{"id":371042,"date":"2024-01-22T00:01:00","date_gmt":"2024-01-21T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quelles-sont-les-nouveautes-en-matiere-de-traitement-antithrombotique\/"},"modified":"2024-01-22T00:01:07","modified_gmt":"2024-01-21T23:01:07","slug":"quelles-sont-les-nouveautes-en-matiere-de-traitement-antithrombotique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quelles-sont-les-nouveautes-en-matiere-de-traitement-antithrombotique\/","title":{"rendered":"Quelles sont les nouveaut\u00e9s en mati\u00e8re de traitement antithrombotique ?"},"content":{"rendered":"\n

La pr\u00e9sentation clinique du syndrome coronarien aigu (SCA) est tr\u00e8s large, allant de l’absence de sympt\u00f4mes \u00e0 l’arr\u00eat cardiaque, \u00e0 l’instabilit\u00e9 \u00e9lectrique\/h\u00e9modynamique et au choc cardiog\u00e9nique, en passant par une g\u00eane thoracique persistante. La soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie a maintenant publi\u00e9 ses nouvelles lignes directrices sur le syndrome coronarien aigu. Une nouveaut\u00e9 : les recommandations qui \u00e9taient auparavant contenues dans des lignes directrices s\u00e9par\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 regroup\u00e9es dans un seul document.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les lignes directrices actualis\u00e9es sur le SCA sont les premi\u00e8res lignes directrices de l’ESC \u00e0 couvrir l’ensemble du spectre du SCA (angine de poitrine instable, SCA sans sus-d\u00e9calage du segment ST [NSTE-ACS] et infarctus du myocarde avec sus-d\u00e9calage du segment ST [STEMI]). En ce qui concerne le traitement antithrombotique, les lignes directrices ACS 2023 montrent des changements importants par rapport aux documents pr\u00e9c\u00e9dents, tout en maintenant une certaine r\u00e9ticence \u00e0 l’\u00e9gard des changements de paradigme soutenus par des donn\u00e9es issues d’essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s (ECR).<\/p>\n\n

Ligne directrice commune pour le STEMI et le NSTEMI<\/h3>\n\n

La s\u00e9paration ant\u00e9rieure des lignes directrices entre STEMI (infarctus avec \u00e9l\u00e9vation du segment ST) et NSTEMI (infarctus sans \u00e9l\u00e9vation du segment ST) a \u00e9t\u00e9 supprim\u00e9e, de sorte qu’il existe d\u00e9sormais pour la premi\u00e8re fois une ligne directrice commune. Le diagnostic du SCA comporte plusieurs \u00e9tapes et comprend d’abord un diagnostic de travail bas\u00e9 sur la pr\u00e9sentation clinique. Toutefois, le diagnostic final n’est \u00e9tabli que plus tard et repose sur les r\u00e9sultats des examens compl\u00e9mentaires :<\/p>\n\n

