{"id":373024,"date":"2023-10-31T13:32:26","date_gmt":"2023-10-31T12:32:26","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/progres-therapeutiques-grace-au-jaki-et-a-un-diagnostic-precoce\/"},"modified":"2023-12-20T13:58:34","modified_gmt":"2023-12-20T12:58:34","slug":"progres-therapeutiques-grace-au-jaki-et-a-un-diagnostic-precoce","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/progres-therapeutiques-grace-au-jaki-et-a-un-diagnostic-precoce\/","title":{"rendered":"Progr\u00e8s th\u00e9rapeutiques gr\u00e2ce au JAKi et \u00e0 un diagnostic pr\u00e9coce"},"content":{"rendered":"\n

Le traitement de la spondylarthrite ankylosante (SA) vise principalement \u00e0 aider les personnes atteintes \u00e0 soulager leur douleur et \u00e0 \u00e9viter le d\u00e9veloppement d’ankyloses gr\u00e2ce \u00e0 des m\u00e9dicaments anti-inflammatoires [1]. Dans cette interview, le professeur Denis Poddubnyy de l’h\u00f4pital Charit\u00e9 de Berlin nous donne un aper\u00e7u des d\u00e9fis et des avanc\u00e9es dans la gestion du traitement de la SA. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

La SA est une maladie inflammatoire chronique qui se manifeste principalement au niveau des articulations sacro-iliaques (SIJ) et de la colonne vert\u00e9brale [2]. Les personnes atteintes souffrent de douleurs dorsales inflammatoires et peuvent voir leur mobilit\u00e9 r\u00e9duite par la progression de la maladie [2]. Avec les inhibiteurs du TNF (TNFi), les inhibiteurs de l’interleukine-17 (IL-17i) et les inhibiteurs de la Janus kinase (JAKi), il existe d\u00e9j\u00e0 des m\u00e9dicaments efficaces qui peuvent contrer l’inflammation et la progression des modifications structurelles [3, 4]. Le professeur Poddubnyy explique comment l’\u00e9tablissement des inhibiteurs de Janus kinase (JAKi) et le diagnostic pr\u00e9coce de la SA peuvent encore am\u00e9liorer le r\u00e9sultat th\u00e9rapeutique des patients. <\/p>\n\n

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Prof. Denis Poddubnyy, chef du service de rhumatologie, Charit\u00e9 Universit\u00e4tsmedizin Berlin, Allemagne<\/p>\n\n

DIAGNOSTIC<\/p>\n\n

Quels sont aujourd’hui les principaux d\u00e9fis li\u00e9s au diagnostic de la SA ?<\/strong><\/p>\n\n

Malgr\u00e9 une am\u00e9lioration constante, il existe toujours un important retard de diagnostic. Il y a une vingtaine d’ann\u00e9es, le retard moyen de diagnostic en Europe \u00e9tait d’environ 10 ans, alors qu’il est aujourd’hui d’environ 5-6 ans. Cela reste toutefois tr\u00e8s long. Dans la plupart des cas, le diagnostic tardif est d\u00fb au fait que les personnes atteintes de SA ont \u00e9t\u00e9 adress\u00e9es trop tard aux rhumatologues. Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes ou les orthop\u00e9distes sont souvent les premiers interlocuteurs des patients souffrant de douleurs dorsales. Ceux-ci doivent garder \u00e0 l’esprit qu’une inflammation peut \u00e9galement \u00eatre \u00e0 l’origine de la douleur. En particulier, si des douleurs dorsales chroniques apparaissent chez des jeunes de moins de 40 ans et pr\u00e9sentent des caract\u00e9ristiques inflammatoires, elles doivent faire l’objet d’un examen rhumatologique. Les caract\u00e9ristiques inflammatoires incluent, par exemple, des douleurs dorsales qui s’aggravent au repos, qui surviennent la nuit et qui s’accompagnent d’une raideur matinale dans le dos. <\/p>\n\n

