{"id":372111,"date":"2023-12-22T00:01:00","date_gmt":"2023-12-21T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=372111"},"modified":"2024-01-13T22:46:13","modified_gmt":"2024-01-13T21:46:13","slug":"nouveautes-en-matiere-de-diagnostic-et-de-traitement-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/nouveautes-en-matiere-de-diagnostic-et-de-traitement-2\/","title":{"rendered":"Nouveaut\u00e9s en mati\u00e8re de diagnostic et de traitement"},"content":{"rendered":"\n

Depuis 2018, la mise \u00e0 jour du guide S3 Prophylaxie, diagnostic et traitement de l’ost\u00e9oporose (AWMF 183-001) a eu lieu apr\u00e8s la mise \u00e0 jour pr\u00e9alable des questions PICO (Population-Intervention-Comparison-Outcome-Questions) sous-jacentes \u00e0 la recherche syst\u00e9matique de litt\u00e9rature. Celle-ci a \u00e9t\u00e9 expertis\u00e9e et discut\u00e9e en mai-juin 2023 et la publication a eu lieu en septembre 2023 apr\u00e8s son adoption par les soci\u00e9t\u00e9s savantes. La mise \u00e0 jour des lignes directrices s’est concentr\u00e9e sur la mise \u00e0 jour de la litt\u00e9rature probante et des recommandations, ainsi que sur le d\u00e9veloppement d’un calculateur de risque pour les fractures vert\u00e9brales et les fractures du col du f\u00e9mur.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Depuis 2018, la mise \u00e0 jour du pr\u00e9sent guide S3 Prophylaxie, diagnostic et traitement de l’ost\u00e9oporose (AWMF 183-001) a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e apr\u00e8s la mise \u00e0 jour pr\u00e9alable des questions PICO (Population-Intervention-Comparison-Outcome-Questions) sous-jacentes \u00e0 la recherche syst\u00e9matique de la litt\u00e9rature. Elle a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9e et discut\u00e9e dans une version de consultation en mai\/juin 2023 et a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e apr\u00e8s son adoption par les soci\u00e9t\u00e9s savantes en septembre 2023. La mise \u00e0 jour des lignes directrices s’est concentr\u00e9e sur la mise \u00e0 jour de la litt\u00e9rature probante et des recommandations, ainsi que sur le d\u00e9veloppement d’un calculateur de risque pour les fractures vert\u00e9brales et les fractures du col du f\u00e9mur. Ce dernier est essentiel pour g\u00e9rer l’\u00e9valuation des risques en raison du grand nombre de facteurs de risque qui contribuent au risque de fracture. Cet article examine le d\u00e9veloppement de la mise \u00e0 jour des lignes directrices du point de vue du contenu, ceci en r\u00e9fl\u00e9chissant aux th\u00e8mes cl\u00e9s de la mise \u00e0 jour des lignes directrices.<\/p>\n\n

Introduction<\/h3>\n\n

Il n’est pas possible de pr\u00e9dire un risque de fracture uniquement en d\u00e9terminant la densit\u00e9 osseuse. Il est important d’identifier et de prendre en compte les facteurs de risque qui augmentent individuellement le risque de fracture lorsqu’ils sont pr\u00e9sents. Des calculateurs de risque ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s dans le monde entier pour calculer le risque de fracture et, depuis 2006, il existe le mod\u00e8le de risque de la F\u00e9d\u00e9ration d’ost\u00e9ologie (DVO) pour calculer le risque de fracture vert\u00e9brale et du col du f\u00e9mur, qui est utilis\u00e9 dans le cadre des directives de la DVO pour calculer le risque. En cela, l’objectif de la pr\u00e9diction des fractures diff\u00e8re de celui du calculateur de risque le plus utilis\u00e9 au monde, le FRAX. En effet, celui-ci vise \u00e0 pr\u00e9dire les fractures cliniques vert\u00e9brales, les fractures du col du f\u00e9mur, les fractures de l’hum\u00e9rus et les fractures du radius distal. <\/p>\n\n

Dans le cadre de l’\u00e9laboration des lignes directrices, les facteurs de risque des fractures vert\u00e9brales et des fractures du col du f\u00e9mur ont \u00e9t\u00e9 largement \u00e9tudi\u00e9s. Un calculateur de risque a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 \u00e0 cet effet et sera utilis\u00e9 sur le Web apr\u00e8s validation et certification. Comme celui-ci n’est pas encore finalis\u00e9 en raison de la validation et de la certification n\u00e9cessaires, une version papier du calculateur de risques est mise \u00e0 disposition pendant la p\u00e9riode de transition (voir \u00e9galement le tableau 1<\/strong> \u00e0 titre d’exemple).<\/p>\n\n

