{"id":371044,"date":"2023-12-06T00:01:00","date_gmt":"2023-12-05T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=371044"},"modified":"2023-12-01T11:39:10","modified_gmt":"2023-12-01T10:39:10","slug":"echocardiographie-de-stress-rm-cardiaque-ou-tomodensitometrie-cardiaque","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/echocardiographie-de-stress-rm-cardiaque-ou-tomodensitometrie-cardiaque\/","title":{"rendered":"\u00c9chocardiographie de stress, RM cardiaque ou tomodensitom\u00e9trie cardiaque ?"},"content":{"rendered":"\n

L’\u00e9valuation de la maladie coronarienne (MC) est un facteur important d’augmentation des co\u00fbts de la sant\u00e9, en raison de la fr\u00e9quence de la MC et de l’incertitude r\u00e9siduelle souvent pr\u00e9sente apr\u00e8s la r\u00e9alisation d’un test diagnostique. Il est donc important d’\u00eatre conscient des avantages, des limites, des co\u00fbts et des risques des diff\u00e9rentes m\u00e9thodes et de ne pas additionner ces modalit\u00e9s d’\u00e9valuation, mais de les choisir de mani\u00e8re cibl\u00e9e.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L’\u00e9valuation de la maladie coronarienne (MC) est un facteur important d’augmentation des co\u00fbts de la sant\u00e9, en raison de la fr\u00e9quence de la MC et de l’incertitude r\u00e9siduelle souvent pr\u00e9sente apr\u00e8s la r\u00e9alisation d’un test diagnostique. Il est donc important d’\u00eatre conscient des b\u00e9n\u00e9fices, des limites, des co\u00fbts et des risques des diff\u00e9rentes m\u00e9thodes telles que l’\u00e9lectrocardiogramme (ECG), l’ergom\u00e9trie, l’\u00e9chocardiographie de stress, l’imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (IRM), la tomodensitom\u00e9trie (TDM), l’imagerie par radionucl\u00e9ides de perfusion myocardique (tomographie par \u00e9mission de photons uniques [SPECT] ou tomographie par \u00e9mission de positons [PET]) et l’angiographie coronaire, et de ne pas additionner ces modalit\u00e9s d’\u00e9valuation, mais de les choisir de mani\u00e8re cibl\u00e9e. L’objectif est, d’une part, d’\u00e9tablir un diagnostic aussi pr\u00e9cis que possible et, d’autre part, de surveiller le traitement et, id\u00e9alement, d’\u00e9tablir un pronostic. Alors que l’ergom\u00e9trie a perdu de son importance dans le diagnostic de la maladie coronarienne, le scanner cardiaque a pris de plus en plus d’importance et est probablement la m\u00e9thode d’\u00e9valuation la plus compl\u00e8te pour le diagnostic et le pronostic avec l’angiographie coronarienne. L’IRM cardiaque de stress et l’\u00e9chocardiographie de stress, ainsi que la TEMP\/TP de perfusion myocardique, sont aujourd’hui les m\u00e9thodes les plus importantes pour la visualisation et la quantification de l’isch\u00e9mie. Pour choisir la m\u00e9thode de d\u00e9pistage appropri\u00e9e, il faut tenir compte non seulement de la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test du patient, mais aussi de facteurs tels que la disponibilit\u00e9 et l’expertise locales ainsi que les caract\u00e9ristiques individuelles du patient.<\/p>\n\n

La maladie coronarienne ou ses cons\u00e9quences restent l’une des principales causes de d\u00e9c\u00e8s dans le monde. Un diagnostic pr\u00e9cis est donc essentiel. Lorsque l’on soup\u00e7onne une maladie coronarienne, il faut en conna\u00eetre la d\u00e9finition exacte. Selon les directives de l’ESC (European Society of Cardiology)<\/em>, la maladie coronarienne est un processus pathologique caract\u00e9ris\u00e9 par une accumulation de plaques d’ath\u00e9roscl\u00e9rose dans les art\u00e8res \u00e9picardiques, obstructives et non obstructives [1]. Cette d\u00e9finition montre d\u00e9j\u00e0 que le diagnostic de la maladie coronarienne est difficile, car il devrait couvrir les changements obstructifs et non obstructifs. Dans ce qui suit, nous nous limiterons aux tests diagnostiques permettant d’\u00e9valuer l’IC obstructive. Pour \u00e9valuer une suspicion de maladie coronarienne, nous disposons de tests anatomiques tels que la tomodensitom\u00e9trie (TDM) des coronaires ou l’angiographie coronaire, ainsi que de tests fonctionnels tels que l’imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (IRM) du c\u0153ur et l’\u00e9chocardiographie de stress, la scintigraphie de perfusion myocardique (SPECT), l’examen par tomographie par \u00e9mission de positrons (TEP) ou l’angiographie coronaire avec mesure de la r\u00e9serve de flux intravasculaire. Chacune de ces m\u00e9thodes a ses avantages et ses inconv\u00e9nients. Les co\u00fbts des soins de sant\u00e9 sont de plus en plus limit\u00e9s, ce qui nous oblige \u00e0 ne pas additionner les m\u00e9thodes d’\u00e9valuation existantes, mais \u00e0 les choisir de mani\u00e8re cibl\u00e9e. L’objectif serait de trouver un moyen d’atteindre le plus rapidement possible l’objectif, qui soit peu contraignant pour le patient et significatif en termes de diagnostic et de pronostic. Nous allons tenter d’expliquer ci-dessous les \u00e9tapes de clarification recommand\u00e9es aujourd’hui.<\/p>\n\n

