{"id":370750,"date":"2023-12-25T22:28:52","date_gmt":"2023-12-25T21:28:52","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=370750"},"modified":"2024-12-11T10:20:15","modified_gmt":"2024-12-11T09:20:15","slug":"traitement-des-cancers-de-loesophage-un-apercu-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traitement-des-cancers-de-loesophage-un-apercu-2\/","title":{"rendered":"Traitement des cancers de l’\u0153sophage – un aper\u00e7u"},"content":{"rendered":"\n

Les cancers de l’\u0153sophage sont des tumeurs relativement rares et repr\u00e9sentent environ 1% de toutes les tumeurs malignes dans le monde. En fonction de leur localisation, on distingue les tumeurs cervicales et intrathoraciques. Histologiquement, ils se manifestent sous forme de carcinomes \u00e9pidermo\u00efdes et d’ad\u00e9nocarcinomes. Les normes de traitement varient en fonction de la tumeur.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Les cancers de l’\u0153sophage sont des tumeurs relativement rares et repr\u00e9sentent environ 1% de toutes les tumeurs malignes dans le monde. En fonction de leur localisation, on distingue les tumeurs cervicales et intrathoraciques. Histologiquement, ils se manifestent sous forme de carcinomes \u00e9pidermo\u00efdes et d’ad\u00e9nocarcinomes [1]. Les carcinomes \u00e9pidermo\u00efdes de l’\u0153sophage sont les carcinomes les plus fr\u00e9quents de l’\u0153sophage dans le monde et sont plus fr\u00e9quents dans la “ceinture canc\u00e9reuse de l’\u0153sophage asiatique” [2]. Dans les pays occidentaux industrialis\u00e9s, l’incidence des ad\u00e9nocarcinomes est en constante augmentation depuis quelques d\u00e9cennies. Les ad\u00e9nocarcinomes repr\u00e9sentent aujourd’hui 40 \u00e0 50% des tumeurs de l’\u0153sophage. Le risque de d\u00e9velopper un cancer de l’\u0153sophage est trois \u00e0 quatre fois plus \u00e9lev\u00e9 chez les hommes. En Allemagne, on d\u00e9nombre environ 5500 nouveaux cas par an chez les hommes et 1500 chez les femmes. L’\u00e2ge moyen des personnes atteintes est de 67 ans pour les hommes et de 72 ans pour les femmes [3].<\/p>\n\n\n

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Facteurs de risque et sympt\u00f4mes<\/h3>\n\n\n\n

Les ad\u00e9nocarcinomes se d\u00e9veloppent g\u00e9n\u00e9ralement sur la base d’un reflux chronique et de la transformation de la muqueuse en \u0153sophage de Barrett qui en r\u00e9sulte [4]. En outre, la consommation chronique de tabac, l’ob\u00e9sit\u00e9 et l’achalasie ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es comme facteurs de risque [5]. Pour les carcinomes \u00e9pidermo\u00efdes, ce sont surtout la consommation chronique de tabac et la consommation excessive d’alcool qui ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es. Mais des l\u00e9sions m\u00e9caniques dues \u00e0 l’achalasie, \u00e0 des blessures caus\u00e9es par des acides ou des bases, ainsi qu’une radioth\u00e9rapie ant\u00e9rieure peuvent \u00e9galement pr\u00e9disposer au d\u00e9veloppement d’un carcinome \u00e9pidermo\u00efde [6].<\/p>\n\n\n

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Les cancers pr\u00e9coces sont g\u00e9n\u00e9ralement asymptomatiques. La dysphagie ou l’odynophagie, les vomissements r\u00e9currents, les naus\u00e9es, la sensation de sati\u00e9t\u00e9 pr\u00e9coce, la perte de poids, les douleurs thoraciques et les saignements gastro-intestinaux ou l’an\u00e9mie n’apparaissent g\u00e9n\u00e9ralement qu’en cas de carcinome localement avanc\u00e9 [4].<\/p>\n\n\n\n

