{"id":368987,"date":"2023-12-05T00:01:00","date_gmt":"2023-12-04T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lapproche-treat-to-target-est-etayee-par-de-nouvelles-connaissances\/"},"modified":"2023-12-05T00:01:06","modified_gmt":"2023-12-04T23:01:06","slug":"lapproche-treat-to-target-est-etayee-par-de-nouvelles-connaissances","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/lapproche-treat-to-target-est-etayee-par-de-nouvelles-connaissances\/","title":{"rendered":"L’approche “treat-to-target” est \u00e9tay\u00e9e par de nouvelles connaissances"},"content":{"rendered":"\n

L’arsenal th\u00e9rapeutique de l’urticaire chronique comprend, outre plusieurs antihistaminiques de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration – qui restent le traitement de premi\u00e8re intention -, l’anticorps monoclonal omalizumab et l’immunosuppresseur ciclosporine A en add-on. En ce qui concerne les r\u00e9gimes de dosage et la pr\u00e9diction de la r\u00e9ponse au traitement, plusieurs \u00e9tudes ont apport\u00e9 de nouvelles informations int\u00e9ressantes. De nombreux \u00e9l\u00e9ments plaident en faveur d’une approche individualis\u00e9e dans le cadre du sch\u00e9ma recommand\u00e9 par la ligne directrice.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L’urticaire est une maladie invalidante provoqu\u00e9e par des mastocytes et caract\u00e9ris\u00e9e par des papules et\/ou un angio-\u0153d\u00e8me, accompagn\u00e9s de fortes d\u00e9mangeaisons. On parle d’urticaire chronique lorsque les sympt\u00f4mes persistent pendant plus de six semaines. On distingue l’urticaire chronique spontan\u00e9e et l’urticaire chronique inductible (respectivement CSU et CindU). Cette derni\u00e8re est d\u00e9clench\u00e9e par certains facteurs d\u00e9clencheurs, tels que la chaleur, le froid, la lumi\u00e8re, la pression, l’irritation m\u00e9canique ou l’augmentation de la temp\u00e9rature centrale du corps. Dans le cadre d’une approche de “traitement \u00e0 la cible”, l’urticaire chronique (UC) est trait\u00e9e par une strat\u00e9gie en plusieurs \u00e9tapes visant \u00e0 \u00e9liminer compl\u00e8tement les sympt\u00f4mes. (Fig. 1). <\/strong>“Notre objectif est d’obtenir une r\u00e9mission compl\u00e8te des sympt\u00f4mes et des signes le plus rapidement possible, c’est-\u00e0-dire : pas de quintes, pas d’angio-\u0153d\u00e8me et pas de d\u00e9mangeaisons”, a expliqu\u00e9 le professeur Ana M. Gim\u00e9nez-Arnau, MD, PhD, Universitat Pompeu Fabra et Universitat Aut\u00f2noma de Barcelona [1]. Pour d\u00e9terminer l’activit\u00e9 de la maladie CU et la r\u00e9ponse au traitement, il existe par exemple le Weekly Urticaria Activity Score<\/em> (UAS7)$<\/sup> et l’Urticaria Control Test<\/em> (UCT)&<\/sup> pour la pratique clinique de routine.<\/p>\n\n

$<\/sup> UAS7=somme des scores sur sept jours cons\u00e9cutifs ; un contr\u00f4le total et une normalisation de la qualit\u00e9 de vie sont atteints lorsque l’UAS7 est \u00e9gal \u00e0 0.<\/em><\/p>\n\n

&<\/sup> UCT= instrument simple en quatre points avec un seuil clairement d\u00e9fini pour la maladie “bien contr\u00f4l\u00e9e” vs. “mal contr\u00f4l\u00e9e” ; la p\u00e9riode de d\u00e9tection r\u00e9trospective ou de rappel est de quatre semaines.<\/em><\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Existe-t-il des pr\u00e9dicteurs de l’absence de r\u00e9ponse aux antihistaminiques ? <\/h3>\n\n