En outre, il n’existe pas de param\u00e8tres de diagnostic absolument s\u00fbrs. Les douleurs dorsales inflammatoires peuvent \u00e9galement survenir chez les patients atteints de maladies d\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives. En outre, certaines modifications peuvent ne pas \u00eatre sp\u00e9cifiques \u00e0 la radiographie ou \u00e0 l’IRM. Cela concerne en particulier l’\u0153d\u00e8me de la moelle osseuse dans SIJ, un sympt\u00f4me cl\u00e9 de la sacro-iliite active. L’\u0153d\u00e8me de la moelle osseuse peut \u00e9galement survenir en r\u00e9ponse \u00e0 une surcharge m\u00e9canique, comme chez les femmes apr\u00e8s un accouchement. Pour distinguer un \u0153d\u00e8me induit m\u00e9caniquement d’un \u0153d\u00e8me inflammatoire typique de la moelle osseuse, la localisation dans l’articulation est pertinente. Une localisation centrale dans l’articulation est plut\u00f4t non sp\u00e9cifique, tandis que des modifications structurelles telles que des \u00e9rosions sont typiques de la SA. Il y a un besoin<\/em> de formation continue des rhumatologues et des orthop\u00e9distes pour distinguer les probl\u00e8mes m\u00e9caniques des probl\u00e8mes inflammatoires dans l’imagerie, ce qui am\u00e9liorerait consid\u00e9rablement le diagnostic. <\/p>\n\n

Pourquoi est-il important de poser un diagnostic pr\u00e9coce et pr\u00e9cis de la SA ?<\/strong><\/p>\n\n

Une courte dur\u00e9e des sympt\u00f4mes au d\u00e9but du traitement est associ\u00e9e \u00e0 une bonne r\u00e9ponse au traitement. Premi\u00e8rement, on \u00e9vite la centralisation de la douleur. Cela permet aux patients d’obtenir de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques en r\u00e9duisant l’inflammation et, \u00e9ventuellement, de se d\u00e9barrasser compl\u00e8tement des sympt\u00f4mes et de l’inflammation. Deuxi\u00e8mement, on \u00e9vite la progression structurelle. Plus le contr\u00f4le de l’activit\u00e9 inflammatoire commence t\u00f4t, plus la probabilit\u00e9 d’\u00e9viter une ankylose prononc\u00e9e et donc des dommages structurels et des limitations fonctionnelles irr\u00e9versibles est grande. C’est pourquoi le plus t\u00f4t nous traitons, le mieux c’est, car un diagnostic pr\u00e9coce va de pair avec un d\u00e9but de traitement pr\u00e9coce. <\/p>\n\n

Dans votre pratique clinique quotidienne, faites-vous la distinction entre les patients atteints de spondyloarthrite axiale (axSpA) radiographique, c’est-\u00e0-dire AS, et ceux qui ne le sont pas ?<\/strong><\/p>\n\n

Cette distinction n’est pas pertinente pour la pratique clinique quotidienne. Je pose le diagnostic “axSpA” et je note \u00e9galement “spondylarthrite ankylosante” et “AS” pour que ce soit compr\u00e9hensible pour tous. La notion d’axSpA non radiographique est importante lorsque les patients ne pr\u00e9sentent pas de modifications structurelles marqu\u00e9es. Dans ce cas, il faut \u00eatre tr\u00e8s prudent, car en l’absence de modifications structurelles, la sp\u00e9cificit\u00e9 des modifications inflammatoires actives de l’\u0153d\u00e8me de la moelle osseuse diminue. Les \u0153d\u00e8mes de la moelle osseuse en l’absence de modifications structurelles sont presque toujours moins sp\u00e9cifiques que les \u0153d\u00e8mes de la moelle osseuse sur fond de modifications structurelles. Les changements structurels caus\u00e9s par l’axSpA apparaissent plut\u00f4t t\u00f4t dans l’\u00e9volution de la maladie. L’imagerie transversale, comme l’IRM ou le scanner, permet de les d\u00e9tecter tr\u00e8s facilement, c’est pourquoi l’imagerie joue un r\u00f4le si important dans l’\u00e9tablissement du diagnostic et l’interpr\u00e9tation des modifications inflammatoires actives. <\/p>\n\n