Suspicion de maladie coronarienne<\/h3>\n\n

Aujourd’hui, les directives pour l’\u00e9valuation d’une maladie coronarienne pr\u00e9sum\u00e9e ont chang\u00e9 dans la mesure o\u00f9 les sympt\u00f4mes, l’\u00e9lectrocardiogramme (ECG) et le laboratoire sont d’abord \u00e9valu\u00e9s et que l’ergom\u00e9trie n’est plus recommand\u00e9e comme test de premi\u00e8re ligne. Selon les directives actuelles, l’\u00e9valuation comprend un ECG \u00e0 12 d\u00e9rivations et une \u00e9chocardiographie de repos pour la stratification du risque et le diagnostic [1]. L’ECG peut \u00eatre normal en cas de coronaropathie, mais peut \u00e9galement montrer des ondes Q ou des troubles de la conduction comme un bloc de branche gauche ou un bloc AV et\/ou des modifications dynamiques de la repolarisation. L’\u00e9chocardiographie permet d’\u00e9valuer non seulement la diminution de la fraction d’\u00e9jection et\/ou les troubles r\u00e9gionaux de la motilit\u00e9 de la paroi, mais aussi la fonction diastolique et la fonction valvulaire. L’ergom\u00e9trie a toujours une grande valeur pour \u00e9valuer la capacit\u00e9 \u00e0 l’effort, clarifier les sympt\u00f4mes, les arythmies, le comportement tensionnel et le risque chez certains patients (indication de classe I). L’ergom\u00e9trie est une indication de classe IIb pour l’\u00e9valuation de l’isch\u00e9mie en cas de coronaropathie connue, ainsi que pour le diagnostic initial de coronaropathie. Elle n’est recommand\u00e9e que lorsque d’autres m\u00e9thodes d’imagerie non invasives ou invasives ne sont pas disponibles. En cas de mauvaise qualit\u00e9 de l’\u00e9chocardiographie et\/ou de r\u00e9sultats incertains, une IRM cardiaque peut \u00eatre utilis\u00e9e pour \u00e9valuer la fonction globale et r\u00e9gionale du ventricule gauche. <\/p>\n\n

La probabilit\u00e9 pr\u00e9-test joue un r\u00f4le dans toutes les autres d\u00e9cisions de clarification. Selon les calculs, la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test d’une maladie coronarienne a aujourd’hui diminu\u00e9 par rapport aux donn\u00e9es ant\u00e9rieures de Diamond et Forrester [2,3]. Si la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test est <5%, d’autres tests ne devraient \u00eatre effectu\u00e9s qu’en cas de forte suspicion. De plus, le sexe joue un r\u00f4le important : par exemple, en cas d’angine de poitrine typique, la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test de maladie coronarienne chez les hommes \u00e2g\u00e9s de 60 \u00e0 69 ans est aujourd’hui de 44%, alors qu’elle n’est que de 16% chez une femme du m\u00eame \u00e2ge. En cons\u00e9quence, le sexe joue un r\u00f4le essentiel dans l’\u00e9valuation de la fr\u00e9quence et des \u00e9tapes de clarification. Presque toutes les personnes \u00e2g\u00e9es ont des plaques, simplement plus ou moins ; et cela varie en fonction des facteurs de risque : surtout si un patient a une hypertension art\u00e9rielle, la pr\u00e9valence de l’IRC augmente massivement et atteint alors plus de 75% chez les plus de 60 ans. La probabilit\u00e9 pr\u00e9-test est influenc\u00e9e par les facteurs de risque cardiovasculaire. Outre les facteurs de risque habituels, les facteurs acc\u00e9l\u00e9rant la maladie coronarienne tels que la polymyalgie, la d\u00e9pression, le psoriasis, la radioth\u00e9rapie, l’infection Covid-19, le travail post\u00e9, etc. doivent \u00eatre pris en compte dans l’anamn\u00e8se. Ce n’est que lorsque la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test est sup\u00e9rieure \u00e0 15% que d’autres tests de d\u00e9pistage de routine ont un sens [7,62]. Si la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test est de 5 \u00e0 15%, des investigations plus pouss\u00e9es peuvent \u00eatre envisag\u00e9es en pr\u00e9sence de facteurs pr\u00e9disposants particuliers (tels qu’un profil de risque \u00e9lev\u00e9, des modifications de l’ECG, des anomalies des mouvements de la paroi \u00e0 l’\u00e9chocardiographie, une ergom\u00e9trie pathologique ou une calcification coronaire au scanner natif).<\/p>\n\n