Les syndromes coronariens aigus (SCA) englobent tout un \u00e9ventail de conditions, dont les patients qui se pr\u00e9sentent avec des changements r\u00e9cents de sympt\u00f4mes ou de signes cliniques, avec ou sans modifications de l’\u00e9lectrocardiogramme (ECG) \u00e0 12 d\u00e9rivations et avec ou sans augmentation aigu\u00eb de la concentration de troponine cardiaque (cTn) (Figure 1<\/strong> ) [1]. Chez les patients suspects de SCA, le diagnostic d’infarctus aigu du myocarde (IAM) ou d’angine de poitrine instable (API) peut \u00eatre pos\u00e9. Le diagnostic d’infarctus du myocarde (IM) est associ\u00e9 \u00e0 une lib\u00e9ration de cTn et est bas\u00e9 sur la quatri\u00e8me d\u00e9finition universelle de l’IM. L’EI est d\u00e9fini comme une isch\u00e9mie myocardique au repos ou lors d’un effort minimal sans l\u00e9sion\/n\u00e9crose aigu\u00eb des cardiomyocytes. Elle se caract\u00e9rise par des r\u00e9sultats cliniques sp\u00e9cifiques tels qu’une angine de poitrine prolong\u00e9e (>20 minutes) au repos, une angine de poitrine s\u00e9v\u00e8re d’apparition r\u00e9cente, une angine de poitrine dont la fr\u00e9quence augmente, qui dure plus longtemps ou dont le seuil est plus bas, ou une angine de poitrine qui survient apr\u00e8s un IDM r\u00e9cent. Les SCA sont associ\u00e9s \u00e0 un large \u00e9ventail de manifestations cliniques, allant de patients asymptomatiques lors de leur pr\u00e9sentation \u00e0 des patients pr\u00e9sentant une g\u00eane thoracique persistante, en passant par des patients pr\u00e9sentant un arr\u00eat cardiaque, une instabilit\u00e9 \u00e9lectrique\/ h\u00e9modynamique ou un choc cardiog\u00e9nique (CS) (Figure 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Les patients qui se pr\u00e9sentent avec une suspicion de SCA sont g\u00e9n\u00e9ralement class\u00e9s en fonction de l’ECG r\u00e9alis\u00e9 lors de la pr\u00e9sentation aux fins du traitement initial. Ensuite, les patients peuvent \u00eatre class\u00e9s plus avant sur la base de la pr\u00e9sence ou de l’absence d’une \u00e9l\u00e9vation de la troponine cardiaque (d\u00e8s que ces r\u00e9sultats sont disponibles), comme indiqu\u00e9 dans les figures 1 et 2<\/strong>. Ces caract\u00e9ristiques (modifications de l’ECG et augmentation de la troponine cardiaque) sont importantes pour la classification et le diagnostic initiaux des patients atteints de SCA, car elles contribuent \u00e0 la stratification du risque des patients et \u00e0 la d\u00e9finition de la strat\u00e9gie de traitement initiale. Cependant, apr\u00e8s la phase de traitement aigu et de stabilisation, la plupart des aspects de la strat\u00e9gie de traitement ult\u00e9rieure sont communs \u00e0 tous les patients atteints de SCA (ind\u00e9pendamment du profil ECG initial ou de la pr\u00e9sence ou de l’absence d’une \u00e9l\u00e9vation de la troponine cardiaque \u00e0 la pr\u00e9sentation) et peuvent donc \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s dans le cadre d’un parcours commun.<\/p>\n

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\"\"<\/figure>\n<\/div>\n

Abaissement de la recommandation d’une angiographie pr\u00e9coce<\/h3>\n\n

Un autre changement concerne la prise en charge invasive des patients atteints de NSTE-ACS. Pour ces personnes, une recommandation de classe 1 pour une strat\u00e9gie invasive pr\u00e9coce (angiographie coronaire et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, intervention coronaire percutan\u00e9e primaire (ICP) dans les 24 heures) \u00e9tait jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent appliqu\u00e9e en cas de signes de risque \u00e9lev\u00e9 (notamment un diagnostic de NSTEMI confirm\u00e9, un segment ST dynamique ou des modifications de l’onde T, un score GRACE sup\u00e9rieur \u00e0 140). La recommandation de classe 1, jug\u00e9e trop forte par rapport aux preuves scientifiques, est devenue une recommandation de classe IIa. En revanche, les patients STEMI doivent \u00eatre amen\u00e9s le plus rapidement possible dans un laboratoire de cath\u00e9t\u00e9risme.<\/p>\n\n

Recommandation de classe IIa pour une double inhibition plaquettaire plus courte<\/h3>\n\n

Malgr\u00e9 de nombreuses donn\u00e9es d’ECR d\u00e9montrant les avantages en termes de s\u00e9curit\u00e9 de diff\u00e9rentes strat\u00e9gies de d\u00e9sescalade des antiplaquettaires chez les patients pr\u00e9sentant ou non un risque h\u00e9morragique \u00e9lev\u00e9, un double traitement antiplaquettaire (DAPT) de 12 mois (avec ASA plus un inhibiteur de P2Y12) est toujours recommand\u00e9 comme strat\u00e9gie standard pour les patients atteints de SCA. <\/p>\n\n

Toutefois, les strat\u00e9gies alternatives sont \u00e9galement davantage prises en consid\u00e9ration. Il est ainsi recommand\u00e9 d’envisager le passage \u00e0 une monoth\u00e9rapie antiplaquettaire (de pr\u00e9f\u00e9rence avec un inhibiteur de P2Y12) chez les patients atteints de SCA qui n’ont pas pr\u00e9sent\u00e9 d’\u00e9v\u00e9nements cliniques pendant 3 \u00e0 6 mois sous double antiplaquettaire et qui ne pr\u00e9sentent pas un risque \u00e9lev\u00e9 d’\u00e9v\u00e9nements isch\u00e9miques. La recommandation selon laquelle un traitement antiagr\u00e9gant plaquettaire (avec de l’ASA ou un inhibiteur de P2Y12) peut \u00eatre envisag\u00e9 apr\u00e8s un mois seulement, en particulier chez les patients \u00e0 haut risque de saignement, est encore r\u00e9serv\u00e9e.<\/p>\n\n