GESTION & MONITORING<\/p>\n\n

Comment impliquez-vous vos patients dans les d\u00e9cisions de traitement et la d\u00e9finition des objectifs de traitement ?<\/strong><\/p>\n\n

Il est tr\u00e8s important que les patients comprennent de quelle maladie il s’agit et ce que nous voulons obtenir. Il faut leur expliquer que la SA est une maladie inflammatoire chronique et que nos mesures visent \u00e0 contr\u00f4ler l’inflammation et \u00e0 maintenir la fonction physique. Pour y parvenir, les m\u00e9decins et les patients doivent \u00eatre actifs. Les m\u00e9decins donnent des m\u00e9dicaments et des conseils, tandis que les patients doivent contribuer, par exemple en faisant r\u00e9guli\u00e8rement des exercices de kin\u00e9sith\u00e9rapie, en restant actifs et en \u00e9vitant de fumer. Ce sont des facteurs importants qui peuvent contribuer au succ\u00e8s du traitement et au maintien \u00e0 long terme des performances et des capacit\u00e9s fonctionnelles.<\/p>\n\n

Quelles sont, selon vous, les principales recommandations et les d\u00e9fis sp\u00e9cifiques \u00e0 la surveillance des patients atteints de SA ?<\/strong><\/p>\n\n

La surveillance d\u00e9pend essentiellement du degr\u00e9 d’activit\u00e9 de la maladie. Dans la pratique clinique quotidienne, le bien-\u00eatre des patients est important. Pour standardiser cela, on utilise certains scores qui jouent un r\u00f4le \u00e0 la fois dans les \u00e9tudes cliniques et dans la pratique clinique quotidienne. Pendant tr\u00e8s longtemps, le BASDAI* a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9, mais aujourd’hui, l’ASDAS* est recommand\u00e9. L’ASDAS inclut une \u00e9valuation globale de l’activit\u00e9 de la maladie par les patients, en plus du BASDAI. Je fais \u00e9galement le BASFI* environ deux fois par an avec mes patients pour v\u00e9rifier les limitations fonctionnelles et voir si les restrictions de mouvement s’aggravent. Le contr\u00f4le de la progression structurelle n’est toutefois pas fixe. C’est parce qu’il n’y a pas de cons\u00e9quences pratiques. Si je vois que deux nouveaux syndesmophytes sont apparus chez un patient au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, mon approche th\u00e9rapeutique ne changerait pas. Pour \u00e9viter de futurs syndesmophytes et ankyloses, l’activit\u00e9 de la maladie doit \u00eatre maintenue sous contr\u00f4le. Cela correspond \u00e0 un BASDAI <4 ou \u00e0 un ASDAS <2,1, dans le meilleur des cas <1,3.<\/p>\n\n

Quel est l’objectif de votre traitement ? Et y a-t-il des crit\u00e8res sp\u00e9cifiques qui sont particuli\u00e8rement pertinents d’un point de vue clinique pour atteindre votre objectif ?<\/strong><\/p>\n\n

Dans le cas de la SA, notre objectif est clairement d’obtenir une r\u00e9mission. Par r\u00e9mission, on entend l’absence de sympt\u00f4mes et d’inflammation (valeur ASDAS <1,3), ce qui est un objectif tout \u00e0 fait r\u00e9alisable de nos jours. Lorsque la r\u00e9mission ne peut \u00eatre obtenue pour diverses raisons, l’objectif est de maintenir l’activit\u00e9 de la maladie aussi faible que possible. Un ASDAS <2,1 serait encore acceptable. Si la valeur est sup\u00e9rieure, il faut toujours v\u00e9rifier pourquoi on n’atteint pas l’objectif th\u00e9rapeutique. Est-ce vraiment parce que l’activit\u00e9 inflammatoire n’est pas ma\u00eetris\u00e9e ? Ou y a-t-il d’autres raisons \u00e0 la douleur et \u00e0 l’impossibilit\u00e9 d’atteindre un contr\u00f4le acceptable des sympt\u00f4mes ? <\/p>\n\n