Apr\u00e8s un ECG et une \u00e9chocardiographie, les \u00e9tapes suivantes sont recommand\u00e9es (tableau 1).<\/strong> En ce qui concerne les sympt\u00f4mes, il faut tenir compte du fait qu’en plus de la maladie coronarienne classique, d’autres pathologies peuvent provoquer une angine de poitrine ou une isch\u00e9mie myocardique : Anomalies coronaires, scl\u00e9rose coronaire diffuse mais non st\u00e9nosante, spasme coronaire, dysfonctionnement microvasculaire, hypertrophie du ventricule gauche\/cardiomyopathie hypertrophique, st\u00e9nose de la valve aortique, syndrome de Takotsubo, hypertension art\u00e9rielle (m\u00eame sans hypertrophie), an\u00e9mie et polycyth\u00e9mie par exemple.<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

En fonction de la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test d’une maladie coronarienne, il est recommand\u00e9 d’effectuer un scanner des coronaires ou un test d’isch\u00e9mie par imagerie – comme une RM de stress (avec ad\u00e9nosine ou dobutamine), une \u00e9chocardiographie de stress (tapis roulant, v\u00e9lo, dobutamine) ou une imagerie par radionucl\u00e9ides (SPECT\/PET). Les performances diagnostiques des diff\u00e9rentes m\u00e9thodes d’examen en fonction de la probabilit\u00e9 individuelle de pr\u00e9-test sont pr\u00e9sent\u00e9es dans la figure 1.<\/strong> Les r\u00e9sultats d’examen n\u00e9gatifs ont une valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative \u00e9lev\u00e9e, en particulier pour le scanner cardiaque, m\u00eame en cas de probabilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e de pr\u00e9-test. Inversement, la RM cardiaque et la TEP pr\u00e9sentent les valeurs pr\u00e9dictives positives les plus \u00e9lev\u00e9es pour les r\u00e9sultats positifs chez les patients dont la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test est faible \u00e0 moyenne. En cas de probabilit\u00e9 pr\u00e9-test tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e, de risque \u00e9lev\u00e9 ou de sympt\u00f4mes instables, une angiographie coronaire imm\u00e9diate est recommand\u00e9e. Une comparaison des avantages et des inconv\u00e9nients de chaque m\u00e9thode de clarification est pr\u00e9sent\u00e9e dans le tableau 2<\/strong>. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

En ergom\u00e9trie, l’intelligence artificielle semble am\u00e9liorer la fiabilit\u00e9 du diagnostic (apprentissage automatique \u00e0 l’aide des ondes P, QRS et T [4]). Toutefois, jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, les \u00e9tudes sur ce sujet ont surtout \u00e9t\u00e9 men\u00e9es chez des patients pr\u00e9sentant une forte probabilit\u00e9 de pr\u00e9-test.<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

CT c\u0153ur<\/h3>\n\n

Le scanner cardiaque est un test anatomique : contrairement \u00e0 l’\u00e9chocardiographie et \u00e0 la RM cardiaque, o\u00f9 l’on ne peut pas du tout \u00e9valuer la calcification des coronaires et o\u00f9 l’anatomie n’est pas optimale, le scanner cardiaque permet de voir les deux parfaitement et rapidement. Cependant, l’\u00e9tendue d’une st\u00e9nose ne refl\u00e8te pas le degr\u00e9 d’isch\u00e9mie, ce qui limite la pertinence de la tomodensitom\u00e9trie. La pr\u00e9sence d’une calcification coronaire est tr\u00e8s sensible \u00e0 une st\u00e9nose d’au moins 50% en angiographie coronaire, mais mod\u00e9r\u00e9ment sp\u00e9cifique chez les patients de plus de 60 ans, sensibilit\u00e9 91%, sp\u00e9cificit\u00e9 49% (16 \u00e9tudes). <\/p>\n\n

Le degr\u00e9 de calcification des coronaires, marqueur diagnostique de l’ath\u00e9roscl\u00e9rose, peut \u00eatre \u00e9valu\u00e9 de mani\u00e8re simple et facile au moyen d’un scanner natif. Pour la quantification, le score d’Agatston s’est impos\u00e9 en raison de la richesse des donn\u00e9es pronostiques. Un score d’Agatston 0 signifie une scl\u00e9rose coronarienne d’exclusion, un score d’Agatston 1-99 une scl\u00e9rose coronarienne l\u00e9g\u00e8re, un score d’Agatston 100-399 une scl\u00e9rose coronarienne mod\u00e9r\u00e9e et un score d’Agatston \u2265400 une scl\u00e9rose coronarienne s\u00e9v\u00e8re. Le score calcique est un excellent marqueur de risque d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires futurs. Un grand nombre d’\u00e9tudes prouvent la valeur pronostique (en plus et ind\u00e9pendamment de la pr\u00e9sence de facteurs de risque traditionnels).<\/p>\n\n