Staging<\/h3>\n\n\n\n

La mesure la plus importante pour \u00e9tablir le diagnostic primaire d’un cancer de l’\u0153sophage est la vid\u00e9o-endoscopie haute r\u00e9solution [4]. Outre la d\u00e9termination de la localisation et de l’extension de la tumeur et la d\u00e9tection des modifications m\u00e9taplasiques dans le bas \u0153sophage, une biopsie peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e simultan\u00e9ment pour confirmer le diagnostic. Une \u00e9chographie endoscopique doit \u00eatre ajout\u00e9e afin de mieux appr\u00e9hender la propagation locale (tableaux 1\u20133)<\/strong> [7]. En cas de cancer de l’\u0153sophage nouvellement diagnostiqu\u00e9, la norme est de r\u00e9aliser une tomodensitom\u00e9trie multid\u00e9tecteur avec contraste du thorax cervical et de l’abdomen [8]. Le PET-CT peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 en particulier pour les tumeurs localement avanc\u00e9es (cT2-4 cN+) afin d’exclure les m\u00e9tastases \u00e0 distance lorsqu’il existe une intention de traitement potentiellement curatif ou lorsque le r\u00e9sultat aurait des cons\u00e9quences cliniques [9,10]. Si une tumeur localement avanc\u00e9e est en contact avec le syst\u00e8me trach\u00e9obronchique, le staging doit \u00eatre compl\u00e9t\u00e9 par une bronchoscopie flexible [11]. La r\u00e9alisation d’une laparoscopie diagnostique doit \u00eatre effectu\u00e9e pour les tumeurs localement avanc\u00e9es (cT3, cT4) du bas \u0153sophage afin d’exclure la pr\u00e9sence de m\u00e9tastases p\u00e9riton\u00e9ales [12].<\/p>\n\n\n

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Th\u00e9rapie<\/h3>\n\n\n\n

En cas de carcinome de l’\u0153sophage, la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique doit toujours \u00eatre discut\u00e9e et prise de mani\u00e8re interdisciplinaire, de pr\u00e9f\u00e9rence dans le cadre d’une conf\u00e9rence tumorale interdisciplinaire. Dans le cadre de la prise de d\u00e9cision, les facteurs sp\u00e9cifiques \u00e0 la tumeur et au patient jouent un r\u00f4le d\u00e9cisif. Il existe souvent des comorbidit\u00e9s sp\u00e9cifiques \u00e0 l’entit\u00e9 (cardiovasculaires, pulmonaires, h\u00e9patiques) qui peuvent compliquer le traitement de mani\u00e8re d\u00e9cisive. M\u00eame des tumeurs potentiellement r\u00e9s\u00e9cables peuvent ainsi \u00eatre fonctionnellement inop\u00e9rables [13]. Outre un \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral r\u00e9duit, les patients* pr\u00e9sentent souvent un \u00e9tat nutritionnel r\u00e9duit [14]. La prise en charge nutritionnelle des patients* devrait faire partie int\u00e9grante des soins interdisciplinaires (fig. 1, 2).<\/strong><\/p>\n\n\n

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T1a N0 M0 (carcinome pr\u00e9coce)<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La mucosectomie par r\u00e9section endoscopique est consid\u00e9r\u00e9e comme le traitement standard de l’ad\u00e9nocarcinome pT1 m1-m3 et du carcinome \u00e9pidermo\u00efde pT1 m1-m2. Pour une \u00e9valuation pr\u00e9cise et compl\u00e8te des marges lat\u00e9rales et basales lors de l’examen histologique, il convient de proc\u00e9der \u00e0 une r\u00e9section en bloc et de viser une r\u00e9section R0 [15]. En cas de facteurs de risque tels qu’une r\u00e9section R1 ou une l\u00e9sion de Barrett multifocale ou non ablable, il convient de proc\u00e9der \u00e0 une r\u00e9section chirurgicale. Si un carcinome \u00e9pidermo\u00efde T1m3 ou une tumeur T1b confirm\u00e9e par l’histologie est confirm\u00e9e apr\u00e8s l’intervention, une r\u00e9section chirurgicale avec lymphad\u00e9nectomie est recommand\u00e9e. En cas de cancer G3 confirm\u00e9 ou en pr\u00e9sence d’une invasion de vaisseaux lymphatiques ou de veines ou d’une infiltration sous-muqueuse profonde (>500 \u00b5m) apr\u00e8s r\u00e9section endoscopique, une r\u00e9section chirurgicale doit \u00eatre discut\u00e9e [4].<\/p>\n\n\n

