objet d’une recommandation pour l’utilisation d’inhibiteurs du SGLT-2 (co-transporteur sodium-glucose 2) [1]. Entre-temps, les r\u00e9sultats d’\u00e9tudes randomis\u00e9es contr\u00f4l\u00e9es sur l’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 de la dapagliflozine et de l’empagliflozine ont conduit \u00e0 recommander ces SGLT-2-i \u00e9galement en cas d’insuffisance cardiaque \u00e0 fraction d’\u00e9jection moyenne et pr\u00e9serv\u00e9e (HFmrEF et HFpEF, respectivement) [2]. En r\u00e9sum\u00e9, les inhibiteurs du SGLT-2 doivent \u00eatre envisag\u00e9s pour tous les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, a r\u00e9sum\u00e9 le professeur Andreas Flammer, m\u00e9decin-chef de la clinique de cardiologie de l’H\u00f4pital universitaire de Zurich [5]. Cette mise \u00e0 jour est principalement bas\u00e9e sur les donn\u00e9es des \u00e9tudes EMPEROR-Preserved et DELIVER, dans lesquelles le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire combin\u00e9 a \u00e9t\u00e9 atteint chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une FEVG de >40% [3,4].<\/p>\n\n

Abr\u00e9viations<\/strong>HF = Insuffisance cardiaque HFrEF = “Heart failure with reduced ejection fraction” (FC avec fraction d’\u00e9jection r\u00e9duite)HFmrEF = “HF with mildly reduced EF” (HF avec fraction d’\u00e9jection moyenne) HFpEF = “HF with preserved EF” (HF avec fraction d’\u00e9jection pr\u00e9serv\u00e9e)NYHA = Association cardiaque de New YorkFEVG = Fraction d’\u00e9jection du ventricule gauche NT-proBNP = peptide natriur\u00e9tique N-terminal de type B eGFR = d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Dapagliflozine ou Empagliflozine dans le cadre des “Quatre Fantastiques <\/h3>\n\n

Le traitement des patients atteints d’HFmrF (FEVG 41-49%) est globalement similaire \u00e0 celui des patients atteints d’HFrF. Tant pour le HFrEF que pour le HFmrEF, l’\u00e9talon-or veut qu’un repr\u00e9sentant de chacune des quatre combinaisons suivantes soit utilis\u00e9 simultan\u00e9ment ou peu de temps apr\u00e8s [1,2]: <\/p>\n\n

Bloqueur du SRA (IEC, ARNI, ARB), antagoniste des r\u00e9cepteurs min\u00e9ralocortico\u00efdes (ARM), b\u00eatabloquant et un inhibiteur du SGLT-2 (dapagliflozine ou empagliflozine) (figure 1). <\/strong>L’utilisation de diur\u00e9tiques reste \u00e9galement recommand\u00e9e chez les patients pr\u00e9sentant des signes et des sympt\u00f4mes de congestion. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Pour un DFGe > 40 ml\/min, on commence par une combinaison de quatre m\u00e9dicaments, pour un DFGe de 30 \u00e0 40 ml\/min, on commence par une combinaison de trois m\u00e9dicaments (b\u00eatabloquant, ARNI, SGLT-2-i), pour un DFGe de 15 \u00e0 30 ml\/min, il faut \u00eatre un peu plus prudent, a expliqu\u00e9 l’orateur. Pour ainsi dire, tout traitement de l’insuffisance cardiaque s’accompagne d’abord d’une baisse du DFGe et d’une augmentation de la cr\u00e9atinine. Mais cela ne doit pas vous d\u00e9courager. Un eGFR plus bas est certes d\u00e9favorable au pronostic, mais m\u00eame les patients dont l’eGFR tombe en dessous de 25 ml\/min pendant le traitement b\u00e9n\u00e9ficient de SGLT-2-i. “C’est un message important”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Flammer [5]. Cette conclusion d\u00e9coule notamment de l’\u00e9tude DAPA-CKD, dans laquelle des patients pr\u00e9sentant un eGFR de 25-75 ml\/min ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par dapagliflozine 10 mg\/j ou par placebo, 11% des 4304 participants \u00e0 l’\u00e9tude pr\u00e9sentant une insuffisance cardiaque. Outre le crit\u00e8re d’\u00e9valuation composite li\u00e9 aux reins, qui a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duit de 39% dans le bras dapagliflozine, le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de d\u00e9c\u00e8s d’origine cardiovasculaire a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 r\u00e9duit de 29% (hazard ratio [HR] 0,71 ; intervalle de confiance \u00e0 95% [KI]: 0,55-0,92 ; p=0,009) [6]. <\/p>\n\n