La coronarographie par scanner avec contraste permet de visualiser en haute r\u00e9solution l’anatomie des coronaires et les \u00e9ventuelles st\u00e9noses. La force de cet examen r\u00e9side dans l’exclusion de la maladie coronarienne : lorsque les images sont de bonne qualit\u00e9 et que les art\u00e8res coronaires sont compl\u00e8tement normales, la valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative de cet examen est proche de 100%. L’utilit\u00e9 clinique du diagnostic par scanner a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e dans l’\u00e9tude SCOT-HEART. Une strat\u00e9gie d’\u00e9valuation par scanner cardiaque a entra\u00een\u00e9 une r\u00e9duction de >40% du crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire (d\u00e9c\u00e8s\/infarctus du myocarde) par rapport \u00e0 une strat\u00e9gie d’\u00e9valuation conservatrice chez les patients suspect\u00e9s d’avoir une maladie coronarienne apr\u00e8s cinq ans. <\/p>\n\n

L’un des probl\u00e8mes du scanner cardiaque est que la pr\u00e9sence de calcifications importantes peut rendre la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des st\u00e9noses coronaires difficile \u00e0 \u00e9valuer ou surestim\u00e9e. Le calcium a une densit\u00e9 radiologique \u00e9lev\u00e9e et peut donc entra\u00eener des effets de volume partiel et des artefacts dits de “blooming”, qui font appara\u00eetre les l\u00e9sions plus grandes qu’elles ne le sont en r\u00e9alit\u00e9. En outre, la fr\u00e9quence cardiaque est \u00e9galement importante pour l’acquisition d’images de scanner. Avec les m\u00e9thodes actuelles, l’id\u00e9al est d’avoir une fr\u00e9quence cardiaque inf\u00e9rieure \u00e0 70\/min et id\u00e9alement inf\u00e9rieure \u00e0 60\/min. A des fr\u00e9quences cardiaques plus \u00e9lev\u00e9es, la qualit\u00e9 et la nettet\u00e9 des images sont nettement moins bonnes. C’est pourquoi l’administration de b\u00eatabloquants par voie IV ou p.o. est souvent n\u00e9cessaire. Enfin, la respiration est \u00e9galement importante. M\u00eame si les pauses respiratoires sont tr\u00e8s courtes, les patients sont parfois incapables de retenir leur souffle pendant cette courte p\u00e9riode de quelques secondes en raison de l’anxi\u00e9t\u00e9 et du manque de compliance, ce qui peut entra\u00eener des signaux parasites dans les images. <\/p>\n\n

Un scanner cardiaque est id\u00e9al pour exclure une coronaropathie pertinente, pour les tests d’imagerie de stress non diagnostiques, pour les coronaires anormales ou lorsqu’une imagerie de l’aorte est n\u00e9cessaire simultan\u00e9ment. La r\u00e9solution spatiale du scanner cardiaque est effectivement de 0,3 \u00e0 0,4 mm sur les appareils actuels.<\/p>\n\n

L’exposition aux radiations du scanner cardiaque a massivement diminu\u00e9 au cours des 15 derni\u00e8res ann\u00e9es en raison des progr\u00e8s techniques et de l’am\u00e9lioration des protocoles. Alors qu’au d\u00e9but des appareils 64 lignes (acquisition en spirale sans modulation du courant tubulaire), l’exposition aux rayonnements \u00e9tait encore de 15 mSv, elle a pu \u00eatre r\u00e9duite \u00e0 des valeurs inf\u00e9rieures au milliSievert gr\u00e2ce \u00e0 la modulation du courant tubulaire, aux protocoles prospectifs Step-and-Shoot, \u00e0 l’acquisition Fast-Pitch, aux algorithmes de tension du tube adapt\u00e9s \u00e0 l’IMC et aux algorithmes de reconstruction it\u00e9rative de l’image (derni\u00e8rement \u00e9galement bas\u00e9s sur l’IA) : En comparaison, l’exposition aux rayonnements du SPECT est de 8-9 mSv. En moyenne, l’exposition naturelle aux radiations est d’environ 3 mSv par an, l’exposition aux radiations d’une coronarographie diagnostique est d’environ 2 \u00e0 7 mSv. Plus le patient est jeune, plus il convient d’\u00e9valuer soigneusement les risques li\u00e9s \u00e0 l’exposition aux radiations par rapport aux avantages potentiels d’un examen [5].<\/p>\n\n

IRM cardiaque de stress et \u00e9chocardiographie de stress<\/h3>\n\n

En cas de risque interm\u00e9diaire \u00e0 \u00e9lev\u00e9 de maladie coronarienne et d’\u00e2ge sup\u00e9rieur \u00e0 65 ans, il est recommand\u00e9 de r\u00e9aliser une imagerie de stress, c’est-\u00e0-dire une technique d’imagerie combin\u00e9e \u00e0 un stress physique ou m\u00e9dicamenteux, en cas de suspicion de maladie coronarienne. <\/p>\n\n

L’\u00e9chocardiographie de stress et la RM cardiaque de stress sont id\u00e9ales pour \u00e9valuer une coronaropathie existante, avec des questions sur la motilit\u00e9 globale et r\u00e9gionale de la paroi, la cicatrice\/fibrose et l’\u00e9tendue de l’isch\u00e9mie. <\/p>\n\n