TRAITEMENT<\/p>\n\n

Selon votre exp\u00e9rience, quel est le plus grand besoin non satisfait dans le traitement de la SA ?<\/strong><\/p>\n\n

Nous devrions nous concentrer sur les patients qui sont trait\u00e9s avec un traitement anti-inflammatoire probablement efficace, mais qui n’atteignent pas nos objectifs th\u00e9rapeutiques. Il peut y avoir plusieurs raisons \u00e0 cette mauvaise r\u00e9ponse. Premi\u00e8rement, certains patients ne r\u00e9pondent pas au traitement sur le plan biologique ou immunologique. Mais chez les patients AS, cela ne repr\u00e9sente que 5 \u00e0 10 % des non-r\u00e9pondants<\/em>. Deuxi\u00e8mement, il y a des patients qui ne r\u00e9pondent pas en raison d’une sensibilit\u00e9 centrale. Cela pose un probl\u00e8me beaucoup plus important dans la pratique clinique quotidienne, car une sensibilit\u00e9 centrale peut entra\u00eener le d\u00e9veloppement d’un syndrome de douleur chronique. La mani\u00e8re d’aborder ce probl\u00e8me n’est pas encore claire aujourd’hui. En raison de la diversit\u00e9 des non-r\u00e9pondeurs<\/em>, il est n\u00e9cessaire d’inspecter soigneusement les patients afin de d\u00e9terminer s’il est pr\u00e9f\u00e9rable de changer de traitement ou d’escalader la th\u00e9rapie. En cas d’indication d’une sensibilit\u00e9 centrale, comme par exemple en cas de douleur dans de larges zones du corps, il faut recourir aux mesures actuellement disponibles dans la m\u00e9decine de la douleur. Cela n\u00e9cessite un traitement complexe, pas seulement m\u00e9dicamenteux, et constitue l’un des besoins Unmet<\/em> les plus importants et les plus pertinents dans ce domaine.<\/p>\n\n

Quelle est l’importance d’un d\u00e9but d’action rapide pour le traitement de la SA ?<\/strong><\/p>\n\n

Souvent, les patients ne viennent nous voir qu’apr\u00e8s avoir souffert pendant des mois ou des ann\u00e9es. Rappelons que le d\u00e9lai moyen de diagnostic est de 5 \u00e0 6 ans. Un mois de plus ou de moins joue un r\u00f4le plut\u00f4t mineur dans l’\u00e9volution de la maladie. Il est bien plus important de diagnostiquer la maladie le plus t\u00f4t possible.<\/p>\n\n

Ils ont particip\u00e9 au programme Upadacitinib d\u00e8s le d\u00e9but. Quelle est votre exp\u00e9rience avec JAKi en g\u00e9n\u00e9ral et avec l’upadacitinib dans le traitement de la SA ?<\/strong><\/p>\n\n

