{"id":370755,"date":"2023-12-01T00:01:00","date_gmt":"2023-11-30T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=370755"},"modified":"2023-11-29T17:26:42","modified_gmt":"2023-11-29T16:26:42","slug":"tractus-gastro-intestinal-superieur-et-chirurgie-viscerale-robotique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/tractus-gastro-intestinal-superieur-et-chirurgie-viscerale-robotique\/","title":{"rendered":"Tractus gastro-intestinal sup\u00e9rieur et chirurgie visc\u00e9rale robotique"},"content":{"rendered":"\n

Chaque ann\u00e9e, environ 60 habitants sur 1000 doivent subir une intervention chirurgicale abdominale. En 2021, plus de 118 000 interventions chirurgicales ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es sur les organes digestifs. La chirurgie visc\u00e9rale est \u00e9galement en constante \u00e9volution et de nombreuses \u00e9tudes r\u00e9centes portent sur la chirurgie assist\u00e9e par robot ainsi que sur l’am\u00e9lioration du pronostic des patients atteints de tumeurs. Nous pr\u00e9sentons une mise \u00e0 jour sur la chirurgie visc\u00e9rale avec une attention particuli\u00e8re sur les aspects pertinents ou int\u00e9ressants pour l’activit\u00e9 gastro-ent\u00e9rologique.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Chaque ann\u00e9e, environ 60 habitants sur 1000 doivent subir une intervention chirurgicale abdominale. En 2021, plus de 118 000 interventions chirurgicales ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es sur les organes digestifs [1]. De nombreux patients sont soit diagnostiqu\u00e9s de mani\u00e8re interdisciplinaire, soit passent de la gastroent\u00e9rologie \u00e0 la chirurgie visc\u00e9rale en cours de traitement, de sorte que le terme de m\u00e9decine visc\u00e9rale est de plus en plus souvent utilis\u00e9. La chirurgie visc\u00e9rale est \u00e9galement en constante \u00e9volution et de nombreuses \u00e9tudes r\u00e9centes portent sur la chirurgie assist\u00e9e par robot ainsi que sur l’am\u00e9lioration du pronostic des patients atteints de tumeurs. Nous pr\u00e9sentons ici une mise \u00e0 jour sur la chirurgie visc\u00e9rale avec un accent particulier sur les aspects pertinents ou int\u00e9ressants pour l’activit\u00e9 gastro-ent\u00e9rologique. <\/p>\n\n

Comme il s’agit d’une zone \u00e9tendue, nous avons scind\u00e9 la mise \u00e0 jour en deux parties. La premi\u00e8re partie traite tout d’abord du tractus gastro-intestinal sup\u00e9rieur ainsi que des nouveaut\u00e9s et des d\u00e9veloppements en mati\u00e8re de chirurgie visc\u00e9rale robotique. Dans un autre article du prochain num\u00e9ro, nous aborderons le tractus gastro-intestinal inf\u00e9rieur ainsi que la pari\u00e9tologie\/chirurgie de la paroi abdominale et la m\u00e9decine p\u00e9riop\u00e9ratoire. Ces deux articles s’appuient sur les articles publi\u00e9s en 2021 dans le num\u00e9ro 1+2\/2021 de M\u00e9decine de famille [2,3]. <\/p>\n\n

M\u00e9thodologie<\/h3>\n\n

La litt\u00e9rature des ann\u00e9es 2021 \u00e0 2023 a \u00e9t\u00e9 recherch\u00e9e pour sa pertinence th\u00e9matique. La recherche a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e via Pubmed (www.pubmed.gov) et UpToDate (www.uptodate.com\/contents\/search) pour les sous-cat\u00e9gories suivantes : Tractus gastro-intestinal sup\u00e9rieur, bariatrie, chirurgie h\u00e9patobiliaire et pancr\u00e9atique et chirurgie visc\u00e9rale robotique.<\/p>\n\n