L’IRM cardiaque est g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9alis\u00e9e pour \u00e9valuer la perfusion cardiaque et la r\u00e9serve coronaire. Des m\u00e9dicaments tels que le r\u00e9gad\u00e9nosone ou l’ad\u00e9nosine permettent d’induire une dilatation coronaire maximale dans le c\u0153ur RM. Les art\u00e8res coronaires qui pr\u00e9sentent d\u00e9j\u00e0 une vasodilatation pour compenser la pr\u00e9sence d’une st\u00e9nose ne sont pas en mesure d’augmenter le d\u00e9bit sanguin en cas de stress pharmacologique. L’\u00e9valuation porte sur le premier passage du produit de contraste (gadobutrol) dans le muscle cardiaque. Les zones du c\u0153ur qui re\u00e7oivent moins de produit de contraste sont celles o\u00f9 la circulation coronaire est probablement r\u00e9duite en raison d’une st\u00e9nose coronaire. En g\u00e9n\u00e9ral, une isch\u00e9mie affectant au moins deux des 16 segments cardiaques selon la segmentation de l’American Heart Association est consid\u00e9r\u00e9e comme pertinente. Une \u00e9tude publi\u00e9e en 2019 a montr\u00e9 que les patients ayant subi une revascularisation par IRM cardiaque avaient un pronostic similaire \u00e0 celui des patients ayant subi directement une coronarographie et une revascularisation, avec bien s\u00fbr l’avantage que la m\u00e9thode est moins invasive et que moins de coronarographies ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es [6]. L’avantage de l’IRM cardiaque est qu’elle permet de d\u00e9tecter, outre les cicatrices transmurales, les petites cicatrices ou les foyers de fibrose qui peuvent \u00eatre manqu\u00e9s \u00e0 l’\u00e9chocardiographie. Comme l’\u00e9chocardiographie de stress, le c\u0153ur RM n’a pas d’exposition aux radiations. L’IRM cardiaque pour la recherche d’isch\u00e9mie est cependant assez complexe : il faut deux lignes (l’ad\u00e9nosine et le gadolinium ne doivent pas \u00eatre administr\u00e9s avec la m\u00eame perfusion) et la dur\u00e9e est d’au moins une heure, ce qui est particuli\u00e8rement mal support\u00e9 par les patients claustrophobes.<\/p>\n\n

La m\u00e9thode la plus \u00e9conomique et la plus simple pour rechercher l’isch\u00e9mie est l’\u00e9chocardiographie de stress, qui peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e sur un tapis roulant, un v\u00e9lo ou une perfusion de dobutamine (ou d’ad\u00e9nosine). En cas de pouls arythmique ou de claustrophobie, l’\u00e9chocardiographie de stress est en outre probablement la meilleure m\u00e9thode. <\/p>\n\n

En outre, l’\u00e9chocardiographie de stress, surtout si elle est r\u00e9alis\u00e9e sur un tapis roulant ou un v\u00e9lo, peut identifier d’autres causes de sympt\u00f4mes tels que la dyspn\u00e9e, la dysfonction diastolique, l’hypertension pulmonaire, l’obstruction de la voie d’\u00e9coulement du ventricule gauche et l’effet de l’effort sur l’h\u00e9modynamique en cas de modifications des valves cardiaques (st\u00e9nose mitrale et aortique, insuffisance mitrale et aortique).<\/p>\n\n

SPECT de perfusion myocardique et PET<\/h3>\n\n

La tomographie par \u00e9mission monophotonique (SPECT) est un examen de m\u00e9decine nucl\u00e9aire qui consiste \u00e0 administrer une substance marqu\u00e9e radioactivement, appel\u00e9e traceur. La base de la SPECT est la scintigraphie. La scintigraphie de perfusion myocardique (SPM) est largement utilis\u00e9e, avec ou sans combinaison avec un scanner des coronaires. La distribution r\u00e9gionale du traceur dans le myocarde permet d’\u00e9valuer l’irrigation sanguine du muscle cardiaque et la pr\u00e9sence \u00e9ventuelle d’isch\u00e9mies ou de cicatrices dans le myocarde du ventricule gauche. En cas d’isch\u00e9mie, la localisation et la cicatrice peuvent \u00eatre enregistr\u00e9es. L’\u00e9tendue de l’isch\u00e9mie est \u00e9galement importante car elle est \u00e9troitement corr\u00e9l\u00e9e au pronostic du patient : La SPECT de perfusion myocardique permet de quantifier l’isch\u00e9mie en % du myocarde du ventricule gauche. Le d\u00e9clenchement de l’ECG permet \u00e9galement de d\u00e9terminer le volume du ventricule gauche et la fraction d’\u00e9jection. <\/p>\n\n

