{"id":368986,"date":"2023-11-07T00:01:00","date_gmt":"2023-11-06T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=368986"},"modified":"2023-11-03T11:00:31","modified_gmt":"2023-11-03T10:00:31","slug":"etiopathogenie-diagnostic-et-traitement-une-mise-a-jour","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/etiopathogenie-diagnostic-et-traitement-une-mise-a-jour\/","title":{"rendered":"Etiopathog\u00e9nie, diagnostic et traitement – une mise \u00e0 jour"},"content":{"rendered":"\n

La pathogen\u00e8se de l’hidrad\u00e9nite suppur\u00e9e (HS) n’est pas encore totalement \u00e9lucid\u00e9e, on suppose qu’il existe un ensemble d’interactions multifactorielles. Les principaux facteurs de risque et comorbidit\u00e9s sont le tabagisme, l’ob\u00e9sit\u00e9 et le syndrome m\u00e9tabolique. En g\u00e9n\u00e9ral, une approche de traitement multimodale est recommand\u00e9e. Outre les mesures non m\u00e9dicamenteuses et les pr\u00e9parations topiques, des th\u00e9rapies syst\u00e9miques, des interventions chirurgicales et d’autres modalit\u00e9s th\u00e9rapeutiques sont utilis\u00e9es en fonction du degr\u00e9 de gravit\u00e9. En ce qui concerne les produits biologiques, outre l’adalimumab, le s\u00e9cukinumab sera disponible en Suisse \u00e0 partir de 2023.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L’hidrad\u00e9nite suppur\u00e9e (HS), \u00e9galement appel\u00e9e “acn\u00e9 invers\u00e9e”, est une maladie cutan\u00e9e mutilante chronique et r\u00e9currente de l’appareil pilos\u00e9bac\u00e9 terminal, caract\u00e9ris\u00e9e par des l\u00e9sions inflammatoires nodulaires douloureuses accompagn\u00e9es d’abc\u00e8s et de fistules dans les zones du corps portant les glandes apocrines (figure 1)<\/strong> [1,39,49]. Les sites de pr\u00e9dilection sont les r\u00e9gions axillaires, inguinales et p\u00e9rianales [1]. Les donn\u00e9es sur la pr\u00e9valence de l’HS varient, on estime aujourd’hui qu’elle est d’environ 1% en Europe centrale [14]. L’HS se manifeste g\u00e9n\u00e9ralement pour la premi\u00e8re fois apr\u00e8s la pubert\u00e9 et atteint un pic d’\u00e2ge vers 20-25 ans. Le sex-ratio femmes : hommes est estim\u00e9 entre 1:2 et 1:5 selon les \u00e9tudes [2,3]. <\/p>\n

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La pathogen\u00e8se exacte de l’HS n’est pas encore totalement \u00e9lucid\u00e9e, mais on pense qu’une combinaison de facteurs g\u00e9n\u00e9tiques, hormonaux et environnementaux contribue \u00e0 son d\u00e9veloppement (figure 1).<\/strong> La pr\u00e9sence d’ant\u00e9c\u00e9dents familiaux positifs chez 35 \u00e0 40% des patients sugg\u00e8re une implication g\u00e9n\u00e9tique. Du point de vue du m\u00e9canisme pathologique, les analyses de biopsies indiquent que l’HS est initi\u00e9e en raison d’une occlusion du follicule pileux terminal en r\u00e9ponse \u00e0 une hyperk\u00e9ratinisation qui conduit \u00e0 la formation de nodules\/kystes et finalement \u00e0 la rupture de l’\u00e9pith\u00e9lium folliculaire [4\u20138]. Il en r\u00e9sulte une inflammation chronique avec formation de sinus et de fistules et une cicatrisation dermique \u00e9tendue.<\/p>\n

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Caract\u00e9ristiques cliniques et \u00e9tablissement du diagnostic<\/h3>\n\n