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T1b-T2 N0 M0<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le traitement de choix \u00e0 ce stade pour les carcinomes thoraciques est la r\u00e9section chirurgicale avec lymphad\u00e9nectomie. Si une r\u00e9section chirurgicale est refus\u00e9e apr\u00e8s l’ablation endoscopique d’un carcinome \u00e9pidermo\u00efde T1b sm1-2, une radiochimioth\u00e9rapie adjuvante peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en alternative [16]. Si les patients ne sont pas \u00e9ligibles pour une r\u00e9section chirurgicale, une radiochimioth\u00e9rapie \u00e0 vis\u00e9e curative (RCT) peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e. Pour les cancers T2 N0, une RCT n\u00e9oadjuvante peut \u00eatre effectu\u00e9e avant la chirurgie . <\/p>\n\n\n\n

T3-4 N0\/N+ M0<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les cancers de l’\u0153sophage (\u00e9pidermo\u00efdes et ad\u00e9nocarcinomes) doivent \u00eatre trait\u00e9s dans le cadre d’approches multimodales \u00e0 partir d’un stade cT3 et\/ou N+. En plus de la chirurgie \u00e0 vis\u00e9e curative, une RCT n\u00e9oadjuvante est ici disponible en compl\u00e9ment [4]. L’\u00e9tude randomis\u00e9e CROSS (n=368 patients) a montr\u00e9 un avantage de survie globale pour la RCT pr\u00e9op\u00e9ratoire, tant pour les carcinomes \u00e9pidermo\u00efdes que pour les ad\u00e9nocarcinomes. La m\u00e9diane de survie globale \u00e9tait de 49,4 mois dans le groupe de patients trait\u00e9s en pr\u00e9op\u00e9ratoire contre 24,0 mois dans le groupe de patients* r\u00e9s\u00e9qu\u00e9s uniquement (HR 0,66, IC 95% (0,49-0,87), p=0,003) [18]. Les patients ont re\u00e7u une radiochimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire jusqu’\u00e0 41,4 Gy avec une chimioth\u00e9rapie hebdomadaire concomitante compos\u00e9e de carboplatine (AUC 2) et de paclitaxel (50 mg\/m\u00b2 KOF) suivie d’une chirurgie ou d’une chirurgie seule. L’avantage de survie globale \u00e9tait plus net dans le groupe des carcinomes \u00e9pidermo\u00efdes que dans le groupe des ad\u00e9nocarcinomes (PECA : 82 vs. 21 mois, HR 0,48, p=0,007 ; ad\u00e9no : 43 vs. 27 mois, HR 0,73, p=0,061). Aucune diff\u00e9rence n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e dans le nombre de complications postop\u00e9ratoires. Des m\u00e9ta-analyses ont confirm\u00e9 l’avantage d’une radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante pour les carcinomes \u00e9pidermo\u00efdes et les ad\u00e9nocarcinomes, \u00e0 partir d’un stade \u2265cT3, de sorte que la RCT pr\u00e9op\u00e9ratoire combin\u00e9e suivie d’une chirurgie est le traitement de premier choix pour ces tumeurs .<\/p>\n\n\n\n

Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, il n’y avait pas d’indication de traitement adjuvant apr\u00e8s une RCT n\u00e9oadjuvante et une op\u00e9ration. Apr\u00e8s la publication de l’\u00e9tude multicentrique randomis\u00e9e de phase III CheckMate 577, cette situation a chang\u00e9 [21]. L’\u00e9tude a examin\u00e9 si l’ajout d’un traitement adjuvant par nivolumab apr\u00e8s une r\u00e9section R0 r\u00e9ussie en l’absence de r\u00e9mission compl\u00e8te pathologique apr\u00e8s une RCT pr\u00e9op\u00e9ratoire pouvait am\u00e9liorer la survie. Au total, 794 patients ont \u00e9t\u00e9 inclus et randomis\u00e9s pour recevoir le nivolumab ou un placebo pendant un an apr\u00e8s la chirurgie. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait la survie sans maladie. En m\u00e9diane, le nivolumab a prolong\u00e9 cette p\u00e9riode de 11 \u00e0 22,4 mois (HR 0,69 ; IC \u00e0 95% 0,56-0,86, p=0,0003). Les deux sous-types histologiques ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de mani\u00e8re \u00e9gale, l’effet \u00e9tant plus prononc\u00e9 pour les carcinomes \u00e9pidermo\u00efdes que pour les ad\u00e9nocarcinomes (HR 0,61 vs HR 0,75). Les r\u00e9sultats n’\u00e9taient pas diff\u00e9rents entre les tumeurs PD-L1 positives et les tumeurs PD-L1 n\u00e9gatives. L’\u00e9tude a \u00e9galement pu montrer que l’immunoth\u00e9rapie est bien r\u00e9alisable et que la qualit\u00e9 de vie des patients* ne s’est pas d\u00e9t\u00e9rior\u00e9e par rapport au placebo. Toutefois, \u00e0 l’heure actuelle, les donn\u00e9es relatives \u00e0 la survie globale font encore d\u00e9faut. Une autorisation de mise sur le march\u00e9 pour le nivolumab en traitement adjuvant a \u00e9t\u00e9 accord\u00e9e par la Commission europ\u00e9enne des m\u00e9dicaments en septembre 2021. Une recommandation th\u00e9rapeutique forte a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 \u00e9mise par l’ASCO pour un traitement adjuvant par nivolumab apr\u00e8s un cancer de l’\u0153sophage trait\u00e9 par radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante et compl\u00e8tement r\u00e9s\u00e9qu\u00e9 sans r\u00e9mission pathologique compl\u00e8te .<\/p>\n\n\n\n

Apr\u00e8s une r\u00e9section R1 et en l’absence de radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante, une radiochimioth\u00e9rapie postop\u00e9ratoire peut \u00eatre effectu\u00e9e pour am\u00e9liorer le contr\u00f4le local . <\/p>\n\n\n\n

Les patients qui ne sont pas op\u00e9rables sur le plan fonctionnel ou dont les tumeurs ne sont pas op\u00e9rables sur le plan technique ou en cas de refus de la chirurgie doivent \u00eatre trait\u00e9s par une radiochimioth\u00e9rapie d\u00e9finitive, qu’il s’agisse d’un ad\u00e9nocarcinome ou d’un carcinome \u00e9pidermo\u00efde. En ce qui concerne la chimioth\u00e9rapie concomitante \u00e0 la radioth\u00e9rapie, la litt\u00e9rature montre de bonnes donn\u00e9es pour l’association de carboplatine et de paclitaxel, mais une combinaison de platine et de fluoropyrimidine peut \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9e comme alternative [18,24]. Un travail fran\u00e7ais a r\u00e9cemment montr\u00e9 une efficacit\u00e9 comparable du sch\u00e9ma FOLFOX (oxaliplatine + 5-FU) en concomitance avec une radioth\u00e9rapie d\u00e9finitive par rapport \u00e0 une chimioth\u00e9rapie concomitante par 5-FU et cisplatine [25]. La radioth\u00e9rapie utilis\u00e9e de mani\u00e8re standard en situation pr\u00e9op\u00e9ratoire, accompagn\u00e9e d’une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de carboplatine\/paclitaxel, semble \u00e9galement bien r\u00e9alisable en situation d\u00e9finitive [26].<\/p>\n\n\n\n

Dans le cadre d’une RCT d\u00e9finitive, il convient de viser une dose d’irradiation de 50,4 Gy. Selon les donn\u00e9es actuelles de l’\u00e9tude n\u00e9erlandaise ARTDECO, une dose plus \u00e9lev\u00e9e n’am\u00e9liore ni le contr\u00f4le local de la tumeur ni la survie globale, ind\u00e9pendamment du sous-type histologique (\u00e9pidermo\u00efde ou ad\u00e9nocarcinome) . <\/p>\n\n\n\n