L’examen SPECT permet une grande flexibilit\u00e9 dans les protocoles de stress. L’examen peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 l’aide d’un effort physique ou d’un effort pharmacologique (vasodilatateurs comme le dipyridamole, l’ad\u00e9nosine ou le r\u00e9gad\u00e9nosone ou b\u00eatamim\u00e9tiques comme la dobutamine). L’un des avantages de la SPECT par rapport \u00e0 l’IRM de stress, l’\u00e9cho de stress ou la TEP est la possibilit\u00e9 de dissocier la phase de stress de la phase d’acquisition. En raison des propri\u00e9t\u00e9s physiques et biologiques des traceurs de perfusion \u00e0 base de 99mTc<\/sup>, le radionucl\u00e9ide peut \u00eatre administr\u00e9 pendant l’effort maximal (physique ou pharmacologique), tandis que l’absorption peut souvent avoir lieu 60 \u00e0 90 min plus tard (lorsque le patient est r\u00e9tabli). C’est un avantage pour les patients \u00e2g\u00e9s ou immobiles. La SPECT est \u00e9galement sans danger en cas d’insuffisance r\u00e9nale (pas de produit de contraste iod\u00e9), de fibrillation auriculaire ou d’implants m\u00e9talliques tels que les pacemakers. La claustrophobie est rarement un probl\u00e8me avec les appareils SPECT cardiaques \u00e0 petite empreinte d\u00e9di\u00e9s d’aujourd’hui. <\/p>\n\n

Les inconv\u00e9nients de la SPECT sont l’exposition relativement \u00e9lev\u00e9e aux radiations (8-9 mSv pour un examen complet de stress-test avec un traceur \u00e0 base de 99mTc<\/sup>, des doses de radiation encore plus \u00e9lev\u00e9es sont possibles avec le 201-thallium). Le rapport risque\/b\u00e9n\u00e9fice doit donc \u00eatre soigneusement \u00e9valu\u00e9, en particulier chez les jeunes patients. Les artefacts d’affaiblissement constituent un autre inconv\u00e9nient de la SPECT. Les basses \u00e9nergies de photons des radiotraceurs utilis\u00e9s rendent le syst\u00e8me vuln\u00e9rable \u00e0 l’att\u00e9nuation non-uniforme du signal par des structures att\u00e9nuantes (os, graisse, m\u00e9tal). De tels artefacts d’att\u00e9nuation peuvent simuler des d\u00e9fauts de perfusion. Les syst\u00e8mes modernes disposent de m\u00e9thodes de correction de la faiblesse bas\u00e9es sur X-ray, mais une exp\u00e9rience suffisante et une connaissance des mod\u00e8les d’artefacts typiques sont essentielles pour l’interpr\u00e9tation. <\/p>\n\n

L’imagerie de perfusion myocardique par TEP est parfois utilis\u00e9e en routine, surtout en Suisse, mais pas en Allemagne ou en Autriche par exemple. Les avantages de la TEP par rapport \u00e0 la TEMP sont une meilleure r\u00e9solution spatiale du signal (4-5 mm pour la TEP contre 8-10 mm pour la TEMP), une meilleure correction de l’affaiblissement bas\u00e9e sur le scanner, et la possibilit\u00e9 de quantifier le d\u00e9bit sanguin myocardique absolu (en mL\/min\/g de myocarde) ainsi que la r\u00e9serve de flux coronaire. L’exposition aux radiations est g\u00e9n\u00e9ralement faible avec le PET. est \u00e9galement plus faible que pour la SPECT et se situe aux alentours de 3-4 mSv. Les inconv\u00e9nients du PET sont principalement la disponibilit\u00e9 limit\u00e9e de cette technologie et son co\u00fbt \u00e9lev\u00e9. En Suisse, la TEP de perfusion myocardique est presque exclusivement disponible dans les centres tertiaires. La raison en est la courte demi-vie physique des radionucl\u00e9ides utilis\u00e9s, ce qui n\u00e9cessite soit la pr\u00e9sence d’un cyclotron sur site pour la production des traceurs, soit un g\u00e9n\u00e9rateur de rubidium). C’est pourquoi un examen TEP de perfusion myocardique est g\u00e9n\u00e9ralement demand\u00e9 pour des questions particuli\u00e8res, comme par exemple en cas d’anatomie coronaire complexe, de maladie coronarienne connue \u00e0 trois vaisseaux (avec isch\u00e9mie \u00e9quilibr\u00e9e possible) ou apr\u00e8s un pontage aortocoronarien. La capacit\u00e9 \u00e0 quantifier le flux sanguin myocardique fait \u00e9galement de la TEP de perfusion myocardique une m\u00e9thode de choix en cas de suspicion de troubles de la microcirculation. Cependant, une maladie microvasculaire peut \u00e9galement \u00eatre d\u00e9tect\u00e9e par l’isch\u00e9mie en RM.<\/p>\n\n