Le traitement de premi\u00e8re intention pour toutes les formes d’urticaire est un antihistaminique H1 de la classe des antihistaminiques. 2\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration (H1-AH-2G) recommand\u00e9. Des \u00e9tudes soutiennent l’utilisation de la bilastine, de la c\u00e9tirizine, de la desloratadine, de l’\u00e9bastine (maximum 40 mg\/jour), de la fexof\u00e9nadine, de la l\u00e9voc\u00e9tirizine et de la rupatadine H1-AH-2G \u00e0 des doses allant jusqu’\u00e0 quatre fois la dose standard (off-label) [2]. L’utilisation simultan\u00e9e de diff\u00e9rents antihistaminiques H1 est d\u00e9conseill\u00e9e ; en outre, les antihistaminiques de la classe des antihistaminiques H1 ne doivent pas \u00eatre utilis\u00e9s en m\u00eame temps. 1\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration ne sont plus utilis\u00e9s, a expliqu\u00e9 le professeur Gim\u00e9nez-Arnau. Les lignes directrices actuelles le d\u00e9conseillent \u00e9galement explicitement – d’une part, les antihistaminiques de la 2\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration sont plus efficaces et d’autre part, les antihistaminiques H1 de la 1\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration (H1-AH-1G) a des effets anticholinergiques et s\u00e9datifs et un potentiel d’interaction consid\u00e9rable. <\/p>\n\n

L’\u00e9tude AWARE montre que plus les valeurs du test de contr\u00f4le de l’urticaire (UCT) sont faibles, plus la probabilit\u00e9 d’une absence de r\u00e9ponse au traitement par H1-AH-2G est \u00e9lev\u00e9e [3]. Un autre param\u00e8tre ayant une valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative pour la r\u00e9ponse au traitement est le taux de D-dim\u00e8res [4]. On sait qu’il existe une corr\u00e9lation positive entre l’activit\u00e9 pathologique du CSU et les D-dim\u00e8res. En outre, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que la peau des patients atteints de CSU et pr\u00e9sentant une maladie active pr\u00e9sente une participation immunologique et un profil g\u00e9n\u00e9tique singulier. Une analyse transcriptomique publi\u00e9e dans le journal Allergy<\/em> montre que la peau non l\u00e9sionnelle et la peau l\u00e9sionnelle des patients atteints de CSU sont toutes deux caract\u00e9ris\u00e9es par une surexpression du facteur d’activation des plaquettes, celle-ci \u00e9tant particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9e dans les infiltrats inflammatoires de la peau l\u00e9sionnelle [5]. <\/p>\n\n

Pr\u00e9dicteurs de rechute apr\u00e8s l’interruption du traitement par omalizumab
La question de savoir comment pr\u00e9dire une r\u00e9cidive des sympt\u00f4mes lorsqu’un traitement par omalizumab est arr\u00eat\u00e9 apr\u00e8s six mois est abord\u00e9e dans une analyse secondaire publi\u00e9e dans le JACI en 2018. Les analyses bas\u00e9es sur les donn\u00e9es regroup\u00e9es des \u00e9tudes ASTERIA I et II indiquent qu’un score UAS7 de base \u00e9lev\u00e9 et une “zone au-dessus de la courbe” (AAC)** UAS7 faible sont associ\u00e9s \u00e0 une probabilit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e de r\u00e9mission rapide des sympt\u00f4mes de l’urticaire, par rapport \u00e0 des scores UAS7 faibles et AAC \u00e9lev\u00e9s. <\/td><\/tr>
** L’AAC est d\u00e9termin\u00e9e en cumulant les scores UAS7 \u00e0 diff\u00e9rents moments.<\/em><\/td><\/tr>
vers [11] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Traitement de deuxi\u00e8me ligne : en cas d’absence de r\u00e9ponse, ajouter de l’omalizumab<\/h3>\n\n