Pas d’angiographie coronaire imm\u00e9diate apr\u00e8s un arr\u00eat cardiaque incertain<\/h3>\n\n

Chez les patients r\u00e9anim\u00e9s apr\u00e8s un arr\u00eat cardiaque survenu en dehors d’un h\u00f4pital (Out-of-Hospital Cardiac Arrest) <\/em>sans \u00e9l\u00e9vation du segment ST, une coronarographie imm\u00e9diate d\u00e8s l’arriv\u00e9e \u00e0 l’h\u00f4pital ne semble pas forc\u00e9ment judicieuse. Des \u00e9tudes telles que l’\u00e9tude COACT**, qui a d\u00e9j\u00e0 fourni des indications en ce sens, et l’\u00e9tude TOMAHAWK&<\/sup>, qui l’a confirm\u00e9, le prouvent. Les nouvelles lignes directrices sur le SCA ne recommandent donc pas la r\u00e9alisation d’une coronarographie imm\u00e9diate de routine apr\u00e8s un arr\u00eat cardiaque chez les patients r\u00e9anim\u00e9s, stables sur le plan h\u00e9modynamique et ne pr\u00e9sentant pas de sus-d\u00e9calage du segment ST persistant \u00e0 l’ECG.<\/p>\n\n

** Angiographie coronaire apr\u00e8s un arr\u00eat cardiaque<\/em>
&<\/sup> Angiographie coronaire imm\u00e9diate non s\u00e9lectionn\u00e9e versus triage diff\u00e9r\u00e9 chez les survivants d’un arr\u00eat cardiaque en dehors de l’h\u00f4pital sans \u00e9l\u00e9vation du segment ST<\/em><\/p>\n\n

La revascularisation compl\u00e8te re\u00e7oit une recommandation renforc\u00e9e<\/h3>\n\n

De nombreux patients atteints de STEMI pr\u00e9sentent une maladie coronarienne multivisc\u00e9rale. Les recommandations pr\u00e9c\u00e9dentes pr\u00e9conisaient d\u00e9j\u00e0 une revascularisation de routine, y compris pour les l\u00e9sions coronaires dans les art\u00e8res non infarcies. Il y a eu une mise \u00e0 jour ici : Il est d\u00e9sormais recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 une revascularisation compl\u00e8te, soit d\u00e8s la proc\u00e9dure de PCI index, soit dans les 45 jours. La base de la revascularisation des l\u00e9sions non infarcies devrait \u00eatre l’angiographie coronaire.<\/p>\n\n

Recommandations pour les complications du syndrome coronarien aigu <\/h3>\n\n

L’implantation d’un stimulateur cardiaque permanent est recommand\u00e9e si un bloc AV de haut niveau ne se r\u00e9sout pas dans un d\u00e9lai d’attente d’au moins cinq jours apr\u00e8s l’IM. Une IRM cardiaque doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e chez les patients dont les images \u00e9chocardiographiques sont ambigu\u00ebs ou en cas de forte suspicion clinique de thrombus du VG. Apr\u00e8s un IM ant\u00e9rieur aigu, une \u00e9chocardiographie de contraste peut \u00eatre envisag\u00e9e pour d\u00e9tecter un thrombus du VG si l’apex n’est pas bien visible \u00e0 l’\u00e9chocardiographie. Chez des patients s\u00e9lectionn\u00e9s pr\u00e9sentant un bloc AV de haut niveau associ\u00e9 \u00e0 une ml de paroi ant\u00e9rieure et une insuffisance cardiaque aigu\u00eb, l’implantation pr\u00e9coce d’un appareil (d\u00e9fibrillateur\/ stimulateur cardiaque de resynchronisation) peut \u00eatre envisag\u00e9e. Chez les patients pr\u00e9sentant des arythmies ventriculaires r\u00e9currentes mettant en jeu le pronostic vital, une s\u00e9dation ou une anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale peuvent \u00eatre envisag\u00e9es pour r\u00e9duire la d\u00e9charge sympathique.<\/p>\n\n

Nouvelles recommandations sur les comorbidit\u00e9s <\/h3>\n\n

Il est recommand\u00e9 que le choix du traitement hypoglyc\u00e9miant \u00e0 long terme d\u00e9pende de la pr\u00e9sence de comorbidit\u00e9s, y compris l’insuffisance cardiaque, la maladie r\u00e9nale chronique et l’ob\u00e9sit\u00e9. Pour les patients \u00e2g\u00e9s fragiles souffrant de maladies concomitantes, une approche holistique est recommand\u00e9e pour les traitements interventionnels et pharmacologiques apr\u00e8s avoir soigneusement \u00e9valu\u00e9 les risques et les avantages.<\/p>\n\n