Pour une couverture plus conforme du volume cible et une meilleure protection des organes \u00e0 risque (c\u0153ur, poumons), la radioth\u00e9rapie doit \u00eatre modul\u00e9e en intensit\u00e9 (IMRT) [28].<\/p>\n\n\n\n

Tumeurs de l’\u0153sophage cervical<\/h3>\n\n\n\n

Le traitement standard du cancer de l’\u0153sophage cervical est la radiochimioth\u00e9rapie d\u00e9finitive avec les doses sp\u00e9cifiques et les agents th\u00e9rapeutiques syst\u00e9miques mentionn\u00e9s ci-dessus. En raison de l’augmentation des taux de complications et des troubles postop\u00e9ratoires, aucune op\u00e9ration ne devrait avoir lieu [29,30].<\/p>\n\n\n\n

Chaque T, chaque N, M1<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le premier choix en situation m\u00e9tastatique est le traitement syst\u00e9mique, qui peut prolonger la survie des patients. Toutefois, aucune \u00e9tude de phase III n’a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e sur le carcinome \u00e9pidermo\u00efde. N\u00e9anmoins, le traitement syst\u00e9mique est recommand\u00e9 dans les directives internationales [31]. Le traitement syst\u00e9mique doit \u00eatre planifi\u00e9 en tenant compte de l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral, des comorbidit\u00e9s, des pr\u00e9f\u00e9rences du patient et de la toxicit\u00e9 du traitement. Le pronostic n’a pas \u00e9t\u00e9 am\u00e9lior\u00e9 par la r\u00e9section de la tumeur primaire. Avant d’initier un traitement palliatif syst\u00e9mique, le CPS PD-L1 doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 comme facteur pr\u00e9dictif d’un traitement par un inhibiteur de point de contr\u00f4le immunitaire [4]. En premi\u00e8re ligne de traitement, la chimioth\u00e9rapie doit \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 l’immunoth\u00e9rapie [32\u201334]. Pour les carcinomes \u00e9pidermo\u00efdes, une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de platine\/fluoropyrimidine est associ\u00e9e au pembrolizumab en cas de CPS \u226510 [4]. Si le CPS est <10, une chimioth\u00e9rapie syst\u00e9mique palliative doit \u00eatre administr\u00e9e avec un d\u00e9riv\u00e9 du platine en combinaison avec du 5-FU ou du taxane [4]. Pour les ad\u00e9nocarcinomes, le statut HER2 doit \u00eatre d\u00e9termin\u00e9 en plus du PD-L1 CPS [4]. En cas de CPS <5 et de statut HER2 n\u00e9gatif, le traitement syst\u00e9mique comprend une th\u00e9rapie contenant du platine\/fluoropyrimidine en double\/triple combinaison. Si le CPS PD-L1 est \u22655 pour le nivolumab ou \u226510 pour le pembrolizumab, l’association se fait avec un d\u00e9riv\u00e9 du platine et de la fluoropyrimidine [4]. En cas de surexpression de Her2 (IHC3+, IHC2+, FISH+), le trastuzumab est ajout\u00e9 au traitement de premi\u00e8re ligne [35]. Une radioth\u00e9rapie percutan\u00e9e ou une curieth\u00e9rapie pour un traitement syst\u00e9mique peuvent \u00eatre envisag\u00e9es en cas de sympt\u00f4mes locaux (saignement, st\u00e9nose, compression) [36]. Pour soulager rapidement une dysphagie, il est possible d’implanter un stent m\u00e9tallique endoscopique, mais il faut \u00e9viter une radioth\u00e9rapie percutan\u00e9e simultan\u00e9e apr\u00e8s l’implantation d’un stent m\u00e9tallique, car elle est associ\u00e9e \u00e0 un taux de complications plus \u00e9lev\u00e9 [31,37].<\/p>\n\n\n\n

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