Les facteurs de risque qui augmentent le risque de fracture vert\u00e9brale et du col du f\u00e9mur et qui sont pris en compte dans ce calculateur de risque sont nombreux (101 candidats selon la recherche documentaire). Pour cette raison, ils ont \u00e9t\u00e9 class\u00e9s par ordre de priorit\u00e9 en fonction de leur pr\u00e9valence et de l’ampleur de l’augmentation du risque de fracture, c’est-\u00e0-dire de leur pertinence clinique ; 33 facteurs de risque sont ainsi pris en compte dans le calcul du risque (tableau 1).<\/strong> En effet, tous les facteurs de risque de fracture pr\u00e9sents n’augmentent pas le risque de fracture vert\u00e9brale ou du col du f\u00e9mur dans la m\u00eame mesure, et en raison de l’interaction existante ou inconnue des facteurs de risque, il ne faut pas prendre en compte plus de deux facteurs de risque en plus de l’\u00e2ge, du sexe et de l’ost\u00e9odensitom\u00e9trie dans le calcul du risque absolu de fracture. L’important pour l’\u00e9valuation du risque est d’atteindre les seuils th\u00e9rapeutiques d\u00e9finis par les lignes directrices.<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Diagnostic et seuils th\u00e9rapeutiques dans le nouveau mod\u00e8le de risque de la ligne directrice 2023<\/h3>\n\n

Recommandation pour le diagnostic de l’ost\u00e9oporose<\/strong><\/p>\n\n

Conform\u00e9ment aux versions pr\u00e9c\u00e9dentes des lignes directrices, un diagnostic de base est recommand\u00e9 chez les femmes apr\u00e8s la m\u00e9nopause et chez les hommes \u00e0 partir de 50 ans, en fonction du profil individuel des facteurs de risque de fracture. Cette recommandation est adapt\u00e9e des recommandations du SIGN (SIGN revised version Jan 202 : 2.1 et 3.0-3.6), qui stipule qu’un diagnostic de base devrait \u00eatre recommand\u00e9 \u00e0 partir de l’\u00e2ge de 50 ans en cas d’apparition de facteurs de risque divers. A partir de cet \u00e2ge, il est utile de d\u00e9terminer s’il existe des facteurs de risque pour un risque accru de fracture. A partir de 70 ans, le risque de fracture est si \u00e9lev\u00e9 qu’une ost\u00e9odensitom\u00e9trie semble judicieuse tant que des cons\u00e9quences th\u00e9rapeutiques sp\u00e9cifiques doivent en d\u00e9couler, c’est-\u00e0-dire qu’un traitement est \u00e9galement envisag\u00e9. Une constellation de facteurs de risque jug\u00e9e pertinente par le m\u00e9decin doit \u00eatre prise en compte pour poser l’indication d’un diagnostic d’ost\u00e9oporose, un seuil sp\u00e9cifique de risque de fracture n’est pas maintenu contrairement \u00e0 la version pr\u00e9c\u00e9dente de la ligne directrice. Cela suit l’id\u00e9e du case finding adapt\u00e9 au risque. Outre les facteurs de risque, des indicateurs de risque sont pris en compte pour poser l’indication d’un diagnostic de base. Il s’agit de facteurs de risque qui n’entrent pas dans le calcul du risque, mais qui indiquaient la n\u00e9cessit\u00e9 d’un \u00e9ventuel diagnostic de base de l’ost\u00e9oporose (tableau 1).<\/strong><\/p>\n\n

En outre, comme pr\u00e9c\u00e9demment, les fractures de fragilit\u00e9 typiques des corps vert\u00e9braux ou du f\u00e9mur augmentent le risque de fracture de mani\u00e8re si substantielle qu’un traitement peut \u00eatre recommand\u00e9 m\u00eame en l’absence d’un r\u00e9sultat de densit\u00e9 osseuse. Dans ce cas, une ost\u00e9odensitom\u00e9trie n’est pas obligatoire avant l’initiation du traitement.<\/p>\n\n

Autres nouveaut\u00e9s en mati\u00e8re de diagnostic<\/strong><\/p>\n\n

1. les facteurs qui augmentent de mani\u00e8re imminente** le risque de fracture :<\/strong> La liste des facteurs qui augmentent individuellement le risque de fracture est longue. L’ampleur de l’augmentation du risque de fracture due aux diff\u00e9rents facteurs de risque varie. Ainsi, les fractures incidentes de la colonne vert\u00e9brale ou du col du f\u00e9mur et le traitement par glucocortico\u00efdes >7,5 mg\/j >3 mois sont des facteurs de risque qui augmentent consid\u00e9rablement le risque de fracture, en particulier au cours de la premi\u00e8re ann\u00e9e d’apparition. Ce risque accru de fracture imm\u00e9diatement mena\u00e7ant, soulign\u00e9 \u00e0 court terme, est appel\u00e9 “risque imminent de fracture” au niveau international. Un diagnostic rapide apr\u00e8s la survenue d’une fracture ainsi qu’un traitement m\u00e9dicamenteux doivent permettre de r\u00e9duire efficacement le risque imminent de fracture et d’\u00e9viter ainsi les fractures \u00e9vitables. <\/p>\n\n