\u00c9valuation des risques<\/h3>\n\n

Le risque cardiovasculaire \u00e9lev\u00e9 est d\u00e9fini comme au moins 3% par an, risque faible comme <1% pro Jahr Bei der Risikobeurteilung gibt es Daten zur Ergometrie (>3% selon le score de Duke Treadmill), \u00e0 la SPECT\/PET (au moins 10% d’isch\u00e9mie du myocarde), \u00e0 l’\u00e9chocardiographie de stress ou \u00e0 l’IRM de stress (au moins trois segments sur 16 pr\u00e9sentant une hypo- ou akin\u00e9sie induite ou des d\u00e9fauts de perfusion). Lors d’un scanner cardiaque ou d’une angiographie coronaire, une maladie coronarienne \u00e0 3 branches avec st\u00e9noses proximales, une st\u00e9nose du tronc principal, ou une st\u00e9nose proximale RIVA sont consid\u00e9r\u00e9es comme un risque \u00e9lev\u00e9. Lors du test fonctionnel invasif, une FFR (r\u00e9serve de flux fractionnaire) \u22640,8 ou un iwFR (rapport onde-libert\u00e9 instantan\u00e9) \u22640,89 identifient une l\u00e9sion de mauvais pronostic. L’examen invasif par angiographie coronaire reste une indication de classe I pour le diagnostic d’une coronaropathie en cas de sympt\u00f4mes typiques \u00e0 faible effort ou de sympt\u00f4mes persistants malgr\u00e9 un traitement m\u00e9dicamenteux am\u00e9nag\u00e9.<\/p>\n\n

R\u00e9sum\u00e9<\/h3>\n\n

La probabilit\u00e9 de d\u00e9velopper une maladie coronarienne est aujourd’hui plus faible que ce qui \u00e9tait pr\u00e9vu dans les donn\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dentes. Si la probabilit\u00e9 est tr\u00e8s faible, il convient de se montrer r\u00e9ticent \u00e0 proc\u00e9der \u00e0 des investigations suppl\u00e9mentaires. En cas de probabilit\u00e9 faible ou interm\u00e9diaire, le scanner cardiaque joue aujourd’hui un r\u00f4le important, et en cas de probabilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e, les tests fonctionnels\/d’imagerie de stress. L’\u00e9chocardiographie de stress, la RM de stress et la SPECT sont fr\u00e9quemment utilis\u00e9es dans la recherche de l’isch\u00e9mie et ont une grande pr\u00e9cision diagnostique. La TEP cardiaque est moins utilis\u00e9e, car elle est limit\u00e9e en termes de disponibilit\u00e9 et est \u00e9galement la plus co\u00fbteuse des m\u00e9thodes d\u00e9crites. L’ergom\u00e9trie traditionnelle a \u00e9t\u00e9 progressivement rel\u00e9gu\u00e9e au second plan en tant qu’outil de diagnostic en raison de sa faible sensibilit\u00e9 et de sa sp\u00e9cificit\u00e9. En comparaison, la pr\u00e9cision diagnostique des tests d’imagerie modernes de l’isch\u00e9mie est nettement sup\u00e9rieure, avec de l\u00e9gers avantages pour la RM de stress et la TEP. Toutefois, le principe est le suivant : la performance diagnostique de toute m\u00e9thode non invasive d\u00e9pend fortement de la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test, c’est pourquoi cette derni\u00e8re doit \u00eatre prise en compte lors du choix de la m\u00e9thode. En fonction de la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test, l’un ou l’autre test peut fournir une information plus s\u00fbre sur la pr\u00e9sence d’une maladie coronarienne pr\u00e9sum\u00e9e et doit donc \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9. (Fig. 1). <\/strong>En outre, lors du choix de la m\u00e9thode non invasive, des facteurs tels que l’expertise locale, la disponibilit\u00e9, le co\u00fbt, les risques, les questions suppl\u00e9mentaires, ainsi que l’ad\u00e9quation individuelle du patient (insuffisance r\u00e9nale, stimulateur cardiaque, bloc de branche gauche, poids corporel, sonorit\u00e9, rythme cardiaque, claustrophobie, etc.) doivent \u00eatre pris en compte.<\/p>\n\n

En raison de la valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative \u00e9lev\u00e9e et des r\u00e9sultats positifs de l’\u00e9tude SCOT-HEART, le scanner cardiaque devrait \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 \u00e0 l’ergom\u00e9trie classique ou aux tests d’isch\u00e9mie non invasifs en tant que test de premi\u00e8re ligne, en particulier chez les patients dont la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test est faible \u00e0 moyenne. La situation est diff\u00e9rente chez les patients pr\u00e9sentant une forte probabilit\u00e9 de pr\u00e9-test ou en cas de maladie coronarienne connue ou apr\u00e8s une revascularisation : dans ce cas, des tests fonctionnels tels que l’\u00e9chocardiographie de stress, l’IRM cardiaque ou le SPECT\/PET sont pr\u00e9f\u00e9rables au scanner pour la d\u00e9cision de r\u00e9intervention\/examen invasif. L’ergom\u00e9trie conserve un r\u00f4le important dans l’\u00e9valuation des sympt\u00f4mes, des arythmies et\/ou du comportement de la pression art\u00e9rielle. Dans l’ensemble, le scanner cardiaque occupe donc aujourd’hui une place de plus en plus importante dans l’\u00e9valuation de la maladie coronarienne. La combinaison d’un scanner cardiaque unique (ou d’une angiographie coronaire) suivi d’un test d’imagerie fonctionnelle de stress est probablement optimale pour les patients dont la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test est interm\u00e9diaire \u00e0 \u00e9lev\u00e9e.<\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • Lors du choix de la m\u00e9thode d’\u00e9valuation appropri\u00e9e pour les maladies coronariennes, la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test joue un r\u00f4le important, mais des facteurs tels que la disponibilit\u00e9 et l’expertise locales ainsi que les caract\u00e9ristiques et les pr\u00e9f\u00e9rences individuelles des patients doivent \u00e9galement \u00eatre pris en compte.<\/li>\n\n\n\n
  • Une ergom\u00e9trie normale n’a qu’une faible valeur pour \u00e9valuer l’isch\u00e9mie, mais elle est toujours importante pour \u00e9valuer la capacit\u00e9 d’exercice, clarifier les sympt\u00f4mes, les arythmies et le rapport tensionnel. <\/li>\n\n\n\n
  • Le scanner cardiaque est particuli\u00e8rement utile pour les patients \u00e0 risque faible\/moyen.d’une maladie coronarienne. Cette m\u00e9thode nous permet d’obtenir des informations sur l’anatomie des coronaires et les calcifications, et a une valeur pr\u00e9dictive tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e pour exclure une maladie coronarienne.<\/li>\n\n\n\n
  • Les examens fonctionnels tels que l’\u00e9chocardiographie de stress, l’IRM, la perfusion myocardique SPECT et la TEP sont plus adapt\u00e9s aux patients\u00e0 risque plus \u00e9lev\u00e9 ou maladie coronarienne connue, o\u00f9 le degr\u00e9 d’isch\u00e9mie peut \u00eatre pertinent pour la d\u00e9cision de revascularisation.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    <\/p>\n\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