Cancer de l’\u0153sophage <\/h3>\n\n

Le cancer de l’\u0153sophage est l’un des cancers gastro-intestinaux les plus agressifs. L’op\u00e9ration standard a longtemps \u00e9t\u00e9 l’\u0153sophagectomie ouverte abdomino-thoracique selon Ivor Lewis. En raison de la morbidit\u00e9 postop\u00e9ratoire \u00e9lev\u00e9e et de la qualit\u00e9 de vie limit\u00e9e, les proc\u00e9dures mini-invasives sont pass\u00e9es au premier plan ces derni\u00e8res ann\u00e9es et ont fait leur entr\u00e9e dans les guidelines. De meilleurs r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 obtenus \u00e0 court terme en termes de complications pulmonaires, d’infections des plaies et de septic\u00e9mie, avec des r\u00e9sultats oncologiques comparables, de sorte que certaines publications consid\u00e8rent d\u00e9j\u00e0 l’\u0153sophagectomie mini-invasive comme la norme [4,5]. <\/p>\n\n

Cancer de l’estomac<\/h3>\n\n

Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, plusieurs \u00e9tudes ont compar\u00e9 la chirurgie laparoscopique \u00e0 la chirurgie ouverte, tant en Asie qu’en Europe. Pour des r\u00e9sultats oncologiques identiques, les taux de complications \u00e0 long terme sont significativement plus faibles, avec une dur\u00e9e d’op\u00e9ration plus longue [6]. Dans le cas des cancers gastriques pr\u00e9coces, qui repr\u00e9sentent pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des nouveaux diagnostics, surtout dans les pays asiatiques, la r\u00e9section avec conservation de l’organe et ex\u00e9r\u00e8se du ganglion sentinelle s’est av\u00e9r\u00e9e \u00e9quivalente \u00e0 la gastrectomie laparoscopique “classique” avec lymphad\u00e9nectomie en termes de survie \u00e0 3 ans sp\u00e9cifique \u00e0 la maladie et de survie globale \u00e0 3 ans, m\u00eame si la non-inf\u00e9riorit\u00e9 par rapport au traitement standard n’a pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e [7].<\/p>\n\n

Reflux gastro-\u0153sophagien <\/h3>\n\n

Pr\u00e8s de 20% de la population souffre de reflux gastro-\u0153sophagien. Les inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons (IPP) sont l’\u00e9pine dorsale du traitement. Chez les patients r\u00e9fractaires aux IPP, la fundoplicature est toujours consid\u00e9r\u00e9e comme l’\u00e9talon-or du traitement, bien que l’implantation d’un filet en plus de la crurorraphie fasse l’objet de controverses depuis des ann\u00e9es. Des donn\u00e9es \u00e0 long terme provenant de Su\u00e8de montrent maintenant que l’ajout d’un filet non r\u00e9sorbable \u00e0 la hiatoplastie est associ\u00e9 \u00e0 des scores de dysphagie significativement plus \u00e9lev\u00e9s, avec le m\u00eame taux de r\u00e9cidive de hernie hiatale [8]. <\/p>\n\n

L’implantation d’une bande magn\u00e9tique \u0153sophagienne (MSA) comme alternative \u00e0 la fundoplicature est consid\u00e9r\u00e9e comme une option th\u00e9rapeutique prometteuse. Un travail comparatif r\u00e9cent montre des donn\u00e9es de qualit\u00e9 de vie comparables apr\u00e8s MSA par rapport \u00e0 la fundoplicature de Nissen ou de Toupet, mais pr\u00e9sente des faiblesses m\u00e9thodologiques [9]. Il n’existe toujours pas de donn\u00e9es solides \u00e0 long terme issues d’\u00e9tudes prospectives.<\/p>\n\n

Chirurgie bariatrique<\/h3>\n\n

L’ob\u00e9sit\u00e9 est en augmentation dans le monde entier. Aux \u00c9tats-Unis, plus de 40% des adultes sont ob\u00e8ses. La chirurgie bariatrique est le traitement le plus efficace, avec une perte de poids durable de 51,9% apr\u00e8s bypass gastrique Roux-Y (RYGB) et de 43,5% apr\u00e8s sleeve gastrectomie, avec une perte de poids plus importante apr\u00e8s RYGB et une incidence plus \u00e9lev\u00e9e de reflux gastro-\u0153sophagien apr\u00e8s r\u00e9section de l’estomac par tubage [10]. D\u00e9j\u00e0 apr\u00e8s un suivi de quatre ans apr\u00e8s une chirurgie bariatrique, on peut d\u00e9montrer une r\u00e9duction hautement significative de la mortalit\u00e9 totale de 37% (HR : 0,63 ; IC 95% 0,60-0,66 ; p<0,001), principalement attribu\u00e9e \u00e0 la r\u00e9duction de l’incidence des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires [11]. La chirurgie bariatrique r\u00e9duit \u00e9galement de deux tiers l’incidence des complications associ\u00e9es au foie, avec une l\u00e9g\u00e8re augmentation du risque de cirrhose alcoolique [12]. Une grande \u00e9tude de cohorte portant sur plus de 30 000 patients a montr\u00e9 qu’une chirurgie bariatrique r\u00e9duisait presque de moiti\u00e9 le risque de tumeurs sp\u00e9cifiques et diminuait \u00e9galement la mortalit\u00e9 [13].<\/p>\n\n

