{"id":369651,"date":"2023-12-12T14:00:00","date_gmt":"2023-12-12T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=369651"},"modified":"2023-11-13T09:46:04","modified_gmt":"2023-11-13T08:46:04","slug":"nouveaux-concepts-dans-la-gestion-de-la-bpco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/nouveaux-concepts-dans-la-gestion-de-la-bpco\/","title":{"rendered":"Nouveaux concepts dans la gestion de la BPCO"},"content":{"rendered":"\n

Il y a quelques changements dans les recommandations GOLD 2023, l’un d’entre eux \u00e9tant l’accent clairement mis sur la double bronchodilatation (LABA\/LAMA) [1]. Chez la plupart des patients atteints de BPCO, le d\u00e9but du traitement par une combinaison LABA\/LAMA est la norme, l’utilisation d’un bronchodilatateur en monoth\u00e9rapie \u00e9tant plut\u00f4t l’exception. Deux experts du comit\u00e9 GOLD ont expliqu\u00e9 le contexte de cette recommandation et le r\u00f4le que joue le nombre d’\u00e9osinophiles dans le diagnostic et le traitement.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Claus Vogelmeier, directeur du d\u00e9partement de pneumologie de l’universit\u00e9 Philipps de Marburg (Allemagne) et membre du comit\u00e9 GOLD [2]. Une trith\u00e9rapie LABA\/LAMA\/ICS est indiqu\u00e9e pour les patients qui ont d\u00e9j\u00e0 commenc\u00e9 une association LABA\/LAMA et qui d\u00e9veloppent d’autres \u00e9v\u00e9nements consid\u00e9r\u00e9s comme des exacerbations sous ce traitement. En particulier s’ils ont un nombre d’\u00e9osinophiles sup\u00e9rieur \u00e0 100 cellules par microlitre. <\/p>\n\n

Mais il peut y avoir des exceptions \u00e0 cette r\u00e8gle : Pour un certain groupe de personnes qui pr\u00e9sentent d\u00e8s le d\u00e9but des ant\u00e9c\u00e9dents d’exacerbation marqu\u00e9s et un nombre \u00e9lev\u00e9 d’\u00e9osinophiles > 300 cellules\/\u03bcl, il faut envisager une trith\u00e9rapie initiale. “En effet, de nombreuses \u00e9tudes ont montr\u00e9 que plus le nombre d’\u00e9osinophiles dans le sang est \u00e9lev\u00e9, plus il est probable que l’administration suppl\u00e9mentaire de st\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s contribue \u00e0 r\u00e9duire les exacerbations”, a expliqu\u00e9 le professeur Vogelmeier.<\/p>\n\n

Les \u00e9osinophiles comme biomarqueurs<\/h3>\n\n

La trith\u00e9rapie est donc plus efficace que les bronchodilatateurs pour pr\u00e9venir les exacerbations. “En ce qui concerne les valeurs limites, nous savons : En dessous de 100 (valeur approximative), il n’y a pas de b\u00e9n\u00e9fice pour les st\u00e9ro\u00efdes. Plus on d\u00e9passe 100, plus les chances d’un b\u00e9n\u00e9fice augmentent. Dave Singh, pharmacologie clinique et m\u00e9decine respiratoire \u00e0 l’Universit\u00e9 de Manchester et \u00e9galement membre du comit\u00e9 GOLD, a rejoint son coll\u00e8gue [3]. <\/p>\n\n