      \n
    1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. : 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.Eur Heart J 2020 ; 41 : 407-477.<\/li>\n\n\n\n
    2. Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D, et al. : Impact d’une probabilit\u00e9 pr\u00e9-test d\u00e9croissante sur la performance des tests de diagnostic de la maladie coronarienne. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019 ; 20 : 1198-1207.<\/li>\n\n\n\n
    3. Diamond GA, Forrester JS : Analyse des probabilit\u00e9s comme aide au diagnostic clinique de la maladie coronarienne. N Engl J Med 1979 ; 300 : 1350-1358.<\/li>\n\n\n\n
    4. Yilmaz A, Hayiroglu MI, Salturk S, et al. : Machine Learning Approach on High Risk Treadmill Exercise Test to Predict Obstructive Coronary Artery Disease by using P, QRS, and T waves’ Features. Curr Probl Cardiol 2023 ; 48 : 101482.<\/li>\n\n\n\n
    5. Academies NRCotN : Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation : BEIR VII Phase 2. Washington, DC. The National Academies Press 2006 ; 245.<\/li>\n\n\n\n
    6. Nagel E, Greenwood JP, McCann GP, et al : Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. N Engl J Med 2019 ; 380 : 2418-2428.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      CARDIOVASC 2023 ; 22(4) : 4-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      L’\u00e9valuation de la maladie coronarienne (MC) est un facteur important d’augmentation des co\u00fbts de la sant\u00e9, en raison de la fr\u00e9quence de la MC et de l’incertitude r\u00e9siduelle souvent pr\u00e9sente…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":371045,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Suspicion de maladie coronarienne","footnotes":""},"category":[11378,11527,22616,11438,11492,11549],"tags":[72918,72917,28690,34180,53407,42122,22185,14907,27627],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-371044","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-etudes","category-formation-continue-cme","category-medecine-nucleaire","category-radiologie-fr","category-rx-fr","tag-echocardiographie-de-stress","tag-electrocardiogramme","tag-ergometrie-fr","tag-imagerie-cardiaque","tag-imagerie-par-resonance-magnetique-fr","tag-ischemie-myocardique","tag-khk-fr","tag-maladie-coronarienne","tag-tomographie-assistee-par-ordinateur","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 09:46:40","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":371054,"slug":"ecocardiografia-da-sforzo-risonanza-magnetica-cardiaca-o-tomografia-computerizzata-cardiaca","post_title":"Ecocardiografia da sforzo, risonanza magnetica cardiaca o tomografia computerizzata cardiaca?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/ecocardiografia-da-sforzo-risonanza-magnetica-cardiaca-o-tomografia-computerizzata-cardiaca\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":371063,"slug":"ecocardiografia-de-esforco-coracao-por-rm-ou-coracao-por-tomografia-computorizada","post_title":"Ecocardiografia de esfor\u00e7o, cora\u00e7\u00e3o por RM ou cora\u00e7\u00e3o por tomografia computorizada?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/ecocardiografia-de-esforco-coracao-por-rm-ou-coracao-por-tomografia-computorizada\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":371072,"slug":"ecocardiografia-de-estres-resonancia-magnetica-cardiaca-o-tomografia-computarizada-cardiaca","post_title":"\u00bfEcocardiograf\u00eda de estr\u00e9s, resonancia magn\u00e9tica cardiaca o tomograf\u00eda computarizada cardiaca?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/ecocardiografia-de-estres-resonancia-magnetica-cardiaca-o-tomografia-computarizada-cardiaca\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/371044","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=371044"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/371044\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":371048,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/371044\/revisions\/371048"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/371045"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=371044"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=371044"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=371044"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=371044"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}