Il y a encore 7-8 ans, nous nous demandions si les JAKi avaient un quelconque effet sur l’inflammation dans la SA. A cette \u00e9poque, plusieurs m\u00e9dicaments, tels que les inhibiteurs de l’IL-6, \u00e9taient d\u00e9j\u00e0 prometteurs, mais ont finalement \u00e9chou\u00e9 dans le cadre d’essais cliniques. Puis sont apparues les premi\u00e8res \u00e9tudes de phase 2 sur le tofacitinib et le filgotinib, et plus tard sur l’upadacitinib, qui ont toutes montr\u00e9 une nette sup\u00e9riorit\u00e9 par rapport au placebo. Des \u00e9tudes sur l’analyse de l’expression des g\u00e8nes ont ensuite montr\u00e9 que le JAKi permettait d’obtenir une inhibition tr\u00e8s large des voies de signalisation inflammatoires. Le blocage de plusieurs voies de signalisation d\u00e9termine tr\u00e8s probablement l’efficacit\u00e9 de JAKi dans la SA. Nous avons donc maintenant une nouvelle classe de substances qui est aussi efficace dans le domaine musculo-squelettique que les m\u00e9dicaments biologiques d\u00e9j\u00e0 \u00e9tablis. On sait aujourd’hui que pour une inflammation axiale, on peut utiliser le TNFi, l’IL-17i ou le JAKi, qui ont tous une efficacit\u00e9 comparable. Il existe toutefois des diff\u00e9rences dans les manifestations extra-musculo-squelettiques. Dans l’uv\u00e9ite, on dispose de donn\u00e9es robustes pour les TNFi, et dans la peau, les IL-17i sont tr\u00e8s puissantes. Quel est le cr\u00e9neau des JAKi ? Il me semble que les JAKi suivent le mod\u00e8le des TNFi, avec une efficacit\u00e9 sur les manifestations musculo-squelettiques et extra-musculo-squelettiques. Par exemple, plusieurs JAKi ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9s pour les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. De nouvelles donn\u00e9es viennent \u00e9galement d’\u00eatre publi\u00e9es sur l’arthrite psoriasique et l’uv\u00e9ite. Par exemple, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que les patients trait\u00e9s par upadacitinib d\u00e9veloppaient beaucoup moins d’uv\u00e9ites que les patients sous placebo. Je pense que nous y verrons plus clair dans les ann\u00e9es \u00e0 venir et que les JAKi trouveront \u00e9galement leur place dans les recommandations de traitement.<\/p>\n\n

UPADACITINIB<\/p>\n\n

Quels sont, sur la base du programme clinique SELECT-AXIS <\/strong>[2, 5-7]<\/strong> et votre exp\u00e9rience, les points forts de l’upadacitinib dans le traitement de la SA ? Quelle est l’importance de d\u00e9montrer une efficacit\u00e9 coh\u00e9rente dans diff\u00e9rentes populations de patients ?<\/strong><\/p>\n\n

Le programme a d\u00e9but\u00e9 par une \u00e9tude de petite taille qui n’a inclus que des patients atteints d’axSpA radiologique, c’est-\u00e0-dire de SA, qui n’avaient pas encore \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par des m\u00e9dicaments biologiques. Une \u00e9tude de suivi a ensuite \u00e9t\u00e9 men\u00e9e pour inclure les patients ayant subi un \u00e9chec du TNFi ou des m\u00e9dicaments biologiques. Dans toutes les \u00e9tudes, l’upadacitinib s’est r\u00e9v\u00e9l\u00e9 nettement sup\u00e9rieur au placebo en ce qui concerne les crit\u00e8res d’\u00e9valuation. Je tiens \u00e0 souligner en particulier sa bonne efficacit\u00e9, m\u00eame apr\u00e8s l’\u00e9chec d’un traitement biologique. Les patients qui ne r\u00e9pondent pas suffisamment aux m\u00e9dicaments biologiques ont souvent du mal \u00e0 obtenir une bonne r\u00e9ponse apr\u00e8s un changement de traitement. L’upadacitinib a donn\u00e9 des r\u00e9sultats convaincants dans ce groupe de patients, avec une efficacit\u00e9 similaire \u00e0 celle des patients bio-na\u00effs. C’est tr\u00e8s unique dans le domaine de l’AS. Les aspects de s\u00e9curit\u00e9 de l’\u00e9tude \u00e9taient \u00e9galement importants, car il existe toujours un grand d\u00e9bat sur la s\u00e9curit\u00e9 du JAKi. Cependant, il n’y a pas eu de nouvelles pr\u00e9occupations en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 et nous avons enregistr\u00e9 peu d’\u00e9v\u00e9nements qui auraient pu susciter des inqui\u00e9tudes au d\u00e9but des \u00e9tudes, tels que des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires graves ou des cas de cancer. <\/p>\n\n