Importance des \u00e9osinophiles et de leurs valeurs<\/strong>L’un des probl\u00e8mes rencontr\u00e9s dans la prise en charge clinique quotidienne des patients atteints de BPCO est que le nombre de leurs \u00e9osinophiles dans le sang peut varier consid\u00e9rablement (Fig. 1). Le professeur Singh a donn\u00e9 des conseils sur l’interpr\u00e9tation des valeurs et l’approche th\u00e9rapeutique et a recommand\u00e9 une strat\u00e9gie simple.Certains patients atteints de BPCO ont une inflammation de type 2 qui varie d’un jour \u00e0 l’autre. Toutefois, une inflammation chez l’homme ne sera jamais statique. L’attente d’un nombre d’\u00e9osinophiles dans le sang toujours compris entre 200 et 220, par exemple, ne sera donc pas satisfaite. Le concept du professeur Singh est le suivant : “Si vous trouvez une fois des signes d’inflammation de type 2, cela vous dit que ce patient a tendance \u00e0 en avoir. Tous les seuils que nous indiquons dans GOLD ne sont que des approximations. Les seuils estim\u00e9s \u00e0 100 et 300 ne sont pas stricts. Si le patient a 320\/\u03bcl aujourd’hui et 250\/\u03bcl une semaine plus tard, il ne faut pas se demander ce que l’on doit faire. On traite un patient en regardant le sch\u00e9ma et en essayant de comprendre si cette personne a une inflammation de type 2. Ainsi, si le patient pr\u00e9sente 320\/\u03bcl ou 250\/\u03bcl, il a une inflammation de type 2. Une approche pratique pourrait \u00eatre d’utiliser simplement la valeur la plus \u00e9lev\u00e9e que vous ayez jamais vue”. L’expert proc\u00e8de \u00e9galement de cette mani\u00e8re dans sa pratique, sans effectuer de tests r\u00e9p\u00e9t\u00e9s. Les valeurs en \u00e9tat stable doivent toujours \u00eatre utilis\u00e9es pour d\u00e9cider s’il convient d’utiliser des st\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s. En cas d’exacerbation, la mesure n’est pas appropri\u00e9e, notamment parce que les st\u00e9ro\u00efdes oraux \u00e9liminent compl\u00e8tement le nombre d’\u00e9osinophiles dans le sang et que la valeur mesur\u00e9e sera tr\u00e8s faible. Mais il existe aussi un groupe de patients sans inflammation de type 2 qui ont un faible nombre d’\u00e9osinophiles dans le sang et dont les valeurs restent toujours tr\u00e8s basses : “Elles sont presque toujours inf\u00e9rieures \u00e0 150 et leur variabilit\u00e9 est faible. Cette variabilit\u00e9 peut en effet signifier quelque chose : faible variabilit\u00e9 et valeurs basses = pas d’inflammation de type 2. Une variabilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e avec parfois des valeurs \u00e9lev\u00e9es – ce sont des patients de type 2 qui b\u00e9n\u00e9ficieront du st\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9”. <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Selon le professeur Singh, cette relation entre le nombre d’\u00e9osinophiles dans le sang et la pr\u00e9diction de l’utilit\u00e9 des st\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s s’explique par le fait que les personnes ayant un nombre d’\u00e9osinophiles plus \u00e9lev\u00e9 sont plus susceptibles d’avoir une inflammation de type 2, l’inflammation de type 2 dans la BPCO \u00e9tant diff\u00e9rente de celle de l’asthme. Le nombre d’\u00e9osinophiles dans le sang sert donc \u00e0 d\u00e9tecter une inflammation de type 2 dans les poumons et \u00e0 dire qu’un st\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9 – en fonction du nombre d’\u00e9osinophiles – sera probablement b\u00e9n\u00e9fique.<\/p>\n\n

Et qu’en est-il des \u00e9osinophiles en tant que facteur pr\u00e9dictif du risque d’exacerbation ? Ainsi, plus il y a d’\u00e9osinophiles, plus le patient est susceptible de subir une exacerbation. Les articles de synth\u00e8se sur ce sujet contiennent des d\u00e9clarations tr\u00e8s confuses, a fait remarquer le professeur Singh. “Le message simple est que je ne les utiliserais pas comme marqueurs du risque d’exacerbation dans la pratique clinique. Il existe de meilleurs indicateurs, \u00e0 savoir les ant\u00e9c\u00e9dents d’exacerbations”. L’anamn\u00e8se clinique devrait toujours \u00eatre incluse dans l’\u00e9valuation, et en premier lieu : “Le pr\u00e9dicteur le plus fort du risque d’exacerbations futures est ce qui s’est pass\u00e9 au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es”.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Monoth\u00e9rapie ICS sans valeur<\/h3>\n\n

En revanche, l’ICS mono ne joue aucun r\u00f4le dans le traitement de la BPCO. Les recommandations GOLD actuelles ne recommandent plus non plus l’utilisation d’une combinaison LABA\/ICS, car s’il existe une indication pour un CSI, un triple est sup\u00e9rieur \u00e0 une combinaison LABA\/ICS en termes d’efficacit\u00e9. En ce qui concerne l’utilisation pr\u00e9ventive des LABA\/LAMA, plusieurs \u00e9tudes ont montr\u00e9 qu’ils pouvaient non seulement am\u00e9liorer les sympt\u00f4mes, la fonction pulmonaire et la qualit\u00e9 de vie, mais aussi r\u00e9duire les exacerbations. “Il y a donc beaucoup de bons arguments pour commencer \u00e0 utiliser des combinaisons LABA\/LAMA, non seulement pour contr\u00f4ler les sympt\u00f4mes, mais aussi pour pr\u00e9venir les \u00e9v\u00e9nements”, a expliqu\u00e9 le professeur Vogelmeier. <\/p>\n\n