L’aspect clinique de l’HS se caract\u00e9rise par des inflammations r\u00e9currentes qui sont apparues plus de deux ou trois fois au cours des six mois pr\u00e9c\u00e9dents sous la forme de nodules, de fistules et\/ou de cicatrices, en particulier dans les r\u00e9gions des plis corporels [34,45]. Souvent, aux premiers stades, la maladie est confondue avec des abc\u00e8s ordinaires ou une folliculite. Dans une \u00e9tude prospective, le temps de latence moyen avant que l’HS ne soit consid\u00e9r\u00e9 comme un diagnostic correct \u00e9tait de 7,2 \u00e0 8,7 ans [35]. Si l’HS n’est pas diagnostiqu\u00e9e \u00e0 temps et trait\u00e9e de mani\u00e8re ad\u00e9quate, le processus inflammatoire peut progresser, entra\u00eenant \u00e0 terme une destruction des tissus. [47]. Mais les sympt\u00f4mes peuvent \u00e9galement avoir de lourdes cons\u00e9quences sur le plan psychosocial. Les infections bact\u00e9riennes, la formation de fistules et les contractures peuvent entra\u00eener des restrictions de mobilit\u00e9 et sont tr\u00e8s p\u00e9nibles pour les patients, comme le montrent les \u00e9tudes empiriques sur la qualit\u00e9 de vie (encadr\u00e9)<\/strong> [9]. L’examen clinique est essentiel dans l’\u00e9valuation diagnostique de l’HS. Les biopsies cutan\u00e9es ne sont g\u00e9n\u00e9ralement pas n\u00e9cessaires, mais peuvent \u00eatre utiles pour exclure un diagnostic diff\u00e9rentiel avec une cause bact\u00e9rienne \u00e0 Gram positif (par ex. furoncle ou escarboucle) [34]. Les trois principales caract\u00e9ristiques cliniques de l’HS sont [1,16]: <\/p>\n\n

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  1. Localisation anatomique typique (axillaires, aine, fesses, poitrine, p\u00e9rianal, p\u00e9rig\u00e9nital), <\/li>\n\n\n\n
  2. L\u00e9sions typiques : nodules profonds et douloureux ; abc\u00e8s ; fistules drainantes ; cicatrices), <\/li>\n\n\n\n
  3. \u00c9volution r\u00e9cidivante ou chronique <\/li>\n<\/ol>\n\n

    Les crit\u00e8res diagnostiques postul\u00e9s dans les recommandations pratiques suisses publi\u00e9es en 2017 sont r\u00e9sum\u00e9s dans le tableau 1<\/strong>; ils sont bas\u00e9s sur les trois caract\u00e9ristiques principales mentionn\u00e9es [16,34,35]. Il n’existe actuellement pas de consensus international sur les scores \u00e0 utiliser dans les HS, mais les plus courants sont les stades de Hurley et le score de Sartorius [17,34,35]. Selon la classification de Hurley, on distingue les trois degr\u00e9s de gravit\u00e9 suivants en fonction de l’expression clinique [17,46]: <\/p>\n\n

    Niveau I : Abc\u00e8s douloureux isol\u00e9s, uniques ou multiples, pas de cordons cicatriciels ; <\/p>\n\n

    Stade II :<\/em> abc\u00e8s douloureux r\u00e9currents avec formation de cordons et cicatrices, uniques ou multiples, mais non \u00e9tendus ;<\/p>\n\n

    Niveau III : <\/em>infiltrations diffuses, en forme de plaques, inflammatoires et douloureuses, ou multiples cordons et abc\u00e8s interconnect\u00e9s. Il existe un risque de contractures articulaires suite \u00e0 la limitation des mouvements due \u00e0 la douleur. <\/p>\n\n

    <\/p>\n

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    La HS de niveau I est la plus fr\u00e9quente (65%), suivie de la HS de niveau II (31%) et de la HS de niveau III (4%) [17]. Le score de Sartorius consiste \u00e0 enregistrer le nombre de nodules inflammatoires, d’abc\u00e8s, de fistules et de zones affect\u00e9es et \u00e0 leur attribuer des points. Un autre syst\u00e8me de classification est l’International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System <\/em>(IHS4). Toutes les l\u00e9sions enflamm\u00e9es sont \u00e9valu\u00e9es et additionn\u00e9es, un nodule enflamm\u00e9 comptant pour une fois, un abc\u00e8s comptant pour deux fois et une fistule drainante comptant pour quatre fois. La somme permet d’\u00e9tablir une classification en trois niveaux de gravit\u00e9 (l\u00e9ger, mod\u00e9r\u00e9, s\u00e9v\u00e8re) [50]. <\/p>\n\n

    Une charge de morbidit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e<\/strong>Les donn\u00e9es empiriques montrent que la qualit\u00e9 de vie, op\u00e9rationnalis\u00e9e \u00e0 l’aide de la Indice de qualit\u00e9 de vie en dermatologie <\/em>(DLQI), est consid\u00e9rablement affect\u00e9 chez les patients, le degr\u00e9 d’exposition variant en fonction de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des sympt\u00f4mes : Le DLQI moyen \u00e9tait de 5,77 pour le niveau I de Hurley, de 13,1 pour le niveau II et de 20,4 pour le niveau III. Ce sont des valeurs \u00e9lev\u00e9es si l’on consid\u00e8re que pour un psoriasis mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re, le DLQI est en moyenne de 12-13 [10,11]. La douleur a \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9e comme la plus g\u00eanante par 85% des patients atteints d’HS, suivie par le gonflement\/l’inflammation et la sensibilit\u00e9 [12]. Les abc\u00e8s purulents, les mauvaises odeurs et les taches sur les v\u00eatements peuvent entra\u00eener une stigmatisation sociale . <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