Tumeurs du pancr\u00e9as <\/h3>\n\n

Les techniques chirurgicales mini-invasives occupent \u00e9galement une place de plus en plus importante dans la chirurgie pancr\u00e9atique, avec moins de pertes sanguines et une dur\u00e9e d’hospitalisation plus courte pour une mortalit\u00e9 \u00e0 90 jours identique [14]. Le traitement n\u00e9oadjuvant est d\u00e9sormais bien \u00e9tabli, en particulier pour les tumeurs pancr\u00e9atiques localement avanc\u00e9es, et les donn\u00e9es actuelles mettent de mieux en mieux en \u00e9vidence les patients qui en b\u00e9n\u00e9ficient. Ainsi, les patients ayant subi une radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante pr\u00e9sentent une survie \u00e0 long terme significativement meilleure par rapport au traitement adjuvant, le r\u00e9gime de chimioth\u00e9rapie \u00e9tudi\u00e9 \u00e9tant consid\u00e9r\u00e9 comme obsol\u00e8te [15]. Chez les patients ayant re\u00e7u un traitement n\u00e9oadjuvant, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu’un taux de CA 19-9 >100 U\/ml \u00e9tait le meilleur pr\u00e9dicteur de r\u00e9cidive pr\u00e9coce apr\u00e8s une r\u00e9section \u00e0 vis\u00e9e curative [16], alors qu’une diminution de \u226560% du CA 19-9 par rapport au taux initial \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 une am\u00e9lioration significative de la survie globale [17]. <\/p>\n\n

Pancr\u00e9atite<\/h3>\n\n

L’obstruction biliaire est la cause la plus fr\u00e9quente de pancr\u00e9atite aigu\u00eb en Europe, suivie par l’alcool [18,19]. Un groupe de travail chinois a \u00e9tudi\u00e9 l’effet d’une paracent\u00e8se abdominale pr\u00e9coce dans les pancr\u00e9atites s\u00e9v\u00e8res, avec une r\u00e9duction significative de la mortalit\u00e9 globale (3,7% vs 8,2%, p<0,05) et une r\u00e9duction tout aussi significative de la mortalit\u00e9 sp\u00e9cifique \u00e0 la maladie et du taux de chirurgie [20]. Dans le cas des pancr\u00e9atites chroniques, la tendance \u00e0 l’intervention chirurgicale pr\u00e9coce continue de se renforcer. Une revue r\u00e9cente montre que le contr\u00f4le de la douleur est meilleur pour un m\u00eame taux d’insuffisance pancr\u00e9atique endocrine et exocrine d’apparition r\u00e9cente et une dur\u00e9e de s\u00e9jour comparable [21]. <\/p>\n\n

Maladie de la v\u00e9sicule biliaire et des voies biliaires<\/h3>\n\n

La chol\u00e9cystectomie apr\u00e8s une pancr\u00e9atite biliaire est recommand\u00e9e dans les lignes directrices. Dans les pancr\u00e9atites aigu\u00ebs mod\u00e9r\u00e9es et surtout s\u00e9v\u00e8res, la chol\u00e9cystectomie pr\u00e9coce s’est av\u00e9r\u00e9e associ\u00e9e \u00e0 un risque accru de mortalit\u00e9 et de morbidit\u00e9, le moment “id\u00e9al” de l’intervention se situant dans les huit premi\u00e8res semaines suivant la sortie de l’h\u00f4pital [22,23]. <\/p>\n\n