** D\u00e9finition du risque de fracture imminent : risque tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 de fracture imminente, d\u00fb \u00e0 l’apparition soudaine d’un facteur de risque de fracture tr\u00e8s puissant, qui entra\u00eene une augmentation significative du risque de fracture \u00e0 court terme.<\/em><\/p>\n\n

<\/p>\n\n

2. calcul du risque :<\/strong> en raison du nombre croissant de facteurs qui modifient le risque individuel de fracture, mais qui ne sont pas totalement ind\u00e9pendants les uns des autres, l’int\u00e9gration d’un calculateur de risque pour \u00e9valuer le risque de fracture est un objectif dans le diagnostic. Cela est \u00e9galement pr\u00e9vu afin d’impliquer davantage de disciplines dans le d\u00e9pistage de l’ost\u00e9oporose. <\/p>\n\n

3. densit\u00e9 osseuse et laboratoire diff\u00e9rentiel dans le diagnostic de base :<\/strong> en s’appuyant sur les recommandations de l’International Society for Clinical Densitometry <\/em>(ISCD), il est recommand\u00e9 d’effectuer une mesure bilat\u00e9rale au niveau de la hanche, en plus de la mesure de la colonne vert\u00e9brale. Il s’agit de prendre en compte la plus faible des deux valeurs du col f\u00e9moral et du total f\u00e9moral (Total Hip) comme T-score, et non la valeur moyenne. Le T-Score Total Hip est la valeur \u00e0 prendre en compte lors de l’utilisation des tableaux de d\u00e9termination du seuil th\u00e9rapeutique.<\/p>\n\n

Dans le laboratoire diff\u00e9rentiel, l’\u00e9lectrophor\u00e8se des prot\u00e9ines s\u00e9riques est d\u00e9sormais mentionn\u00e9e comme partie int\u00e9grante du laboratoire de base, et non comme option, et la CRP et la BSG sont \u00e9galement recommand\u00e9es, la premi\u00e8re r\u00e9agissant principalement \u00e0 une augmentation des interleukines, la BSG \u00e0 une modification des prot\u00e9ines plasmatiques.<\/p>\n\n

4. diagnostic des fractures vert\u00e9brales : <\/strong>l’algorithme DVO calcule le risque de fracture en fonction des fractures vert\u00e9brales et des fractures du col du f\u00e9mur. Il est bien connu que les fractures vert\u00e9brales sont sous-diagnostiqu\u00e9es. Une fa\u00e7on de diagnostiquer les fractures vert\u00e9brales est d’utiliser la m\u00e9thode de densit\u00e9 osseuse de la double radiographie-absorptiom\u00e9trie (DXA) avec des images suppl\u00e9mentaires de la colonne vert\u00e9brale lat\u00e9rale par le Vertebral Fracture Assessments (VFA). Le score osseux trab\u00e9culaire (TBS), un param\u00e8tre de la structure osseuse trab\u00e9culaire au sein des corps vert\u00e9braux qui influence le risque de fracture ind\u00e9pendamment de la densit\u00e9 osseuse, peut \u00e9galement \u00eatre d\u00e9duit de la mesure DXA. Une autre \u00e9volution est l’analyse d’images conventionnelles, par exemple de tomodensitom\u00e9trie, avec des programmes d\u00e9velopp\u00e9s \u00e0 l’aide de l’intelligence artificielle.<\/p>\n\n

Seuils th\u00e9rapeutiques<\/h3>\n\n

Contrairement au pr\u00e9c\u00e9dent guide de diagnostic et de traitement de l’ost\u00e9oporose du DVO (version 2017), il ne s’agit pas de fixer un seul seuil th\u00e9rapeutique, mais trois. Cela est d\u00fb \u00e0 la connaissance des approches th\u00e9rapeutiques diff\u00e9rentielles, qui r\u00e9duisent \u00e0 des degr\u00e9s divers et rapidement le risque de fracture existant. Toutes les approches th\u00e9rapeutiques ne sont pas \u00e9galement optimales \u00e0 tout moment pour r\u00e9duire le risque de fracture. Des recommandations sur la mise en \u0153uvre des diff\u00e9rents seuils th\u00e9rapeutiques seront formul\u00e9es dans la ligne directrice qui sera publi\u00e9e prochainement. Pour la d\u00e9finition des seuils th\u00e9rapeutiques, la p\u00e9riode de pr\u00e9diction de 10 ans a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite \u00e0 3 ans, car cette p\u00e9riode peut \u00eatre plus facilement communiqu\u00e9e aux patients dans le cadre d’un processus de d\u00e9cision partag\u00e9, mais surtout parce que la plupart des \u00e9tudes ne permettent de couvrir une p\u00e9riode de 10 ans que par extrapolation des donn\u00e9es sur les fractures.<\/p>\n\n

Les seuils th\u00e9rapeutiques suivants ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tablis :<\/p>\n\n