    Facteurs de risque et comorbidit\u00e9s associ\u00e9s \u00e0 l’HS <\/h3>\n\n

    La gravit\u00e9 et l’\u00e9volution de l’HS sont corr\u00e9l\u00e9es \u00e0 l’indice de masse corporelle (IMC) et, selon plusieurs \u00e9tudes, les patients atteints d’HS sont plus nombreux que la moyenne \u00e0 fumer (70 \u00e0 90%). Revuz et al. ont trouv\u00e9 un rapport de cotes (Odds<\/em> Ratio ,<\/em> OR) de 4,42 pour les patients ob\u00e8ses (IMC >30) et de 12,55 pour le tabagisme par rapport aux contr\u00f4les sains [2]. Une autre \u00e9tude de Miller et al. a trouv\u00e9 un OR de 6,38 pour l’ob\u00e9sit\u00e9 [20]. Le risque pour les patients HS de d\u00e9velopper un diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2 (OR=5,74) ou un syndrome m\u00e9tabolique (OR=3,89) est nettement plus \u00e9lev\u00e9 [20]. Globalement, la pr\u00e9valence des facteurs de risque cardiovasculaire est nettement plus \u00e9lev\u00e9e chez les personnes atteintes d’HS par rapport aux personnes en bonne sant\u00e9 . <\/p>\n\n

    En ce qui concerne la progression de l’HS, dans une \u00e9tude r\u00e9trospective portant sur 846 personnes, les cinq facteurs suivants \u00e9taient associ\u00e9s \u00e0 un risque accru de progression du stade I \u00e0 II ou III de Hurley : le sexe masculin, la dur\u00e9e de la maladie, l’IMC, le nombre d’ann\u00e9es de tabagisme et le site de la l\u00e9sion [22]. Parmi les autres facteurs d\u00e9clencheurs de l’HS, on peut citer les irritations m\u00e9caniques et certaines maladies comorbides (par ex. le syndrome des ovaires polykystiques et la d\u00e9pression) [23\u201326]. Certaines \u00e9tudes font \u00e9tat de taux de comorbidit\u00e9 accrus entre l’HS et d’autres maladies inflammatoires. Outre le syndrome des ovaires polykystiques, c’est \u00e9galement le cas des maladies inflammatoires de l’intestin et du pyoderma gangraenosum . <\/p>\n\n

    Etiopathog\u00e9nie multifactorielle et d\u00e9r\u00e9gulation du syst\u00e8me immunitaire <\/h3>\n\n

    La pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique, les facteurs li\u00e9s au mode de vie (en particulier le tabagisme et l’ob\u00e9sit\u00e9), les composants hormonaux et les processus immunologiques dysfonctionnels sont impliqu\u00e9s \u00e0 la fois dans l’apparition et le maintien de la maladie [51,65]. Plus r\u00e9cemment, l’hypoth\u00e8se a \u00e9t\u00e9 postul\u00e9e que l’interaction de facteurs endog\u00e8nes et exog\u00e8nes provoque une activation du syst\u00e8me immunitaire inn\u00e9 [49]. Il s’ensuit une inflammation p\u00e9rifolliculaire, ainsi qu’une hyperk\u00e9ratose et une hyperplasie de l’\u00e9pith\u00e9lium folliculaire, en particulier au niveau de l’infundibulum, ce qui conduit \u00e0 une fermeture du follicule [52]. La dilatation et la rupture du follicule pileux induisent une r\u00e9action immunitaire inflammatoire intense, associ\u00e9e au recrutement de neutrophiles, de macrophages, de lymphocytes B, de cellules Th1 et Th17 dans la peau, ce qui entra\u00eene la formation de nodules inflammatoires ou d’abc\u00e8s [51]. <\/p>\n\n