Il existe certes des preuves d’une certaine efficacit\u00e9 pour les LABA\/ICS en tant que traitement initial dans la BPCO, mais de nombreuses \u00e9tudes montrent que la triple combinaison est la meilleure option en ce qui concerne plusieurs crit\u00e8res d’\u00e9valuation.<\/p>\n\n

Que faire si l’exacerbation se poursuit sous le triple ?<\/h3>\n\n

Si un patient sous trith\u00e9rapie pr\u00e9sente toujours des sympt\u00f4mes, il n’y a pas d’autres possibilit\u00e9s d’escalade. On peut simplement envisager de changer soit la combinaison de m\u00e9dicaments et\/ou l’appareil, et il faut bien s\u00fbr aussi penser \u00e0 des mesures non pharmacologiques. En outre, l’expert a exhort\u00e9 \u00e0 penser aux diagnostics diff\u00e9rentiels qui pourraient \u00eatre pertinents pour les sympt\u00f4mes du patient. <\/p>\n\n

Nous avons le roflumilast, un inhibiteur s\u00e9lectif de la phosphodiest\u00e9rase 4 (PDE4i), qui n’est pas couramment utilis\u00e9 en raison de ses effets secondaires gastro-intestinaux. Nous avons \u00e9galement l’azithromycine, qui peut toutefois avoir des effets sur l’intervalle QT et l’audition, entre autres. Donc, si le patient d\u00e9veloppe d’autres exacerbations sous la trith\u00e9rapie, il faut l’\u00e9valuer tr\u00e8s pr\u00e9cis\u00e9ment pour envisager d’autres mesures”. Des inhibiteurs de la PDE4 par inhalation sont en cours de d\u00e9veloppement – ils auraient le potentiel de d\u00e9velopper la m\u00eame efficacit\u00e9, mais avec moins d’effets secondaires. Nous n’en sommes toutefois qu’aux premiers stades du d\u00e9veloppement.<\/p>\n\n

Le professeur Vogelmeier a fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 une \u00e9tude pr\u00e9sent\u00e9e lors du congr\u00e8s de l’ATS qui se tiendra \u00e0 Washington DC en mai 2023 : Certains patients pr\u00e9sentant des exacerbations persistantes et des taux \u00e9lev\u00e9s d’\u00e9osinophiles pourraient donc \u00eatre \u00e9ligibles \u00e0 un traitement par dupilumab, un anticorps anti-IL-4\/13, qui pourrait avoir un effet positif sur le taux d’exacerbations en plus de la trith\u00e9rapie ou au-del\u00e0. Le dupilumab serait donc le premier m\u00e9dicament biologique \u00e0 montrer un effet significatif sur un sous-groupe de patients atteints de BPCO. <\/p>\n\n

Des m\u00e9dicaments biologiques pour la congestion de la muqueuse ?<\/h3>\n\n

Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu’il existe une forte corr\u00e9lation entre les bouchons de mucus dans les voies respiratoires et le risque de mortalit\u00e9. Des r\u00e9sultats similaires ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 obtenus dans le traitement de l’asthme, o\u00f9 il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que l’obstruction du mucus pouvait \u00eatre \u00e9limin\u00e9e par l’utilisation de m\u00e9dicaments biologiques. Des \u00e9tudes comparables devraient maintenant \u00eatre men\u00e9es pour la BPCO. Le professeur Vogelmeier a identifi\u00e9 un aspect particuli\u00e8rement int\u00e9ressant : plus de la moiti\u00e9 des personnes chez qui cette obstruction du mucus a \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9e sur les scanners ne pr\u00e9sentaient aucun sympt\u00f4me de bronchite r\u00e9cente. Il ne suffit donc pas, selon lui, de se fier \u00e0 la pr\u00e9sentation clinique.<\/p>\n\n

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Sources :<\/p>\n\n

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  1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) : Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD : 2023 Report.https:\/\/goldcopd.org\/2023-gold-report-2<\/a>. <\/li>\n\n\n\n
  2. Vogelmeier C : Gestion pharmacologique de la BPCO. ERS Vision Live – New concepts in COPD ; 5.7.2023.<\/li>\n\n\n\n
  3. Singh D : R\u00f4le des \u00e9osinophiles en tant que biomarqueurs dans la BPCO. ERS Vision Live – New concepts in COPD ; 5.7.2023.<\/li>\n<\/ol>\n\n

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    InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023 : 5(4) : 26-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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