Si aucune am\u00e9lioration n’est constat\u00e9e apr\u00e8s 2 \u00e0 4 semaines de traitement par un H1-AH-G2 \u00e0 des doses jusqu’\u00e0 quatre fois plus \u00e9lev\u00e9es, l’utilisation du produit biologique omalizumab peut \u00eatre envisag\u00e9e comme add-on [2]. L’omalizumab est un anticorps monoclonal dirig\u00e9 contre l’immunoglobuline E (IgE). L’anticorps capture les anticorps IgE solubles dans le sang et l’interstitium avant qu’ils ne se lient aux mastocytes et n’induisent leur d\u00e9granulation et la lib\u00e9ration d’histamine [12]. Bien que l’urticaire chronique ne soit pas une allergie, les taux d’IgE sont souvent tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s. Les analyses ont montr\u00e9 que les patients ne r\u00e9pondant pas au traitement par omalizumab (non-r\u00e9pondeurs) pr\u00e9sentaient des taux d’IgE beaucoup plus bas (environ 20 kU\/l) et des niveaux de Fc\u03b5RI (encadr\u00e9)<\/strong> nettement inf\u00e9rieurs \u00e0 ceux des r\u00e9pondeurs \u00e0 la ligne de base [6]. L’expression Fc\u03b5RI des basophiles \u00e0 la ligne de base a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9e comme un pr\u00e9dicteur possible de la r\u00e9ponse \u00e0 l’omalizumab [6]. Cependant, des \u00e9tudes montrent qu’environ un tiers des patients atteints de CU trait\u00e9s par omalizumab 150 mg ou 300 mg restent symptomatiques apr\u00e8s 6 mois de traitement. La d\u00e9cision de poursuivre le traitement avec un dosage plus \u00e9lev\u00e9 de l’anticorps doit \u00eatre prise au cas par cas. Le professeur Gim\u00e9nez-Arnau indique que chez les patients dont l’IgE de base se situe autour de 40 kU\/l, un essai th\u00e9rapeutique avec l’omalizumab, \u00e9ventuellement \u00e0 une dose plus \u00e9lev\u00e9e, peut tout \u00e0 fait \u00eatre envisag\u00e9 [7]. <\/p>\n\n

R\u00e9cepteur IgE \u00e0 haute affinit\u00e9 (Fc\u03b5R1)<\/strong>
La d\u00e9granulation des mastocytes m\u00e9di\u00e9e par les IgE commence par l’activation de Fc\u03b5R1 par les IgE. La surexpression de Fc\u03b5R1 associ\u00e9e au CU n’est pas modifi\u00e9e par un traitement par H1-AH-2G, m\u00eame si les patients r\u00e9pondent au traitement antihistaminique. Par cons\u00e9quent, un traitement par l’omalizumab, un anticorps monoclonal anti-IgE, peut \u00eatre n\u00e9cessaire pour contr\u00f4ler la maladie. Les effets de l’omalizumab sont dus \u00e0 sa liaison s\u00e9lective aux anticorps IgE. Le m\u00e9dicament est inject\u00e9 par voie sous-cutan\u00e9e toutes les deux \u00e0 quatre semaines.<\/td><\/tr>
d’apr\u00e8s [1] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Dans une \u00e9tude observationnelle multicentrique espagnole, 80% des patients ayant pr\u00e9sent\u00e9 une r\u00e9ponse partielle ou une absence de r\u00e9ponse \u00e0 l’omalizumab 300 mg (toutes les quatre semaines) ont poursuivi le traitement \u00e0 une dose de 450 mg (toutes les quatre semaines), puis \u00e0 une dose suppl\u00e9mentaire de 600 mg (toutes les quatre semaines). Il s’est av\u00e9r\u00e9 que 75% des personnes concern\u00e9es ont ensuite atteint un UAS7 \u22646 et un contr\u00f4le de la maladie [8]. L’omalizumab a un profil de s\u00e9curit\u00e9 tr\u00e8s favorable, a soulign\u00e9 l’oratrice. Les femmes enceintes, les enfants et les patients pr\u00e9sentant des comorbidit\u00e9s peuvent tous \u00eatre trait\u00e9s avec cet anticorps. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Envisager la CsA comme add-on en cas d’absence de r\u00e9ponse au traitement <\/h3>\n\n