L’entit\u00e9 des maladies tumorales a \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9e comme nouvelle comorbidit\u00e9, en plus des recommandations pr\u00e9c\u00e9dentes concernant les maladies concomitantes telles que le diab\u00e8te et les maladies r\u00e9nales chroniques. Une strat\u00e9gie invasive est recommand\u00e9e chez les patients canc\u00e9reux pr\u00e9sentant un SCA \u00e0 haut risque et dont la dur\u00e9e de survie attendue est \u22656 mois. Une interruption temporaire du traitement anticanc\u00e9reux est recommand\u00e9e chez les patients dont on soup\u00e7onne que le traitement anticanc\u00e9reux est la cause de l’ACS. Une strat\u00e9gie conservatrice non invasive doit \u00eatre envisag\u00e9e chez les patients atteints de SCA avec un mauvais pronostic de cancer (c’est-\u00e0-dire avec une survie attendue <6 mois) et\/ou un risque tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 de saignement. L’aspirine n’est pas recommand\u00e9e chez les patients canc\u00e9reux dont le nombre de plaquettes est <10’000\/uL. En outre, le clopidogrel n’est pas recommand\u00e9 chez les patients atteints de cancer dont le nombre de plaquettes est <30 000\/uL et le prasugrel ou le ticagrelor ne sont pas recommand\u00e9s chez les patients atteints de SCA avec cancer dont le nombre de plaquettes est <50 000\/uL.<\/p>\n\n

Recommandations pour le traitement \u00e0 long terme <\/h3>\n\n

Il est recommand\u00e9 d’intensifier le traitement hypolip\u00e9miant pendant l’hospitalisation Index-ACS chez les patients qui recevaient d\u00e9j\u00e0 un traitement hypolip\u00e9miant avant leur admission. La colchicine \u00e0 faible dose (0,5 mg une fois par jour) peut \u00eatre envisag\u00e9e, en particulier si les autres facteurs de risque sont insuffisamment contr\u00f4l\u00e9s ou si des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires r\u00e9currents surviennent sous traitement optimal.<\/p>\n\n

Recommandations pour le point de vue du patient lors du traitement <\/h3>\n\n

Un traitement centr\u00e9 sur le patient est recommand\u00e9, dans lequel les pr\u00e9f\u00e9rences, les besoins et les croyances individuels des patients sont identifi\u00e9s et respect\u00e9s, et les valeurs des patients sont prises en compte dans toutes les d\u00e9cisions cliniques. Les patients atteints de SCA doivent \u00eatre impliqu\u00e9s dans la prise de d\u00e9cision (si leur \u00e9tat le permet) et doivent \u00eatre inform\u00e9s du risque d’\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables, de l’exposition aux radiations et des autres options. Des outils d’aide \u00e0 la d\u00e9cision devraient \u00eatre utilis\u00e9s pour faciliter la discussion. Il est recommand\u00e9 d’\u00e9valuer les sympt\u00f4mes en utilisant des m\u00e9thodes qui aident les patients \u00e0 d\u00e9crire leur exp\u00e9rience. L’utilisation de la technique du “teach back” pour aider \u00e0 la prise de d\u00e9cision lors de l’obtention du consentement \u00e9clair\u00e9 devrait \u00eatre envisag\u00e9e. Les patients doivent \u00eatre inform\u00e9s \u00e0 la fois par \u00e9crit et oralement avant leur sortie. Envisager une pr\u00e9paration et une \u00e9ducation appropri\u00e9es du patient avant sa sortie, en utilisant la technique du “teach back” et\/ou de l’entretien motivationnel, en donnant les informations au coup par coup et en v\u00e9rifiant la compr\u00e9hension. Il faut envisager d’\u00e9valuer le bien-\u00eatre mental \u00e0 l’aide d’un instrument valid\u00e9 et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, d’orienter le patient vers un psychologue.<\/p>\n\n

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Source : <\/p>\n\n

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  1. Byrne RA, et al : 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes : D\u00e9velopp\u00e9es par le groupe de travail sur la prise en charge des syndromes coronariens aigus de la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie (ESC). European Heart Journal, Volume 44, Issue 38, 7 Octobre 2023, Pages 3720-3826,
    https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehad191<\/a>. <\/li>\n<\/ol>\n\n

    CARDIOVASC 2023 ; 22(4) : 28-30<\/em> (publi\u00e9 le 29.11.23, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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