    Les voies de signalisation pro-inflammatoires contribuent de mani\u00e8re significative au d\u00e9veloppement de l’HS. La production accrue d’un grand nombre de cytokines pro-inflammatoires, telles que l’interleukine (IL)-1, l’IL-6, l’IL-10, l’IL-12, l’IL-17, l’IL-23, l’IL-32, l’IL-36 et le TNF-\u03b1), a \u00e9t\u00e9 mise en \u00e9vidence dans la peau l\u00e9sionnelle des patients atteints d’HS, indiquant un d\u00e9r\u00e8glement immunologique [51,53\u201356]. Certaines voies semblent rev\u00eatir une importance particuli\u00e8re dans la pathogen\u00e8se de l’HS [53]. Plusieurs \u00e9tudes ont montr\u00e9 que la s\u00e9cr\u00e9tion d’IL-23 et d’IL-12 entra\u00eene une r\u00e9ponse immunitaire \u00e0 pr\u00e9dominance Th17 et une hyperplasie k\u00e9ratinocytaire [56,58]. L’IL-23 induit des cellules T auxiliaires productrices d’IL-17 qui infiltrent le derme dans les l\u00e9sions d’HS [59]. On sait que la famille IL-17 est impliqu\u00e9e dans la pathogen\u00e8se de plusieurs maladies auto-immunes. L’IL-17 joue \u00e9galement un r\u00f4le essentiel dans la d\u00e9fense de l’h\u00f4te contre les bact\u00e9ries extracellulaires et les champignons, et il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que cela augmente l’expression des peptides\/armines antimicrobiens de la peau [58]. Le blocage de l’IL-17 semble donc \u00eatre une approche th\u00e9rapeutique valable pour l’HS \u00e9galement [58]. <\/p>\n\n

    Au fur et \u00e0 mesure de la progression de l’hidrad\u00e9nite suppur\u00e9e, on observe dans les tissus des taux \u00e9lev\u00e9s de TNF, d’IL-1\u03b2, d’IL-17, de caspase 1 et d’IL-10, ce qui entra\u00eene le recrutement de neutrophiles, de mastocytes et de monocytes qui se diff\u00e9rencient en macrophages et en cellules dendritiques [59\u201361,65]. Des donn\u00e9es r\u00e9centes indiquent \u00e9galement qu’un m\u00e9canisme auto-inflammatoire est impliqu\u00e9 dans l’HS : la peau HS pr\u00e9sente par exemple une formation accrue de r\u00e9seaux extracellulaires de neutrophiles (NET) [65]. Les r\u00e9actions immunitaires aux neutrophiles et aux antig\u00e8nes apparent\u00e9s \u00e0 la NET ont \u00e9t\u00e9 associ\u00e9es \u00e0 une augmentation de la dysr\u00e9gulation immunitaire et de l’inflammation [62]. <\/p>\n\n

    La cicatrisation des tissus pr\u00e9c\u00e9demment enflamm\u00e9s peut entra\u00eener des restrictions de mouvement \u00e0 long terme [58\u201360]. Le d\u00e9veloppement de la cicatrisation et des sinus est associ\u00e9 au facteur de croissance transformant (TGF)-\u03b2 et \u00e0 la mol\u00e9cule d’adh\u00e9sion ICAM-1 [58]. La surinfection bact\u00e9rienne des l\u00e9sions \u00e9tablies peut contribuer \u00e0 entretenir l’inflammation chronique [61]. Les principales esp\u00e8ces bact\u00e9riennes isol\u00e9es dans les l\u00e9sions d’HS comprennent les cocci \u00e0 Gram positif, y compris les esp\u00e8ces de Staphylococcus aureus et de streptocoques, les staphylocoques \u00e0 coagulase n\u00e9gative, Proteus mirabilis et les bact\u00e9ries ana\u00e9robies mixtes [61]. Des \u00e9chantillons microbiologiques pr\u00e9lev\u00e9s dans des ganglions lymphatiques de drainage chez des patients HS ayant subi une excision chirurgicale ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 la pr\u00e9sence de Staphylococcus epidermidis et de Corynebacterium spp. ainsi que de bact\u00e9ries atypiques telles que Proteus mirabilis, Escherichia coli, Enterobacter aerogens et Enterococcus faecalis [64].<\/p>\n

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    \"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

    Traitement multimodal – les anti-IL-17A-Ak comme nouvelle strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique <\/h3>\n\n

    Les recommandations suisses de traitement publi\u00e9es en 2017 se r\u00e9f\u00e8rent \u00e0 diff\u00e9rentes modalit\u00e9s de la maladie ou \u00e0 diff\u00e9rents points de d\u00e9part pour le traitement, les options th\u00e9rapeutiques recommand\u00e9es \u00e9tant \u00e0 chaque fois adapt\u00e9es \u00e0 la gravit\u00e9 de l’HS (tableau 2)<\/strong> [34,35]. En ce qui concerne les options de traitement m\u00e9dicamenteux, l’approbation par Swissmedic cette ann\u00e9e du s\u00e9cukinumab, un inhibiteur de l’IL-17-A, repr\u00e9sente un \u00e9largissement important de l’\u00e9ventail des traitements. <\/p>\n\n

    Pharmacoth\u00e9rapie :<\/strong> l’algorithme de traitement recommand\u00e9 est bas\u00e9 d’une part sur le degr\u00e9 de gravit\u00e9 selon Hurley (I-III) et d’autre part sur les caract\u00e9ristiques sp\u00e9cifiques de la maladie. <\/p>\n\n