Pour certains patients atteints de CU qui continuent \u00e0 pr\u00e9senter des sympt\u00f4mes malgr\u00e9 un traitement \u00e0 l’omalizumab \u00e0 doses \u00e9lev\u00e9es, une association avec de la ciclosporine A (CsA) \u00e0 faibles doses doit \u00eatre envisag\u00e9e. Cela est particuli\u00e8rement vrai pour les patients qui ont un test basophile positif et des taux s\u00e9riques d’IgE faibles [9]. En cas de r\u00e9ponse partielle \u00e0 l’omalizumab, il est propos\u00e9 d’ajouter de la ciclosporine A \u00e0 une dose de 1 \u00e0 3 mg\/kg en tant qu’add-on, une dose suppl\u00e9mentaire pouvant \u00e9ventuellement \u00eatre administr\u00e9e jusqu’\u00e0 5 mg\/kg [9]. La CsA emp\u00eache l’activation des lymphocytes T, la formation d’anticorps et la lib\u00e9ration de m\u00e9diateurs mastocytaires. Dans une m\u00e9ta-analyse, 70% des patients atteints de CSU sous CsA \u00e0 une dose de 2-4 mg\/kg\/j sur une p\u00e9riode de 12 semaines ont obtenu une am\u00e9lioration de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 clinique [10]. <\/p>\n\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

    \n
  1. \u00abTherapeutic Strategy in Chronic Spontaneous Urticaria, how to predict success?\u00bb, Prof. Ana M. Gim\u00e9nez-Arnau, MD, PhD, EEACI Annual Meeting, 9\u201311 June.<\/li>\n\n\n\n
  2. Zuberbier T, et al.: S3-Leitlinie Urtikaria. Teil 2: Therapie der Urtikaria \u2013 deutschsprachige Adaption der internationalen S3-Leitlinie. JDDG 2023; 21(Issue2): 202\u2013216. <\/li>\n\n\n\n
  3. Maurer M, et al.: Antihistamine-resistant chronic spontaneous urticaria: 1-year data from the AWARE study. Clin Exp Allergy 2019; 49(5): 655\u2013662. <\/li>\n\n\n\n
  4. Asero R: D-dimer: a biomarker for antihistamine-resistant chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2013; 132(4): 983\u2013986. <\/li>\n\n\n\n
  5. Gimenez-Arnau A, et al.: Transcriptome analysis of severely active chronic spontaneous urticaria shows an overall immunological involvement. Allergy 2017; 72(11): 1778\u20131790. <\/li>\n\n\n\n
  6. Deza G, et al.: Basophil Fc\u03b5RI Expression in Chronic Spontaneous Urticaria: A Potential Immunological Predictor of Response to Omalizumab Therapy. Acta Derm Venereol 2017; 97(6): 698\u2013704. <\/li>\n\n\n\n
  7. Ertas R, et al.: The clinical response to omalizumab in chronic spontaneous urticaria patients is linked to and predicted by IgE levels and their change. Allergy 2018; 73(3): 705\u2013712. <\/li>\n\n\n\n
  8. Curto-Barredo L, et al.: Omalizumab updosing allows disease activity control in patients with refractory chronic spontaneous urticaria. Br J Dermatol 2018; 179: 210\u2013212. <\/li>\n\n\n\n
  9. T\u00fcrk M, et al.: Experience-based advice on stepping up and stepping down the therapeutic management of chronic spontaneous urticaria: Where is the guidance? Allergy 2022; 77(5): 1626\u20131630. <\/li>\n\n\n\n
  10. Kulthanan K: Cyclosporine for Chronic spontaneous urticaria. A meta-analysis and systematic review. JACI Pract 2018; 6: 586\u2013599. <\/li>\n\n\n\n
  11. Ferrer M, et al.: Predicting Chronic Spontaneous Urticaria Symptom Return After Omalizumab Treatment Discontinuation: Exploratory Analysis. JACI Pract 2018; 6(4): 1191\u20131197.e5.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(5): 44\u201345<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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