L’IRM a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e dans le cadre du programme SELECT-AXIS <\/strong>[8]<\/strong> et a montr\u00e9 des am\u00e9liorations constantes des valeurs SPARCC* pour la colonne vert\u00e9brale et le SIJ. Quelle est l’importance des r\u00e9sultats de l’IRM en plus de la satisfaction des crit\u00e8res cliniques tels que l’ASAS et l’ASDAS ?<\/strong><\/p>\n\n

Dans le cadre d’\u00e9tudes cliniques, l’imagerie est un tr\u00e8s bon indicateur de l’effet anti-inflammatoire objectivable des m\u00e9dicaments. Si un traitement donn\u00e9, comme l’upadacitinib, entra\u00eene une forte r\u00e9duction de l’activit\u00e9 inflammatoire dans les SIJ et la colonne vert\u00e9brale, nous savons que le m\u00e9dicament est efficace. Cela permet \u00e9galement de r\u00e9duire tous les sympt\u00f4mes associ\u00e9s \u00e0 l’inflammation. Il montre \u00e9galement que la progression des changements structurels, en particulier dans la colonne vert\u00e9brale, a \u00e9galement une forte probabilit\u00e9 d’\u00eatre inhib\u00e9e. En effet, si l’inflammation est contr\u00f4l\u00e9e en permanence, il n’y a pas de raison que de nouveaux syndesmophytes se d\u00e9veloppent. Ainsi, les JAKi pr\u00e9sentent probablement une efficacit\u00e9 sur la progression radiographique similaire \u00e0 celle des TNFi par exemple. Pour ces derniers, il a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que l’inhibition de la progression radiographique – bien que retard\u00e9e – se produit lorsque l’inflammation est contr\u00f4l\u00e9e en permanence. <\/p>\n\n

Quelle est la place de l’upadacitinib dans votre algorithme de traitement des patients atteints de SA ?<\/strong><\/p>\n\n

Selon les recommandations actuelles, les produits biologiques sont g\u00e9n\u00e9ralement recommand\u00e9s comme traitement de premi\u00e8re ligne apr\u00e8s l’\u00e9chec des anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens. Rien n’emp\u00eache les m\u00e9decins d’utiliser \u00e9galement des JAKi, par exemple l’upadacitinib, comme traitement de premi\u00e8re ligne de la SA. Il faut \u00e9galement tenir compte de la forme sous laquelle les m\u00e9dicaments sont administr\u00e9s. Les m\u00e9dicaments biologiques sont toujours administr\u00e9s sous forme d’injections et certaines personnes pr\u00e9f\u00e8rent clairement les comprim\u00e9s aux injections. Dans les situations o\u00f9 la forme orale est clairement pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e ou sans alternative, les substances orales comme l’upadacitinib arrivent en t\u00eate. <\/p>\n\n

Conclusion<\/strong><\/p>\n\n

En r\u00e9sum\u00e9, un diagnostic pr\u00e9coce mais aussi correct est tr\u00e8s important. C’est pourquoi je demande \u00e0 tous les m\u00e9decins de d\u00e9pister la SA chez les jeunes souffrant de douleurs dorsales inflammatoires. Une fois le diagnostic pos\u00e9, nous devons essayer par tous les moyens de contr\u00f4ler l’activit\u00e9 inflammatoire. Cela permet non seulement de contr\u00f4ler les sympt\u00f4mes, mais aussi d’\u00e9viter la progression structurelle \u00e0 long terme. <\/p>\n\n

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ENCADR\u00c9 1 : L’essentiel en bref de l’entretien avec le professeur Dr Poddubnyy<\/strong><\/p>\n\n\n\n