Carcinome h\u00e9patocellulaire<\/h3>\n\n

Le carcinome h\u00e9patocellulaire est la tumeur h\u00e9patique primaire la plus fr\u00e9quente. Dans les stades pr\u00e9coces, une r\u00e9section chirurgicale peut \u00eatre propos\u00e9e en plus des proc\u00e9dures locales et ablatives. La r\u00e9section h\u00e9patique laparoscopique et robotique pour les stades pr\u00e9coces (BCLC 0-A) est \u00e9quivalente \u00e0 la r\u00e9section h\u00e9patique ouverte en termes de survie globale [24]. <\/p>\n\n

M\u00e9tastases h\u00e9patiques<\/h3>\n\n

15-25% des patients atteints de cancer colorectal pr\u00e9sentent des m\u00e9tastases h\u00e9patiques au moment du diagnostic. Si une r\u00e9section simultan\u00e9e n’est pas possible, l’attention doit \u00eatre port\u00e9e en premier lieu sur le foie. Une grande \u00e9tude r\u00e9trospective chinoise avec propensity-score matching<\/em> a montr\u00e9 que la s\u00e9quence pendant la chirurgie simultan\u00e9e n’est pas pertinente en ce qui concerne les complications infectieuses redout\u00e9es, avec une survie tumorale sp\u00e9cifique similaire [25]. Une grande \u00e9tude multicentrique europ\u00e9enne a \u00e9valu\u00e9 les facteurs de risque de r\u00e9section R1 de m\u00e9tastases h\u00e9patiques colorectales lors de la chirurgie h\u00e9patique ouverte et laparoscopique : il en ressort que le choix de la proc\u00e9dure n’a pas d’influence directe sur le statut R, mais que la technique de r\u00e9section, le nombre de l\u00e9sions et leur taille en ont. En outre, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que l’association d’une r\u00e9section h\u00e9patique atypique et anatomique est un facteur de risque de r\u00e9section R1 [26]. <\/p>\n\n

Complications gastro-intestinales du COVID-19 <\/h3>\n\n

La pand\u00e9mie de Covid-19 a pos\u00e9 des d\u00e9fis majeurs aux services de sant\u00e9 du monde entier. En cons\u00e9quence, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que les patients COVID-positifs atteints de chol\u00e9cystite aigu\u00eb sont significativement plus susceptibles de pr\u00e9senter une chol\u00e9cystite n\u00e9crosante que les patients Covid-n\u00e9gatifs et, sans surprise, pr\u00e9sentent une morbidit\u00e9 et une mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9es [27]. Une autre cohorte a montr\u00e9 que les patients atteints de chol\u00e9cystite aigu\u00eb pendant la pand\u00e9mie de coronavirus ont \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9s significativement plus tard et op\u00e9r\u00e9s avec un d\u00e9lai plus important apr\u00e8s le diagnostic, ce qui a entra\u00een\u00e9 des s\u00e9jours hospitaliers plus longs et des taux de morbidit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9s [28]. En revanche, des r\u00e9sultats montrent qu’un d\u00e9lai de moins de huit semaines n’aggrave pas les r\u00e9sultats de l’op\u00e9ration chez les patients atteints de cancer gastrique [29]. Les r\u00e9sultats de grandes \u00e9tudes sur l’\u00e9volution \u00e0 long terme sont encore attendus dans ce domaine, bien qu’un travail important r\u00e9alis\u00e9 en 2021 montre clairement que, pendant la pand\u00e9mie de COVID-19, un patient sur sept n’a pas pu subir la chirurgie tumorale recommand\u00e9e [30]. <\/p>\n\n