R\u00e9sultats des \u00e9tudes DELIVER et EMPEROR-Preserved <\/h3>\n\n

Les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude DELIVER sur les effets de la dapagliflozine (10 mg une fois par jour) par rapport au placebo chez 6263 patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une FEVG >40% (classe II-IV de la NYHA) ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s l’ann\u00e9e derni\u00e8re [4]. Parmi les crit\u00e8res d’inclusion figurait une concentration \u00e9lev\u00e9e de peptides natriur\u00e9tiques (\u2265300 pg\/ml en rythme sinusal ou \u2265600 pg\/ml en cas de fibrillation auriculaire) [4]. Les \u00e9valuations ont montr\u00e9 que la dapagliflozine r\u00e9duisait significativement le crit\u00e8re principal de d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire ou d’aggravation de l’insuffisance cardiaque (hospitalisation li\u00e9e \u00e0 la FC ou consultation d’urgence pour FC) (HR 0,82 ; IC \u00e0 95% 0,73-0,92 ; p<0,001). La dapagliflozine a \u00e9galement am\u00e9lior\u00e9 le fardeau des sympt\u00f4mes. Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque sans diab\u00e8te de type 2 ont \u00e9galement pr\u00e9sent\u00e9 les b\u00e9n\u00e9fices observ\u00e9s sous SGLT-2-i [4]. L’efficacit\u00e9 de la dapagliflozine \u00e9tait \u00e9galement coh\u00e9rente chez les patients qui restaient symptomatiques malgr\u00e9 l’am\u00e9lioration de la FEVG. Cela sugg\u00e8re que ces patients peuvent \u00e9galement b\u00e9n\u00e9ficier des inhibiteurs de SGLT-2 [4,8]. <\/p>\n\n

L’\u00e9tude EMPEROR-Preserved a inclus 5988 patients FC (NYHA classe II-IV) avec une FEVG >40% et une concentration plasmatique \u00e9lev\u00e9e de NT-proBNP (>300 pg\/ml chez les patients en rythme sinusal ou >900 pg\/ml chez les patients en fibrillation auriculaire) [3,9]. Les participants ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s pour recevoir de l’empagliflozine (10 mg une fois par jour) ou un placebo. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait une combinaison de d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire ou d’hospitalisation li\u00e9e \u00e0 la FC. Avec un suivi m\u00e9dian de 26,2 mois, l’empagliflozine a r\u00e9duit significativement le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal (HR 0,79 ; IC \u00e0 95% 0,69-0,90 ; p<0,001). Cet effet s’est produit chez les patients avec et sans diab\u00e8te de type 2 et \u00e9tait principalement d\u00fb \u00e0 une r\u00e9duction des hospitalisations pour HF dans le bras empagliflozine [8,9]. <\/p>\n\n

Congr\u00e8s : ZAIM Medidays <\/em><\/p>\n\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

    \n
  1. McDonagh TA, et al : 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure : Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2021 ; 42(36) : 3599-3726. <\/li>\n\n\n\n
  2. McDonagh TA, et al : 2023 Focused update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023 ; 44(37) : 3627-3639. <\/li>\n\n\n\n
  3. Anker SD, et al : Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021 ; 385 : 1451-1461. <\/li>\n\n\n\n
  4. Solomon SD, et al.: Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022; 387: 1089\u20131098. <\/li>\n\n\n\n
  5. “Insuffisance cardiaque : focus sur le c\u0153ur, les reins et le m\u00e9tabolisme”, Prof. Dr med. Andreas Flammer, ZAIM Medidays, 01.09.2023.<\/li>\n\n\n\n
  6. Heerspink HJL, et al : Dapagliflozin chez les patients atteints de maladie r\u00e9nale chronique. N Engl J Med 2020 ; 383 : 1436-1446. <\/li>\n\n\n\n
  7. Vaduganathan M, et al : SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure : a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet 2022 ; 400 : 757-767. <\/li>\n\n\n\n
  8. Vardeny O, et al : Dapagliflozin in heart failure with improved ejection fraction : a prespecified analysis of the DELIVER trial. Nat Med 2022 ; 28 : 2504-2511. <\/li>\n\n\n\n
  9. Anker SD, et al : Caract\u00e9ristiques de base des patients atteints de d\u00e9faillance cardiaque avec fraction d’\u00e9jection pr\u00e9serv\u00e9e dans l’\u00e9tude EMPEROR-Preserved. Eur J Heart Fail 2020 ; 22 : 2383-2392. <\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023 ; 18(10) : 28-30 (publi\u00e9 le 28.10.23, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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