La robotique en chirurgie visc\u00e9rale<\/h3>\n\n

Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, la chirurgie robotique s’est fermement \u00e9tablie dans le domaine de la chirurgie visc\u00e9rale, qu’il s’agisse de chirurgie oncologique ou non oncologique. En raison du degr\u00e9 de libert\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9 des instruments robotis\u00e9s par rapport \u00e0 la laparoscopie conventionnelle, l’utilisation d’un robot chirurgical est particuli\u00e8rement avantageuse dans les zones anatomiques “\u00e9troites” telles que le petit bassin et le tractus gastro-intestinal sup\u00e9rieur et le thorax. Outre l’aspect technique, les r\u00e9sultats pour les patients sont le principal argument en faveur de l’adoption croissante des techniques de chirurgie robotique. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Dans l’une des plus grandes revues sur le sujet, publi\u00e9e r\u00e9cemment, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que la chirurgie robotique n’est pas inf\u00e9rieure \u00e0 la technique conventionnelle laparoscopique (\/thoracoscopique) ou ouverte pour une s\u00e9rie d’op\u00e9rations oncologiques, y compris les prostatectomies, les hyst\u00e9rectomies et les lobectomies, mais aussi les r\u00e9sections rectales [31]. La chirurgie \u0153sophagienne fait actuellement l’objet d’une attention particuli\u00e8re : plusieurs travaux ont r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s, montrant que la chirurgie \u0153sophagienne robotique pr\u00e9sente un nombre significativement plus faible d’insuffisances anastomotiques et un taux significativement plus \u00e9lev\u00e9 d’\u00e9volutions postop\u00e9ratoires sans complications, par rapport \u00e0 l’\u0153sophagectomie hybride ou \u00e0 la chirurgie laparoscopique conventionnelle. [32]La dur\u00e9e de l’op\u00e9ration a \u00e9t\u00e9 nettement plus longue et le nombre d’embolies pulmonaires plus \u00e9lev\u00e9 que dans le cas d’une op\u00e9ration ouverte. [33]. La plus grande m\u00e9ta-analyse r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 ce jour, qui compare l’\u0153sophagectomie robotique (RAMIE) \u00e0 l’\u0153sophagectomie laparoscopique conventionnelle, montre une nette am\u00e9lioration de la survie sans maladie \u00e0 3 ans, avec une tendance \u00e0 l’am\u00e9lioration de la survie globale \u00e0 3 ans et une nette diminution de l’incidence des complications pulmonaires postop\u00e9ratoires. L’am\u00e9lioration de la survie sans maladie est expliqu\u00e9e par les auteurs par le nombre plus \u00e9lev\u00e9 de ganglions lymphatiques r\u00e9s\u00e9qu\u00e9s par robot. Les autres r\u00e9sultats postop\u00e9ratoires sont comparables entre la RAMIE et l’\u0153sophagectomie laparoscopique conventionnelle [34]. En ce qui concerne la chirurgie du c\u00f4lon et surtout du rectum, les donn\u00e9es sont un peu moins nombreuses. N\u00e9anmoins, ici aussi, la robotique peut probablement \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme \u00e9quivalente aux proc\u00e9dures laparoscopiques conventionnelles, du moins en ce qui concerne les r\u00e9sultats oncologiques \u00e0 long terme [35]. L’une des plus grandes \u00e9tudes prospectives randomis\u00e9es dans le domaine de la chirurgie rectale a r\u00e9cemment publi\u00e9 des r\u00e9sultats \u00e0 court terme. Plus de 1700 patients atteints de tumeurs du rectum moyen et profond (<10 cm \u00e0 partir de la jonction anocutan\u00e9e) ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9s et randomis\u00e9s pour subir une r\u00e9section rectale laparoscopique ou robotique. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire n’a pas encore pu \u00eatre \u00e9valu\u00e9 au moment de la publication en novembre 2022 (suivi trop court). Tous les crit\u00e8res secondaires \u00e9tudi\u00e9s (taux de marges de r\u00e9section circonf\u00e9rentielles positives, complications Clavien-Dindo grade \u22652, taux de r\u00e9sections macroscopiques compl\u00e8tes, r\u00e9insertion du transit intestinal, dur\u00e9e d’hospitalisation, taux d’ex\u00e9r\u00e8ses rectales abdominop\u00e9rin\u00e9ales, taux de conversion \u00e0 la chirurgie ouverte, pertes sanguines perop\u00e9ratoires, taux de complications perop\u00e9ratoires) ont montr\u00e9 un avantage significatif en faveur du groupe robotique. Le taux de r\u00e9cidive \u00e0 3 ans en tant que crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire sera probablement publi\u00e9 d\u00e9but 2024. Les points non n\u00e9gligeables de la chirurgie robotique restent l’augmentation des co\u00fbts du mat\u00e9riel, et les courbes d’apprentissage lors de la mise en \u0153uvre de la technique font \u00e9galement l’objet de discussions, avec des courbes d’apprentissage allant jusqu’\u00e0 80 cas, par exemple pour la r\u00e9section de l’\u0153sophage [36]. En revanche, les dur\u00e9es d’hospitalisation sont plus courtes, les pertes sanguines moins importantes et les taux de morbidit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoire plus bas, ce qui permet de bien compenser les co\u00fbts de mat\u00e9riel encore plus \u00e9lev\u00e9s. <\/p>\n\n

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